Строение грудной клетки.

Передняя стенка короче остальных углов; ее направление почти вертикально.

На наружной поверхности задней стенки грудной клетки, между остистыми отростками позвонков и углами ребер, с обеих сторон образуется два желоба – спинные борозды: в них залегают глубокие мышцы спины. На внутренней поверхности грудной клетки, между выступающими телами позвонков и углами ребер, также образуется два желоба – легочные борозды, sulci pulmonales; к ним примыкают позвоночной частью реберной поверхности легкие. Боковые стенки длиннее передней и задней, образованы телами ребер и бывают более или менее выпуклыми. Пространства, ограниченные сверху и снизу двумя соседними ребрами, спереди – боковым краем грудины и сзади – позвонками, называют межреберьями, spatia intercostalia; они выполнены связками, межреберными мышцами и мембранами. Грудная клетка, compages thoracis, ограниченная указанными стенками, имеет два отверстия — верхнее и нижнее, которые начинаются апертурами. Верхняя апертура грудной клетки, apertura thoracis superior, меньше нижней, ограничена спереди верхним краем рукоятки, с боков – первыми ребрами и сзади – телом I грудного позвонка. Она имеет поперечно-овальную форму и расположена в плоскости, наклоненной сзади наперед и книзу. Верхний крайрукоятки грудины находится на уровне промежутка между II и III грудными позвонками. Нижняя апертура грудной клетки, apertura thoracis inferior, ограничена спереди мечевидным отростком и образованной хрящевыми концами ложных ребер реберной дугой, с боков — свободными концами XI и XII ребер и нижними краями XII ребер, сзади – телом XII грудного позвонка. Реберная дуга, arcus costalis, у мечевидного отростка образует открытый книзу подгрудинный угол, angulus infrasternalis. Форма грудной клетки у различных людей разная (плоская, цилиндрическая или коническая). У лиц с узкой грудной клеткой подгрудинный угол острее и межреберья шире, а сама грудная клетка длиннее, чем у лиц с широкой грудной клеткой. Грудная клетка у мужчин длиннее, шире и более конусообразна, чем у женщин. Форма грудной клетки зависит также от вРеберно-позвоночные суставы.Задние концы ребер сочленяются с позвонками при помощи двух суставов:

I. Сустав головки ребра, articulatio capitis costae, образуется суставной поверхностью головки ребра и реберными ямками тел позвонков. Головки от II до X ребер конусовидные и соприкасаются с соответствующими суставными ямками тел двух позвонков.

Суставные поверхности на телах позвонков в большинстве случаев образуются двумя ямками: меньшей верхней реберной ямкой, fovea costalis superior, которая имеется в нижней части тела вышележащего позвонка, и большей нижней реберной ямкой, fovea costalis inferior, лежащей у верхнего края расположенного ниже позвонка. Ребра I, XI и XII сочленяются только с ямкой одного позвонка. Суставные стенок, образуется грудиной и хрящами ребер. Располагаясь косо, она больше выступает кпереди своими нижними отделами, чем верхними. Задняя стенка длиннее передней, образована грудными позвонками и участками ребер от головок до

поверхности реберных ямок позвонков и головок ребер покрыты волокнистым хрящом.

В полости суставов II-Х ребер залегает внутрисуставная связка головки ребра, lig. capitis costae intraarticulare. Она направляется от гребня головки ребра к межпозвоночному диску и делит полость сустава на две камеры. Суставная капсула тонкая и подкрепляется лучистой связкой головки ребра, lig. capitis costae radiatum, которая берет начало от передней поверхности головки ребра и прикрепляется веерообразно к выше – и нижележащим позвонкам и межпозвоночному диску.

2. Реберно-поперечный сустав, aniculatio castotransversaria , образуется сочленением суставной поверхности бугорка ребра, facies articularis tuberculi costae, с реберной ямкой поперечных отростков грудных позвонков. Суставы эти имеются только у 10 верхних ребер. Суставные поверхности их покрыты гиалиновым хрящом, Суставная капсула топкая, прикрепляется по краю суставных поверхностей.

Сустав укреплен многочисленными связками:

а) верхняя реберно-поперечная связка, lig. costotransversarium superius, берет начало от нижней поверхности поперечного отростка и прикрепляется к гребню шейки нижележащего ребра;б) латеральная реберно-поперечная связка, lig. costotransversarium laterale, натягивается между основаниями поперечного и остистого отростков и задней поверхностью шейки нижележащего ребра;в) реберно-поперечная связка, lig. costotransversarium, залегает между задней поверхностью шейки ребра и передней поверхностью поперечного отростка соответствующего позвонка, заполняя реберно-поперечное отверстие, foramen costotransversarium;г) пояснично-реберная связка, lig. lumbocostate, – толстая фиброзная пластинка, натянутая между реберными отростками LI и LII и нижним краем XII ребра. Она фиксирует ребро и одновременно укрепляет апоневроз поперечной мышцы живота. Суставы головки и бугорка ребра представляют собой по форме цилиндрические суставы, причем функционально они связаны: при акте дыхания движения происходят одновременно в обоих суставах.

озраста.

Грудино-реберные суставы. Передние концы ребер заканчиваются реберными хрящами. Костная часть ребер соединяется с ребериыми хрящами посредством реберно-хрящевых суставов, articutationes costochondrales, причем надкостница ребра продолжается в надхряшнину соответствующего реберного хряща, а само соединение между ними с возрастом пропитывается известью.

