3 Момент - пробные тракции.

После наложения и замыкания щипцов врач должен убедиться в том, что не захвачены мягкие ткани родовых путей матери и они правильно на­ложены на головку плода. Рукой, введенной во влагалище, врач обследует родовые пути и убеждается в том, что щипцы наложены бипариетально, оп­ределяя ушные раковины плода в окошках ложек. Затем акушер приступает к выполнению пробных тракций. Для этого правая рука врача захватывает рукоятки щипцов таким образом, что указательный и безымянный пальцы укладываются на крючки Буша, средний - на замок, а остальные схватывают их ребристые поверхности.

Левая рука укладывается поверх правой, причем указательный палец фиксируется на головке плода. Производятся 1-2 пробные тракции в третьей позиции, в ходе выполнения которых врач убеждается в отсутствии верти­кального или горизонтального соскальзывания щипцов. При правильном наложении щипцов головка следует за ложками.

Если при тракциях расстояние между указательным пальцем левой руки акушера и проводной точкой головки увеличивается, это указывает на горизонтальное, а при смещении пальца вверх или вниз от горизонтальной плоскости на вертикальное соскальзывание щипцов. Соскальзывание щип­цов (горизонтальное или вертикальное) свидетельствует о неправильности наложения. При этом осложнении тракции должны быть немедленно пре­кращены, щипцы сняты с головки плода и по всем правилам наложены вновь.

4 Момент - извлечение головки плода (собственно тракции).

После проведения пробных тракции при правильном положении щипцов акушер приступает к четвертому моменту операции - извлечению головки. Для этого левая рука врача укладывается поверх правой, помогая ей в проведении тракции, или же левой рукой рукоятка щипцов захватывается снизу. Оба метода вполне приемлемы, т.к. они способствуют увеличению влекущей силы правой руки. Влекущие тракции врач выполняет в третьей позиции - на грудь сидящего акушера. Длительность каждой тракции должна продолжаться 40-50 сек; в ходе тракции врач, подражая потугам, постепенно увеличивает силу влечения и к моменту завершения тракции медленно ослабляет ее. После окончания тракции акушер несколько разводит рукоятки щипцов, что умень­шает давление ложек на головку плода, способствуя нормализации кровооб­ращения в ней. Пауза должна продолжаться не менее 1-1,5 минуты. При выходных щипцах количество тракций обычно не превышает 3-5.

Извлечение головки продолжается до тех пор, пока она не фиксирует­ся 4 своими точками в вульварном кольце: у нижнего края лона - подзатылье, у задней спайки - передний угол большого родничка, а по бокам - те­менные бугры. С этого момента выведение головки может быть осуществле­но двумя способами: в щипцах или без них.

Извлечение головки в щипцах проводится в тех случаях, когда ро­женица находится под общим наркозом, а также при необходимости быст­рого извлечения плода при нарастающей его асфиксии. Для этого после фик­сации головки четырьмя точками в вульварном кольце, акушер встает, ста­новится справа от роженицы и захватывает левой рукой рукоятки щипцов таким образом, чтобы крючки Буша находились между плотно сомкнутыми пальцами. Правая рука проводит защиту промежности. Влекущие тракции, при этом, должны быть направлены вверх, а затем на живот рожающей жен­щины, чем достигается разгибание и выведение головки из родовых путей.

При правильном проведении тракции головка проходит через вульварное кольцо малым косым размером. В ходе извлечения головки акушер внимательно следит за состоянием промежности и при появлении первых признаков угрозы ее разрыва производит перинео- или эпизиотомию. Моло­дым врачам при наложении акушерских щипцов следует производить рас­сечение промежности у всех первородящих женщин, ввиду высокой травматизации. У повторнородящих женщин вопрос о необходимости проведения перинео- или эпизиотомии решается индивидуально, в зависимости от кон­кретной ситуации.

Высокий травматизм тканей промежности при извлечении головки в щипцах объясняется двумя причинами: увеличением объема головки за счет ложек наложенных на нее щипцов и более быстрым проведением ее по ро­довым путям, чем это имеет место при естественном родоразрешении.

Выведение головки без щипцов может быть проведено у женщин с сохраненной потужной деятельностью, операция у которых проводится под местной анестезией, и при этом нет необходимости в чрезмерно быстром извлечении плода.

При использовании этого способа выведения головки врач приступа­ет к снятию щипцов с момента фиксации ее четырьмя точками в вульварном кольце. Щипцы снимаются в обратной последовательности: первой извле­кается правая (верхняя), второй - левая (нижняя) ложка. Для извлечения правой ложки акушер, захватив ее правой рукой, осторожно направляет ру­коятку в сторону левого паха матери. Левая ложка извлекается левой рукой акушера, при этом врач направляет ее рукоятку в сторону правого паха ро­женицы.

После снятия щипцов акушер оказывает элементы защиты промеж­ности, способствуя самостоятельному прохождению головки через вульвар­ное кольцо, рождению плечевого пояса и туловища (смотри раздел "Защита промежности").

Выходные акушерские щипцы при заднем виде затылочного предлежання

Первые три момента операции (наложение ложек, замыкание щип­цов и пробные тракций) выполняются так же, как это было описано нами при наложении выходных щипцов на головку плода, рождающуюся в перед­нем виде затылочного предлежання.

Влекущие тракции выполняются в Ш позиции - на грудь сидящего акушера по тем же правилам, которые изложены нами выше, до тех пор, пока не образуется первая точка фиксации - граница волосистой части голо­вки плода о нижний край лона матери. С момента образования первой точки фиксации врач встает и, направляя тракции вначале вверх, а затем на живот матери, способствует дополнительному сгибанию головки, которое он про­водит до тех пор, пока не образуется вторая точка фиксации – затылочный бугор о копчик. С этого момента направление тракций резко изменяется, и они проводятся вначале на себя, а затем рукоятки щипцов направляются книзу, что способствует разгибанию головки и ее прохождению через вуль­варное кольцо. Головка извлекается при этом своим средним косым разме­ром (диаметр 10 см, окружность 33 см), а над промежностью, максимально растягивая ее, проходят теменные бугры с поперечным размером равным 9 см. Ввиду чрезмерного растяжения тканей промежности рекомендуется во всех случаях проводить ее профилактическое рассечение.

При необходимости наложения акушерских щипцов на головку, рож­дающуюся в заднем виде затылочного предлежания, целесообразно выво­дить ее только в щипцах.