Извлечение плода за паховый сгиб

Эта операция выполняется при глубоко стоящих в тазу ягодицах и является одной из самых трудных в оперативном акушерстве.

Все способы, применяемые при этой операции, можно разделить на ручные приемы извлечения и инструментальные.

Ручные приемы легче выполнить в том случае, если ягодицы плода стоят близко к выходу из таза. При низко (глубоко в тазу) стоящих ягодицах никогда нельзя низводить ножку, т.к. это неизбежно приводит к ее перелому.

Техника операции извлечения плода за пах.

Наружные половые органы раскрываются левой рукой акушера, правая рука (как более сильная) вводится во влагалище. Указательный палец правой руки акушера вводится в передний паховый сгиб так, чтобы опорой дня дальнейших тракций были кости таза плода, а не бедро. Вводить в пазовый сгиб больше одного пальца нельзя, т.к. второй палец может лечь па бедро и способствовать его перело­му. Введя указательный палец в паховый сгиб со стороны спинки, акушер делает тракцию книзу (в 1 позиции) так, чтобы влекущая сила была направ­лена на таз плода, а не на его бедро. Дня усиления тракций левая рука охва­тывает правую руку в области запястья по типу замка. В результате тракций, направленных на носки акушера, плод совершает поступательные движения в полости: малого таза к выходу. Передняя ягодица плода фиксируется греб­нем подвздошной кости о нижний край симфиза, и при этом межвертельная линия располагается в прямом размере выхода таза. Акушер направляет тракций кверху, чтобы помочь вращению тазового конца вокруг образовавшейся точки фиксации; задняя ягодица выкатывается из родовых путей. После извлечения ягодиц большие пальцы рук акушера укладываются вдоль крестца, а остальные пальцы - на бедрах (не на животик!). Акушер снова производит тракции в первой позиции, извлекая плод до пупка. Второй, третий, четвер­тый этапы экстракции ведутся так же, как это было описано ранее.

Экстракция плода за паховый сгиб с помощью крючка Цвейфеля (производится на мертвом плоде)

Техника: в родовые пути матери вводят для контроля четыре пальца руки, одноименной переднему паховому сгибу. Пальцы обращены сгибательной стороной книзу и сдвинуты вместе. Контрольная рука является защитой для мягких тканей матери и служит проводником для вводимого крючка. Ногтевые фаланга пальцев должны лежать несколько выше пахового сгиба. Крючок укладывается плашмя на ладонную поверхность руки, располага­ясь между рукой акушера и тканями плода, продвигается внутрь до передне­го сгиба плода. Затем под контролем руки акушера производится поворот крючка и его фиксация в переднем паховом сгибе плода. Производится проб­ная тракция, в ходе которой проверяется правильность положения крючка, а затем начинается извлечение плода. Тракции проводятся соответственно расположению ягодиц: над входом в малый таз - в I позиции, в полости таза - во II, на тазовом дне – в III. При прорезывании ягодиц крючок снимается с пахового сгиба и заменяется введением указательного пальца правой руки в передний сгиб. Указательный палец другой руки, если это возможно, вводят в задний паховый сгиб. Производят извлечение плода до пупка. Второй, тре­тий, четвертый этапы операции выполняются как обычно.

Трудности и осложнения при извлечении плода за тазовый конец

1. Запрокидывание ручек. Ручки, теряя свое типичное положение, могут располагаться впереди лица (запрокидывание ручек I степени), по бокам головки на уровне ушек (запрокидывание ручек II степени) или ле­жать на затылке (запрокидывание ручек III степени). Самое, тяжелое ослож­нение - запрокидывание ручек III степени. Для освобождения запрокинутой ручки производится поворот плода вокруг его продольной оси таким обра­зом, чтобы устранить это осложнение ("раскручивание плода"). Если запро­кидывается впереди лежащая ручка, надо обычным путем освободить зад­нюю ручку, потом следует повернуть туловище так, чтобы под симфизом прошла не спинка, а грудка плода. Дальнейшее извлечение проводится обыч­ным путем. Если запрокинулась задняя ручка, то плод поворачивают вокруг продольной оси так, чтобы спинка прошла под лоном. Верхняя ручка стано­вится задней и освобождается. Затем производят новый поворот, выполняя его гак, чтобы ранее запрокинутая ручка, исправив свое положение, отошла к крестцу. Теперь ее освобождают обычным путем.

Если запрокинуты обе ручки, то для их освобождения производится раскручивание таким образом, чтобы, проведя грудку плода под симфизом, исправить вначале положение передней ручки, а затем повернуть плод на180° в обратном направлении с грудкой, обращенной в сторону лона, испра­вить положение задней ручки. Некоторые акушеры рекомендуют делать при этом искусственный перелом ручки плода, однако подобную тактику мы не считаем оправданной.

2. Нередким осложнением при экстракции плода за тазовый конец является перелом ручки. Это осложнение наблюдается при работе большим и указательным пальцами акушера. Поэтому при освобождении ручек не рекомендуется вводить во влагалище большой палец. Низведение ручки все­гда должно проводиться через личико и грудку плода, выведение ее через затылок неизбежно сопровождается переломом кости и травмой плечевого сустава.

3. При выполнении операции экстракции плода возможно в результа­те ошибочных действий образование заднего вида. Акушер не должен допу­скать возникновение этой патологии, внимательно следа за отношением пяточек и животика плода к крестцу таза матери. Если это осложнение диагно­стировано на первом этапе выполнения операции, то имеется возможность перевода плода в передний вид при выполнении второго и третьего этапа операции. Если наличие заднего вида установлено после выведения ручек, то врач, перед извлечением головки должен попытаться перевести его в пе­редний вид и если это не удается, то акушеру приходится выводить последу­ющую головку в заднем виде. Механизм освобождения головки зависит от того, в каком положении она находится - согнутом или разогнутом. Если головка согнута, то плод располагают на левой руке врача, которая указа­тельным и средним тильдами вилообразно держит плод крепко за плечи, ногтевой фалангой указательного пальца правой руки врач входит в ротик плода и способствует сгибанию головки с одновременным извлечением ее до образования точки фиксации большого родничка о нижний край лонного сочленения. Затем плод поднимают кверху и головка извлекается из родо­вых путей.

Если головка разогнута, то плод захватывают левой рукой, так как это описано в первом случае, а правой фиксируют ножки, которые резко приподнимают кверху. Максимально разгибая головку, акушер фиксирует ее подъязычной костью о нижний край лона и извлекает головку, все более и более направляя плод на жевот матери.