Реберный хрящ I ребра срастается с грудиной. Реберные хрящи II-VII ребер сочленяются с реберными вырезками грудины, образуя грудино-реберные суставы, аrticulationes sternocostales. Полость этих суставов представляет узкую, вертикально асположенную щель, которая в полости сустава II реберного хряща имеет внутрисуставную грудино-реберную связку, lig. sternocostal intraarticulare. Она идет от реберного хряща II ребра к месту соединения рукоятки и тела грудины.В полостях других грудино-реберных суставов эта связка слабо выражена или отсутствует.Суставные капсулы этих суставов, образованные надхрящницей реберных хрящей, укрепляются лучистыми грудино-реберными связками, ligg. sternocostalia radiata, из которых передние, мощнее задних. Связки эти идут лучеобразно от конца реберного хряща к передней и задней поверхностям грудины, образуя перекресты и переплеты с одноименными связками противоположной стороны, а также с выше- и нижележащими связками. В результате этого образуется покрывающий грудину крепкий фиброзный слой – мембрана грудины, membra па sterni.Пучки волокон, которые следуют от передней поверхности VI VII реберных хрящей косо вниз и медиально к мечевидному отростку, образуют реберно-мечевидные связки, ligg. costoxiphoidea.Кроме того, в межреберных промежутках располагаются наружная и внутренняя межреберные мембраны.

Наружная межреберная мембрана, тетbrana intercostalis externa, залегает на передней поверхности грудной клетки в области реберных хрящей. Составляющие ее пучки начинаются от нижнего края хряща и, направляясь косо вниз и кпереди, заканчиваются на верхнем крае нижележащего хряща. Внутренняя межреберная мембрана, membrana intercostalis interna, располагается в задних отделах межреберий. Ее пучки начинаются от верхнего края ребра и, направляясь косо вверх и кпереди, прикрепляются к нижнему краю вышележащего ребра. В участках расположения мембран межреберные мышцы отсутствуют. Обе мембраны укрепляют межреберья.Реберные хрящи от V до IX ребра соединяются между собой посредством плотной волокнистой ткани и межхрящевых суставов, arliculationes interchondrales. Десятое ребро соединяется волокнистой тканью с хрящом IX ребра, а хрящи XI и XII ребер свободно заканчиваются между мышцами живота.

23. Кости таза, их соединения. Таз в целом, отличительные особенности и размеры женского таза.

Тазовая кость, os coxae, парная, у детей состоит из трех отдельных костей: подвздошной, седалищной и лобковой. У взрослого эти три кости срастаются в единую тазовую кость.

Тела этих костей, соединяясь между собой, образуют на наружной поверхности тазовой кости вертлужную впадину. Подвздошная кость представляет верхний отдел вертлужной впадины, седалищная – задненижний и лобковая кость – передненижний отделы. В процессе развития в каждой из этих костей возникают самостоятельные точки окостенения, так что до 16-17-летнего возраста в области вертлужной впадины подвздошная, седалищная и лобковая кости соединяются при помощи хряща. В дальнейшем хрящ окостеневает и границы между костями сглаживаются. Вертлужная впадина acetabulum, ограничена утолщенным краем вертлужной впадины, limbus acetabuli, который в передненижнем отделе перерывается вырезкой вертлужной впадины, incisura acetabuli.Кнутри от этого края внутренняя поверхность вертлужной впадины несет гладкую суставную полулунную поверхность, facies lunata, которая ограничивает находящуюся на дне вертлужной впадины ямку вертлужной впадины, fossa acetabuli Седалищная кость, os ischii, состоит из двух частей: тела седалищной кости, corpus ossis ischii, и изогнутой под углом ветви седалищной кости, ramus ossis ischii. Тело кости образует задненижний отдел вертлужной впадины. На задней поверхности тела находится костный выступ – седалищная ость, spina ischiadica. Выше и кзади от нее расположена большая седалищная вырезка, incisura ischiadica major, под нею – малая седалищная вырезка, incisura ischiadica minor. На переднем крае ветви седалищной кости, в верхнем отделе, имеется задний запирательный бугорок, tuberculum obturatorium posterius. На задненижней поверхности изогнутого участка ветви находится утолщение с шероховатой поверхностью – седалищный бугор, tuber ischiadicum. Нижняя часть ветви в передних отделах срастается с нижней ветвью лобковой кости, ramus inferior ossis pubis. Лобковая кость, os pubis, состоит из трех частей: тела и двух ветвей – верхней ветви лобковой кости, ramus superior ossis pubis, и нижней ветви лобковой кости, ramus inferior ossis pubis. Тело лобковой кости, corpus ossis pubis, образует передний отдел вертлужной впадины и непосредственно переходит в верхнюю ветвь, которая направляется вперед, вниз и медиально. Верхний край верхней ветви заострен и носит название гребня лобковой кости, pecten ossis pubis. Впереди гребень заканчивается лобковым бугорком, tuberculum pubicum. Нижний край верхней ветви острый и называется запирательным гребнем, crista obturatoria. Передний конец этого гребня образует передний запирательный бугорок, tuberculum obturatorium anterius. Кнутри от него простирается лобковый гребень, crista pubica, к которому прикрепляется прямая мышца живота. Передний отдел верхней ветви под углом переходит в нижнюю ветвь. На медиальной поверхности верхней ветви располагается шероховатая симфизиальная поверхность, facies symphysialis. Ветви лобковой кости вместе с седалищной костью ограничивают запирательное отверстие, foramen obturatum. По верхнему краю этого отверстия сзади наперед и медиально проходит широкая запирательная борозда, sulcus obturatorius, в которой залегают одноименные сосуды и нерв.

Таз, pelvis, представлен двумя тазовыми костями, крестцом и копчиком, а также лобковым симфизом, которые, будучи соединены между собой суставами, связками и двумя запирательными перепонками, образуют полость таза, cavitas pelvis. Таз делят на большой и малый. Большой таз, pelvis major, по бокам ограничен крыльями подвздошных костей, а сзади – нижними поясничными позвонками и основанием крестца. Нижней границей большого таза является пограничная линия, linea terminalis. Она проходит по гребню лобковой кости, дугообразной линии подвздошной кости, переходит через мыс и продолжается на противоположной стороне по тем же образованиям. Малый таз, pelvis minor, располагается ниже пограничной линии. Его боковые стенки образованы нижней частью тел подвздошных костей и седалищными костями, задние – крестцом и копчиком, передние – лобковыми костями. Нижние ветви лобковых костей соединяются между собой под углом таким образом, что у мужчин образуется подлобковый угол, angulus subpubicus, а у женщин – лобковая дуга, arcus pubis. Место перехода большого таза в малый, отмеченное пограничной линией, представляет собой верхнюю апертуру таза, apertura pelvis superior. Нижняя апертура таза, apertura pelvis inferior, ограничена по бокам седалищными буграми, сзади – копчиком, спереди – лобковым симфизом и нижними ветвями лобковых костей. Таз является вместилищем органов пищеварительной и мочеполовой систем, крупных сосудов и нервов. Его форма и размеры обусловлены индивидуальными особенностями и значительными половыми различиями. В акушерстве определяют размеры таза. В связи с тем, что большинство внутренних размеров таза невозможно непосредственно измерить, установлен ряд наружных параметров таза: три поперечных и один прямой. Кроме того, в анатомии используется ряд измерений малого таза, определяемых на мацерированном тазе: конъюгаты – анатомическая, истинная, диагональная и диаметры – прямой, поперечный, косой.

