Внутренний, комбинированный, классический акушерский поворот

Показания:

1. Поперечные и косые положения плода.

2. Неблагоприятные предлежания головки (лобное, передний вид лицевого, высокое прямое, 3 степень переднего или заднего асинклитизма).

3. Выпадение мелких частей (ручки, ножки, пуповины) при головном предлежании.

4. Состояние матери, требующее немедленного родоразрешения:

Условия:

1. Подвижность плода. Околоплодный пузырь должен быть дел или недавно вскрыт.

2. Таз не должен быть значительно сужен. Истинная конъюгата должна быть не менее 8-9 см.

3. Полное раскрытие маточного зева.

Противопоказания: Угрожающий, начавшийся или совершившийся разрыв матки.

Обезболивание - общий наркоз с полной релаксацией мышц брюш­ной стенки и матки.

Подготовка к операции:

1. Опорожнение катетером мочевого пузыря.

2. Укладывание роженицы в положение камнесечения.

3. Дезинфекция наружных половых органов роженицы и рук врача.

Операция внутреннего поворота состоит из следующих трех этапов:

1. Выбор и введение руки.

2. Отыскивание и захват ножки.

3. Собственно поворот.

При выполнении операции классического поворота на ножку акушер должен помнить о том, что она выполняется при помощи двух его рук, при­чем действия наружной руки несколько опережают манипуляции, выполня­емые внутренней рукой. Поэтому операцию внутреннего поворота называ­ют еще и двуручной.

1 этап операции - выбор и введение руки.

В полость матки обычно вводится рука, одноименная позиции как при головном предлежании, так и при поперечном положении плода. Одна­ко введение правой, более сильной руки акушера, не будет считаться врачеб­ной ошибкой, так как внутренние манипуляции при повороте могут быть правильно выполнены любой рукой.

2 Этап операции.

Отыскивание и захват ножки. Отыскивание ножки может быть вы­полнено коротким (при поперечном) или длинным путем (при продольном положении плода). Короткий путь заключается в том, что, заранее зная членорасположение плода, врач сразу направляет внутреннюю руку к месту рас­положения ножек и захватывает одну из них. Длинный путь состоит в том, что внутренняя рука акушера, постепенно перемещаясь с подмышечной впадины плода по туловищу, тазовому концу, бедру, достигает нужную ножку и захватывает ее.

При продольном положении плода независимо от вида, всегда захватывается передняя ножка.

При поперечном положении плода выбор ножки зависит от вида: при переднем виде - захватывается нижняя, при заднем - верхняя ножка.

Правильный выбор ножки предотвращает образование заднего вида. Существуют два метода захватывания ножки: за голень и стопу в области пяточной кости. При захвате голени 4 пальца внутренней руки акушера ук­ладываются на переднюю поверхность, а большой как бы шинирует ее сза­ди, что предохраняет кости ножки от возможного перелома.

2 метод заключается в захвате стопы нужной ножки средним и указа­тельным пальцами акушера в области голеностопного сустава, большой па­лец фиксирует пяточную кость.

3 этап - собственно поворот, в ходе которого плоду придается про­дольное положение; головка отводится к дну матки, а ножка низводится из половой щели до подколенной ямки.

Техника операции

Наружная рука разводит половую щель, а внутренняя с вытянутыми и сведенными пальцами, ("рука акушера") вводится во влагалище в косом размере, а затем легкими буравящими движениями, как бы ввинчивая, аку­шер продвигает ее до внутреннего зева. При этом тыльная сторона кисти акушера поворачивается в сторону крестцовой впадины таза матери, что обеспечивает создание наиболее благоприятных пространственных соотношений. Наружная рука акушера укладывается на тазовый конец плода, а внутренняя рука, продвигаясь в полость матки, отыскивает и захватывает нужную ножку. Только совместное действие обеих рук акушера - наружной и внутренней – обеспечивает быстрое и правильное выполнение второго этапа операции.

Собственно поворот начинается с того, что наружная рука укладыва­ется на головку плода и отводит ее кверху в сторону дна матки. Затем, при одновременном действии двух рук, наружной и внутренней, медленно и ос­торожно проводится внутренний поворот, в ходе которого ножка отводится, а головка перемещается в сторону дна матки. Поворот считается: закончен­ным после извлечения ножки из влагалища до подколенной ямки при одновременном отведении головки в дно матки.

После завершения внутреннего классического поворота роды, как правило, заканчиваются операцией извлечения плода за ножку.

Внутренний, комбинированный поворот плода при неполном раскры­тии маточного зева (поворот по Брекстон-Гиксу).

Показания:

Поперечные или косые положения плода при частичном предлежании плаценты.

Условия:

1. Открытие маточного зева не менее 4 см (2 поперечных пальца).

2. Хоро­шая подвижность плода.

3. Таз не должен быть абсолютно узким.

Обезболивание:

Общий наркоз с применением ингаляционных и внутривенных анестетиков.

Подготовка к операции аналогична той, которая описана нами в пре­дыдущем разделе.

Техника операции:

Левой рукой акушер разводит половую щель, а правую, сложенную в виде "руки акушера", полностью вводит во влагалище. Наружная рука пе­реводится на тазовый конец, способствуя его приближению к внутренней руке, и облегчает, тем самым, захват ножки. Два пальца внутренней руки, указательный и средний, вводятся в полость матки, ими отыскивается, захватывается и плотно фиксируется за стопу любая ножка плода. После за­хвата ножки наружная рука акушера охватывает головку плода и отводит ее ко дну матки. При синхронном действии двух рук - внутренней и наружной - производится комбинированный поворот плода. Поворот считается закон­ченным после того, когда ножка полностью низведена во влагалище, а голо­вка отведена ко дну матки. После завершения поворота на ножку наклады­вается марлевая петля и подвешивается груз весом в 200-400 гр. В дальней­шем роды протекают самопроизвольно. Ни в коем случае нельзя стремиться извлекать плод - вскоре после поворота, даже при кажущемся его легком прохождении через родовые пути, так как это грозит опасностью возможно­го разрыва матки. Вследствие неблагоприятного влияния поворота по Брек­стон-Гиксу на состояние внутриутробного плода, вероятность гибели кото­рого после операции составляет 75-80%, эту операцию следует проводить при наличии нежизнеспособного или недоношенного плода.