Тазобедренный сустав, articulatio coxae, образован суставной поверхностью головки бедренной кости, которая покрыта гиалиновым хрящом на всем протяжении, за исключением ямки, и вертлужной впадиной тазовой кости.Вертлужная впадина покрыта хрящом только в области полулунной поверхности, а на остальном протяжении выполнена жировой клетчаткой и покрыта синовиальной мембраной. Над вырезкой вертлужной впадины натянута поперечная связки вертлужной впадины, lig. transversum acetabuli. По свободному краю вертлужной впадины и указанной связки прикрепляется вертлужная губа, labrum acetabulare, которая несколько увеличивает глубину вертлужной впадины. Суставная капсула прикрепляется на тазовой кости по краю вертлужной губы, на бедренной кости фиксируется по межвертельной линии, а сзади захватьсвает 2/3 шейки бедренной кости и не доходит до межвертельного гребня.

К связочному аппарату тазобедренного сустава относятся следующие связки:

1. Подвздошно-бедренная связка, lig. iliofemorale, находится на передней поверхности тазобедренного сустава. Она начинается от нижней передней подвздошной ости и прикрепляется к межвертельной линии. Связка ограничивает разгибание в тазобедренном суставе и участвует в удержании туловища в вертикальном положении.

2. Лобково-бедренная связка, lig. pubofemorale, идет от верхней линии лобковой кости вниз, вплетается в капсулу тазобедренного сустава, причем часть пучков достигает медиального отдела межвертельной линии.

3. Седалищно-бедренная связка, lig. ischiofemorale, начинается на передней поверхности тела седалищной кости, направляется кпереди и вплетается в капсулу тазобедренного сустава; часть пучков достигает вертельной ямки.

4. Круговая зона, zona orbicularis, залегает в толще суставной капсулы, в виде петли охватывает шейку бедренной кости, прикрепляясь к нижней передней подвздошной ости.

5. Связка головки бедренной кости, lig. capitis femoris, находится внутри сустава, покрыта синовиальной оболочкой. Начинается от lig. transversum acetabuli и прикрепляется к ямке головки бедренной кости. В толще связки проходят сосуды к головке бедренной кости.

Тазобедренный сустав является разновидностью шаровидного сустава – это чашеобразный сустав.

24. Мышцы спины, их функция.

1. Трапециевидная мышца, m. trapezius, – плоская широкая мышца, занимает поверхностное положение в задней области шеи и верхнем отделе спины. Трапециевидная мышца имеет форму треугольника, основание которого обращено к позвоночному столбу, а вершина – к акромиону; трапециевидные мышцы обеих сторон вместе имеют форму трапеции. Мышца начинается от наружного затылочного выступа, верхней выйной линии, выйной связки и надостистых связок всех грудных позвонков. Сухожильные пучки мышцы короткие, и лишь в области нижних шейных и верхних грудных позвонков, достигая большой длины, образуют ромбовидную сухожильную площадку. Пучки мышцы сходятся радиально к лопатке и прикрепляются к ости лопатки, акромиону и акромиальному концу ключицы. Между прикреплением восходящих пучков мышцы и остью лопаткирасполагается небольшая подсухожильная сумка трапециевидной мышцы, bursa subtendinea m. trapezii. У места прикрепления трапециевидной мышцы к акромиону, на задненаружной поверхности последнего, залегает подкожно значительных размеров акромиальная подкожная сумка, bursa subcutanea acromialis. Функция: при сокращении всех пучков мышцы лопатка приближается к позвоночному столбу; при сокращении верхних пучков – поднимается, а нижних – опускается. При фиксации лопатки обе трапециевидные мышцы тянут голову назад, а при одностороннем сокращении мышца наклоняет голову в ту же сторону.

Широчайшая мышца спины, m. latissimus dorsi, плоская. Мышца залегает поверхностно в нижнем отделе спины, но ее верхние пучки в начальной части прикрыты трапециевидной мышцей. Начинается сухожильным растяжением от остистых отростков пяти – шести нижних грудных позвонков, всех поясничных и крестцовых позвонков, от срединного крестцового гребня, от заднего отдела наружной губы подвздошного гребня, от поверхностного листка пояснично-грудной фасции и от четырех нижних ребер. Кнаружи от сухожильных пучков мышцы, между ними и задним краем наружной косой мышцы живота, m. obliquus externus abdominis, и снизу – подвздошного гребня, образуется поясничный треугольник, trigonum lumbale; дном (передней стенкой) является m. obliquus internus abdominis. Выше этого треугольника располагается небольшой ромбовидный участок, прикрытый сзади m. latissimus dorsi и ограниченный сверху XII ребром и нижним краем m. serratis posterioris inferioris, медиально – m. erector spinae, латерально – верхним краем mm. obliqui internus abdominis; дно его (переднюю стенку) составляет апоневроз поперечной мышцы живота. Верхние пучки широчайшей мышцы спины направляются латерально, нижние – косо вверх и латерально и прикрывают заднюю поверхность нижних ребер. Здесь мышца получает дополнительные пучки в виде 3-4 зубцов, а также прикрывает нижний угол лопатки и нижний край большой круглой мышцы, m. teres major (иногда получает дополнительный пучок). Далее мышца, образуя заднюю стенку подмышечной полости, подходит к плечевой кости и заканчивается на гребне малого бугорка плечевой кости. Здесь имеется полусухожильная сумка широчайшей мышцы спины, bursa subtendinea m. latissimi dorsi.

Функция: приводит плечо к туловищу и тянет верхнюю конечность назад к срединной линии, вращая ее вовнутрь (рronatio). При укрепленной верхней конечности приближает к ней туловище или принимает участие в смещении нижних ребер вверх при дыхательном движении, являясь, таким обра

Большая ромбовидная мышца, m. rhomboideus major, – мышца второго слоя, располагается под трапециевидной мышцей между лопатками и имеет вид плоской широкой ромбовидной пластины. Начинается от остистых отростков четырех верхних грудных позвонков. Пучки ее направляются латерально и несколько книзу и прикрепляются к медиальному краю лопатки. Функция: несколько поднимает лопатку, приводя ее к срединной линии, причем изолированное сокращение ее нижней части вращает лопатку нижним углом вовнутрь.

Малая ромбовидная мышца, m. rhomboideus minor, берет начало от остистых отростков двух нижних шейных позвонков и прикрепляется к медиальному краю лопатки. Большая и малая ромбовидные мышцы нередко отделены друг от друга лишь небольшой соединительнотканной прослойкой.Функция: приближает лопатку к позвоночному столбу по косой линии, направляющейсМышца, поднимающая лопатку, m. levator scapulae, – мышца второго слоя, продолговатая, утолщенная, располагается в боковых отделах задней области шеи под m. trapezius. Начинается четырьмя отдельными зубцами от задних бугорков поперечных отростков четырех верхних шейных позвонков и направляется вниз и несколько латерально; прикрепляется к верхнему отделу медиального края лопатки и верхнему ее углу. Функция: поднимает лопатку, больше верхний угол, сообщая ей тем самым вращательное движение, при этом нижний угол смещается в сторону позвоночного столба; при укрепленной лопатке наклоняет шейную часть позвоночного столба кзади и в свою сторону.я к середине и вверх.

Верхняя задняя зубчатая мышца, m. serratus posterior superior, – тонкая мышца, прикрыта ромбовидной мышцей и образует третий слой поверхностных мышц спины.Начинается от нижней части выйной связки и остистых отростков двух нижних шейных и двух верхних грудных позвонков. Пучки ее направляются косо вниз и латерально и прикрепляются четырьмя зубцами к наружной поверхности II-V ребер, несколько латеральнее их углов.Функция: поднимает верхние ребра, участвуя в акте вдоха. Нижняя задняя зубчатая мышца, m. serratus posterior inferior, так же как и предыдущая, плоская, тонкая, располагается под m. latissimus dorsi. Начинается от поверхностного листка пояснично-грудной фасции, fascia thoracolumbalis, на уровне двух нижних грудных и двух верхних поясничных позвонков. Пучки ее направляются косо вверх и латерально и прикрепляются четырьмя зубцами к наружной поверхности четырех нижних ребер.

Функция: опускает нижние ребра, участвуя в акте дыхания.

Поперечная мышца затылка, m. transversa nuchae, непостоянная, начинается от наружного затылочного выступа и направляется в латеральную сторону, достигая места прикрепления грудино-ключично-сосцевидной мышцы, m. sternocleidomastoideus, к сосцевидному отростку. Здесь мышца прикрепляется к сухожилию m. sternocleidomastoidei, а иногда отдает ряд пучков к затылочной фасции и подкожной мышце шеи, m. platysma. Функция: натягивает фасцию, а вместе сРеменная мышца головы, m. splenius capitis, начинается от выйной связки и остистых отростков III шейного – III грудного позвонков и прикрепляется на боковых отделах верхней выйной линии и вдоль заднего края сосцевидного отростка. ней и кожу затылочной области головы

Ременная мышца шеи, m. splenius cervicis, берет начало от остистых отростков III—V грудных позвонков и прикрепляется на задних бугорках поперечных отростков 2-3 верхних шейных позвонков

Функция: при двустороннем сокращении тянет голову и шею кзади, при одностороннем – поворачивает их в свою сторону.

25. Функциональная анатомия мышц, принимающих участие в сгибании и разгибании туловища.

Мышцы туловища и шеи принято подразделять по топографо-анатомическому признаку на мышцы спины и выйной области, мышцы переднего отдела шеи, мышцы груди и мышцы живота.

Функции мышц туловища и шеи разнообразны:

1. Обеспечение вертикального положения тела человека.

2.      Удержание в равновесии и выполнение движений позво­ночного столба и головы.

3.      Участие в образовании стенок грудной и брюшной полостей.

4.      Поддержание положения внутренних органов брюшной по­лости и регулирование внутрибрюшного давления.

5.      Выполнение дыхательных движений.

Мышцы, производящие движения позвоночного столба

Позвоночный столб, а вместе с ним все туловище, шея и го­лова могут выполнять следующие движения.

1)      разгибание и сгибание (наклоны туловища назад и вперед);

2)      движения в сторону (наклоны вправо и влево);

3)      скручивание вокруг вертикальной оси;

4)      круговое движение.

Для осуществления этих движений необходимы шесть функ­циональных групп мышц.

Разгибание позвоночного столба

К мышцам, разгибающим позвоночный столб, относятся те, которые пересекают поперечную ось вращения и расположены сзади от нее на задней поверхности туловища и шеи:

1)      трапециевидная;

2)      задние зубчатые мышцы, верхняя и нижняя;

3)      ременная мышца шеи и головы;

4)      мышца, выпрямляющая позвоночник;

5)      поперечно-остистая мышца;

6)      короткие мышцы спины.

Мышцы спины имеют несколько слоев. Поверхностно распо­ложенными являются трапециевидная и широчайшая; под ним на­ходятся мышца, поднимающая лопатку и ромбовидные мышцы; еще более глубоко расположенными — задние зубчатые мышцы.

Сгибание позвоночного столба

Производящими сгибание туловища, шеи и головы являются все те мышцы, равнодействующие которых находятся кпереди от поперечных осей, проходящих через центры межпозвоночных дис­ков, и кпереди от поперечной оси атлантозатылочного сочленения. К ним принадлежат мышцы переднего отдела шеи (как поверхнос­тные, так и глубокие), мышцы живота, а также подвздошно-поясничная мышца. Наиболее важные из них следующие:

1)      грудино-ключично-сосцевидная;

2)      лестничные:

3)      длинная мышца головы и шеи:

4)      прямая мышца живота:

5)      косые мышцы живота:

6)      подвздошно-поясничная:

Первые три мышцы относятся к мышцам шеи и участвуют в сгибании шейного отдела позвоночного столба и наклоне головы вперед; следующие две входят в состав мышц брюшного пресса и участвуют в сгибании поясничного отдела позвоночного столба. Последняя мышца была уже рассмотрена, она принимает участие в сгибании позвоночного столба лишь при закрепленных нижних 

26. Функциональная анатомия передней брюшной стенки.

Передняя брюшная стенка ограничена рёберной дугой сверху, нижним краем симфиза, паховыми складками и гребнем подвздошных костей снизу.  Боковые границы передней брюшной стенки проходят по средним подмышечным линиям.  Различают следующие слои передней брюшной стенки:  1. Поверхностный слой: кожа, подкожная жировая клетчатка и поверхностная фасция.  2. Средний слой: брюшная мускулатура с соответствующими фасциями.  3. Глубокий слой: поперечная фасция, предбрюшинная клетчатка и брюшина.  Кожа живота — тонкая, подвижная и эластичная ткань. Подкожная жировая клетчатка может быть выражена в большей или меньшей степени во всех отделах, за исключением области пупка, где жировой ткани практически нет.  Далее располагается тонкая поверхностная фасция живота. В толще поверхностного и глубокого листков поверхностной фасции идут поверхностные кровеносные сосуды передней брюшной стенки (аа. epigastricae superfacialies, отходящие от aa.femoralis по направлению к пупку).  Брюшная мускулатура образована спереди парными прямыми мышцами живота, а латеральнее — тремя слоями мышц: наружной косой, внутренней косой и поперечной. Прямая мышца живота сверху прикрепляется к рёберной дуге, а снизу — к лобковым костям между лобковым бугорком и лобковым сплетением. Парные пирамидальные мышцы, располагаясь кпереди от прямых, начинаются от лобковых костей и направляются вверх, вплетаясь в белую линию живота.  Обе мышцы находятся в фасциальном влагалище, образованном апоневрозами косых и поперечных мышц живота. При этом в верхней трети брюшной стенки волокна апоневроза наружной косой мышцы живота и часть волокон внутренней косой мышцы образуют переднюю стенку влагалища прямых мышц живота. Задняя стенка образована частью волокон апоневроза внутренней косой мышцы и волокнами апоневроза поперечной мышцы.  В нижней трети живота (приблизительно на 5 см ниже пупка) волокна апоневрозов поверхностной и глубокой косой мышц и поперечной мышцы проходят спереди от прямых мышц живота. Задняя стенка их влагалища образована поперечной фасцией и брюшиной.  Латеральная граница прямой мышцы живота (так называемая полулунная линия) образована фасциями боковых мышц. По средней линии живота волокна фасциальных влагалищ перекрещиваются, образуя белую линию живота, проходящую от симфиза до мечевидного отростка и отделяющую прямые мышцы живота друг от друга.  Примерно посередине между мечевидным отростком и лобком (что соответствует хрящу между III и IV поясничными позвонками) расположено отверстие — пупочное кольцо. Края его образованы волокнами апоневроза, а дно (пупочная пластинка) — малоэластичной соединительной тканью, покрытой со стороны брюшной полости поперечной фасцией, с которой вокруг пупочного кольца на расстоянии 2—2,5 см от его краёв тесно сращена брюшина передней брюшной стенки. Следует также отметить, что в области пупка белая линия шире, чем в других отделах.

Наружная косая мышца живота, т. оbliquus externus abdominis , плоская, широкая, начи­нается 8 зубцами от боковой поверхности восьми нижних ребер. На переднебоковой поверхности грудной клетки пять верхних зубцов вклиниваются между нижними зуб­цами передней зубчатой мышцы, а три нижних – между зубцами широчайшей мышцы спины. Пучки наружной косой мышцы направляются косо вниз и кпереди и переходят в апоневроз. Верхняя часть апо­невроза направляется к срединной линии и участвует в образовании передней стенки влагалища прямой мышцы живота. Пучки апоневроза этой мышцы, как и всех широ­ких мышц живота, достигая срединной ли­нии, переплетаются с пучками апоневрозов одноименных мышц противоположной стороны, и, таким образом, образуется белая линия живота,linea alba. Нижние пучки наружной косой мышцы прикрепляются к переднему отделу наруж­ной губы подвздошного гребня. Средние пучки апоневроза перебрасываются над пе­редней вырезкой тазовой кости и натягива­ются между верхней передней подвздош­ной остью и лобковой костью. При этом нижний край апоневроза, подворачиваясь назад и книзу, образует желоб. Этот утол­щенный нижний край апоневроза, натяну­тый между верхней передней подвздошной остью с одной стороны и лобковым бугор­ком и лобковым симфизом – с другой, но­сит название паховой связки, lig. inguinale, или паховой дуги, arcus inguinalis. У лобковой кости пучки паховой связки расходятся и образуют две ножки. Одна из них – меди­альная ножка, crus mediale, прикрепляется к симфизу, часть ее пучков переходит на про­тивоположную сторону. Другая – латераль­ная ножка, cruslaterale, прикрепляется к лобковому бугорку одноименной стороны. Между ножками остается треугольная щель, верхний угол которой закруглен: здесь располагаются дугообразно идущие межножковые волокна, fibrae intercrurales.От внутренней части латеральной ножки отде­ляются пучки, направляющиеся кнутри и медиально к передней пластинке влага­лища прямой мышцы живота, –загнутая связка, lig.reflexum.  Овальное отверстие в апоневрозе наружной косой мышцы жи­вота, ограниченное двумя ножками паховой связки, межножковыми волокнами и загну­той связкой, является поверхностным пахо­вым кольцом, anulus inguinalis superficialis. Че­рез него у мужчин выходит семенной канатик, funiculus spermaticus , а у женщин –круглая связка матки, lig. teres uteri (рис. 321) (через него могут выпячи­ваться внутренние органы, образуя так на­зываемую паховую грыжу). От медиального конца латеральной ножки один мышечный пучок идет кзади и латерально по краю верхней ветви лобковой кости – это лакунарная связка, lig. lacunare. Она „закругляет» острый угол между паховой связкой и лоб­ковой костью. Позади заднего края наружной косой мышцы живота, над подвздошным греб­нем, в стенке туловища расположен уча­сток треугольной формы – поясничный тре­угольник, trigonum lumbale.

Функция: является мышцей брюшного пресса; сокращаясь с одной стороны, вра­щает туловище в противоположную сто­рону; двустороннее сокращение при укреп­ленном тазе тянет грудную клетку и сгибает позвоночный столб.

Внутренняя косая мышца живота, т. obliquus intemus abdominis , – широкая плоская мышца, располагается кнутри от наружной косой мышцы живота, в переднебоковом отделе брюшной стенки. Начинается от на­ружных 2/3 паховой связки, промежуточной линии подвздошного гребня и от fasciae thoracolumbalis (на месте соединения двух листков фасции). Пучки внутренней косой мышцы веерообразно расходятся, преиму­щественно в косом направлении снизу и сзади, кверху и кпереди; нижние пучки идут почти горизонтально и косо вниз и вперед. От них отделяются тонкие пучки, спускающиеся по ходу семенного канатика; они входят в состав .мышцы,поднимающей яичко, от. cremaster . Задние пучки внутренней косой мышцы имеют по­чти вертикальное направление и прикрепляются  к наружной поверхности трех-четырех нижних ребер. Остальные пучки, не доходя до бокового края прямой мышцы живота, переходят в апоневроз, который у наружного края этой мышцы делится на 7 листка, идущих впереди и сзади этой мышцы, и участвует в образовании ее вла­галища. При этом апоневроз m. oblique interni abdominis составляет верхние 2/3 задней стенки влагалища прямой мышцы живота, до уровня, границей которого являетсядугообразная линия, linea arcuata. Достигнув сре­динной линии, пучки переднею и заднего листков, переплетаясь с пучками одноимен­ных листков противоположной стороны, принимают участие в образований белой линии живота (см. „Влагалище прямой мышцы живота»).

Функция: является мышцей брюшного пресса; сокращаясь с одной стороны, вра­щает туловище в свою сторону.

Поперечная мышца живота, т. transver­sa abdominis , плоская, широкая, занимает самое глубокое положение в передне боковом отделе брюшной стенки. Начинается от внутренней поверхности хрящей нижних шести ребер (здесь ее мышечные зубцы вклиниваются между зубцами реберной ча­сти диафрагмы), грудопоисничной фасции, внутренней губы подвздошного гребня и от латеральных 2/3 паховой связки. Пучки ее следуют горизонтально вперед и, не достиг­нув наружного края прямой мышцы жи­вота, переходят в апоневроз. При этом выше дугообразной линии апоневроз лежит позади прямой мышцы, а ниже линии пере­ходит на переднюю поверхность прямой мышцы. По срединной линии пучки апо­неврозов участвуют в образовании белой линии живота. От нижних отделов попе­речной мышцы отделяется небольшое число пучков, присоединяющихся к таким же пучкам от внутренней косой мышцы, образуя с ними мышцу, поднимающую яичко. Место перехода мышечных пучков попе­речной мышцы в сухожильные предста­вляет выпуклую кнаружи линию, располо­женную в верхнем отделе позади прямой мышцы, а на остальном протяжении – латеральнее ее наружного края.

Функция: является мышцей брюшного пресса; уплощает стенку живота, сближает нижние отделы грудной клетки.

Прямая мышца живота, т. rectus abdominis , парная, плоская, относится к длинным мышцам живота; залегает в переднем отделе брюш­ной стенки по сторонам от белой линии живота, которая тянется по срединной ли­нии от мечевидною отростка к лобковому сращению. Прямая мышца живота начина­ется от хрящей V-VII ребер и от мечевид­ного отростка; направляясь книзу, сужива­ется в прикрепляется к лобковой кости в промежутке между лобковым симфизом и лобковым бугорком. Поперек мышечных пучков прямо к мьшцам живота, прерывая их, идут 3-4 сухожильные перемычки,intersectiones tendineae. Две из них лежат выше пупочного кольца, одна – на

Пирамидальная мышца, m. pyramidalis, парная, имеет форму треугольника, размеры ее варьируют. Начинается от лобковой кости, кпереди от места прикрепления прямой мышцы живота; пучки ее, конвергируя, поднимаются кверху и заканчиваются на различных уровнях нижних отделов белой линии. Обе мышцы, прямая и пирамидальная, заключены во влагалище прямой мышцы живота, vagina m. recti abdominis, которое образуется апоневрозами широких мышц живота.

Функция: являются частью брюшного пресса, наклоняют туловище кпереди; пирамидальные мышцы, кроме того, натягивают белую линию живота. его уровне, а слабо развитая четвертая перемычка – ино гда ниже его уровня. Квадратная мышца поясницы, m. quadratus lumborum, парная, плоская, выполняет промежуток между XII ребром и подвздошным гребнем; залетает на задней стенке живота; от глубоких мышц спины ее отделяет пояснично-грудная фасция, fascia Thoracolumbalis, глубокий листок. Мышца состоит из двух частей – передней и задней. Передняя часть натянута от внутренней губы подвздошного гребня и подвздошно-поясничной связки к XII ребру и грудному позвонку, а также к медиальной дугообразной связке; задняя часть идет от подвздошного гребня и той же подвздошно-поясничной связки к поперечным отросткам IV-I поясничных позвонков. Функция: тянет подвздошную кость кверху, а XII ребро – книзу; участвует в боковых сгибаниях поясничной части позвоночного столба; при двустороннем сокращении тянет поясничный отдел позвоночного столба назад.

Белая линия живота, linea alba, имеет вид сухожильной полосы, идущей от мечевидного отростка до лобкового сращения. Ширина ее в верхнем отделе брюшной стенки до 1-2 см, книзу она значительно суживается, но становится более толстой. Белая линия образуется переплетающимися пучками апоневрозом всех трех пар широких мышц брюшной стенки.В верхнем отделе, где белая линия более тонкая и широкая, между переплетающимися пучками апоневрозов остаются то более, то менее выраженные щели, которые могут явиться местом образования грыж белой линии живота. Приблизительно посредине белой линии имеется пупочное кольцо, anulus umbilicalis, выполненное рыхлой рубцовой тканью, или пупок, umbilicus, s. umbo, на месте которого во внутриутробном периоде развития было округлое отверстие, пропускавшее пупочные сосуды (v. et aa. umbilicalest. В этом месте часто образуются грыжи.

27. Паховый канал, онтогенез пахового канала, его содержимое у мужчин и женщин.

Паховый канал, canalis inguinalis , имеет вид щели в ниж­нем отделе брюшной стенки. Oн содержит у мужчин семенной канатик, funiculus spermaticus, у женщин – круглую связку матки. lig. teres uteri.Канал имеет косое направление. От по­верхностного пахового кольца, располага­ющегося над передним отделом верхней ветви лобковой кости, канал направляется косо латерально кверху и несколько назад к глубокому паховому кольцу, которое нахо­дится на 1,0—1,5 см выше середины паховой связки; длина канала 4-5 см.

Стенками пахового канала являются: а) передней — апоневроз наружной косой мышцы живота; б) задней – поперечная фасция живота; в) нижней – желоб паховой связки; г) верхней – нижние края внутренней косой и поперечной мышц живота.

Поверхностное паховое кольца, anulus in­guinalis superficial is. располагается над лобковой костью, имеет вид овального отверстия (2,5-3,0 х 1,0-2,5 см). Сверху и снизу его ограничивают соответственно медиальная и латеральная ножки паховой связки, crus me­diate el crus lalerale, латерально – межножковые пучки,fibrae intercrurales, медиально и книзу – загнутая связка, lig. reflexium .Отверстие доступно ис­следованию; при впячивании концом ми­зинца кожи мошонки кверху и латерально можно прощупать вход в паховый канал. В норме он пропускает лишь конец мизинца; при больших размерах его состояние оце­нивают как расширение поверхностного па­хового кольца.

Глубокое паховое кольцо, anulus inguinalis profundus, представляет собой воронкооб­разное углубление поперечной фасции жи­вота; медиально его ограничивает межъямочковая связка, lig.

interfoveolare . Кнутри от этой связки за­дняя стенка пахового канала подкреплена волокнами нижнего края апоневроза попе­речной мышцы живота, которые, загибаясь вниз, прикрепляются к бугорку и гребню лобковой кости, образуяпаховый серп (со­единительное сухожилие), fatx inguinalis (tendo conjunctivus) . Медиальнее глубокого пахового кольца залегают сосуды – нижние надчревные артерия и вены, a. et w. epigastricae inferiores, которые проходят в латеральной пупочной складке. что важно учитывать при рассечении глубо­кого пахового кольца в случаях ущемлении грыж.

полости это воронкообразное углубление поперечной фасции, расположенное над серединой паховой связки. Глубокое пахо­вое кольцо находится напротив места латеральной паховой ям­ки, на внутренней поверхности передней брюшной стенки.

Поверхностное паховое кольцо, anulus inguinalis superficialis, располагается над лобковой костью. Оно ограничено нож­ками апоневроза наружной косой мышцы живота: сверху — медиальной, crus mediate, снизу — латеральной, crus laterale. Латеральный край поверхностного пахового кольца об­разуют поперечно расположенные межножковые волокнa, fibrae intercrиrales, перекидывающиеся от медиальной нож­ки к латеральной и принадлежащие фасции, покрывающей сна­ружи наружную косую мышцу живота. Медиальный край по­верхностного пахового кольца образует загнутая связкa, lig. reflexum, состоящая из ответвления волокон паховой связки и латеральной ножки апоневроза наружной косой мыш­цы живота. Происхождение пахового канала связано с процес­сом опускания яичка и выпячиванием брюшины в период внутри­утробного развития

28. Мышцы, принимающие участие в акте вдоха.

Движение воздуха в дыхательных путях обусловлено работой дыхательных мышц. К основным из них относят диафрагму, наружные и внутренние межреберные мышцы и мышцы брюшного пресса, обеспечивающие дыхательный акт при спокойном дыхании. Вдох происходит вследствие возрастания отрицательного давления в полости грудной клетки в связи с увеличением ее объема при опускании диафрагмы, поднятии ребер и расширении межреберных промежутков в результате сокращения диафрагмы и наружных межреберных мышц. Расслабление этих мышц создает условия для выдоха, который происходит частично пассивно (под влиянием эластической тяги растянутых легких и в связи с опусканием ребер под тяжестью грудной стенки), частично вследствие сокращения внутренних межреберных мышц и мышц брюшного пресса. При затрудненном и усиленном дыхании в осуществлении дыхательного акта могут участвовать вспомогательные мышцы (шеи, а также практически все мышцы туловища). Так, при усиленном вдохе сокращаются грудино-ключично-сосцевидные мышцы, широчайшие мышцы спины, верхние задние зубчатые, большие и малые грудные, лестничные, трапецивидные и другие мышцы; при усиленном выдохе — нижние задние зубчатые, подвздошно-реберные мышцы (нижние части), поперечная мышца груди, прямые мышцы живота, квадратные мышцы поясницы. Участие вспомогательных мышц в акте дыхания в покое наблюдается при некоторых видах одышки 

29. Функциональная анатомия диафрагмы. Аномалии диафрагмы.

Диафрагма, diaphragma, — подвижная мышечно-сухожильная перегородка между грудной и брюшной по­лостями. Диаф­рагма является главной дыхательной мышцей и важнейшим ор­ганом брюшного пресса. Мышечные пучки диафрагмы распола­гаются по периферии. Сходясь кверху, с перифе­рии к середине диафрагмы, мышечные пучки продолжаются в сухожильный центр, centrum tendineum. Следует различать поясничную, реберную и грудинную части диафрагмы.

Мышечно-сухожильные пучки поясничной части, pars lumbalis, диафрагмы начинаются от передней поверхности пояснич­ных позвонков правой и левой ножками, crus dextrum et crus sinistrum, и от медиальной и латеральной дугооб­разных связок. Правая и левая ножки диафрагмы внизу вплетают­ся в переднюю продольную связку, а вверху их мышечные пучки перекрещиваются впереди тела I поясничного позвонка, ограничивая аортальное отверстие, hiatus aorticus. Выше и левее аортального отверстия мышечные пучки правой и левой ножек диафрагмы вновь перекрещиваются, а затем вновь расходятся, образуя пищеводное отверстие, hiatus esophageus.

С каждой стороны между поясничной и реберной частями диафрагмы имеется треугольной формы участок, лишенный мы­шечных волокон, — так называемый пояснично-реберный тре­угольник. Здесь брюшная полость отделяется от грудной полости лишь тонкими пластинками внутрибрюшной и внутригрудной фасций и серозными оболочками (брюшиной и плеврой). В пределах этого треугольника могут образовываться диафрагмальные грыжи.

Реберная часть, pars costalis, диафрагмы начинается от внут­ренней поверхности шести — семи нижних ребер отдельными мы­шечными пучками, которые вклиниваются между зубцами попе­речной мышцы живота.

Грудинная часть, pars sternalis, начинается от задней поверхности грудины.

Функция: при сокращении диафрагма удаляется от сте­нок грудной полости, купол ее уплощается, что ведет к увеличе­нию грудной полости и уменьшению брюшной. При одновремен­ном сокращении с мышцами живота диафрагма способствует повышению внутрибрюшного давления.

30. Анатомия ягодичной области, мышцы.

Подвздошно-поясничная мышца, m. iliopsoas: m. iliacus(1), m. psoas maior(2). Начало: подвздошная ямка, spina iliaca anterior superior et inferior – 1, поясничные позвонки - 2. Прикрепление: trochanter minor. Функция: cгибает и вращает бедро. Иннервация: plexus lumbalis. Кровоснабжение: a. iliolumbalis, a. circumflaxa ilium profunda.

Внутренняя запирательная мышца, m. obturatorius internus. Начало: внутрення поверхность запирательной мембраны, ограничивающие отверстие кости. Прикрепление: большой вертел. Функция: отводит, разгибает и вращает бедро кнаружи.

Грушевидная мышца, m. piriformis. Начало: тазовая поверхность крестца. Прикрепление: большой вертел. Функция: отводит, разгибает и вращает бедро кнаружи. Иннервация: plexus sacralis. Кровоснабжение: a. glutea inferior, a. glutea superior.

Верхняя близнецовая мышца, m. gemellus superior. Начало: седалищная кость. Нижняя близнецовая мышца, m. gemellus inferior. Начало: седалищный бугор. Функция: поворачивает бедро кнаружи. Иннервация: plexus sacralis. Кровоснабжение: a. glutea inferior, a. obturatoria, a. pudenta interna.

Малая поясничная мышца, m. psoas minor. Начало: межпозвоночный диск. Прикрепление: дугообразная линия подвздошной кости, подвздошно-лобковое возвышение. Функция: натягивает подвздошную фасцию. Иннервация: plexus lumbalis. Кровоснабжение: aa. lumbales.

Большая ягодичная мышца,m. gluteus maximus. Начало: задняя ягодичная линия повздошной кости, крестец, копчик, крестцово-бугорная связка (lig. sacrotuberale). Прикрепление: tuberositas glutea. Функция: разгибает, оводит и вращает бедро кнаружи. Иннервация: n. gluteus inferior. Кровоснабжение: a. glutea inferior, a. glutea superior, a. circumflexa femoris medialis.

Cредняя ягодичная мышца, m. gluteus medius. Начало: наружная поверхность подвздошной кости. Прикрепление: большой вертел. Функция: отводит бедро, поворачивает его кнаружи, удерживает таз и туловище в вертикальном положении. Иннервация: n. gluteus superior. Кровоснабжение: a. glutea superior, a. circumflexa femoris lateralis.

Малая ягодичная мышца, m. gluteus minimus. Начало: наружная поверхность подвздошной кости между передней и нижней ягодичными линиями. Прикрепление: большой вертел. Функция: отводит бедро, поворачивает его кнаружи, удерживает таз и туловище в вертикальном положении. Иннервация: n. gluteus superior. Кровоснабжение: a. glutea superior, a. circumflexa femoris lateralis.

Напрягатель широкой фасции, m. tensor fasciae latae. Начало: верхняя передняя подвздошная ость. Прикрепление: бугристость большеберцовой кости. Функция: сгибает, отводит и вращает бедро кнутри

разгибает голень, вращает его кнаружи. Иннервация: n. gluteus superior. Кровоснабжение: a. glutea superior, a. circumflexa femoris lateralis.

Квадратная мышца бедра, m. quadratus femoris. Начало: седалищный бугор. Прикрепление: межвертельный гребень. Функция: приводит бедро и вращает его кнаружи. Иннервация: n. ischiadicus. Кровоснабжение: a. glutea inferior, a. circumflexa femoris medialis, a. obturatoria.

Наружная запирательная мышца, m. obturatorius externus. Начало: наружная поверхность запирательной мембраны, ограничивающие отверстие кости. Прикрепление: fossa trochanterica, суставная капсула. Функция: вращает бедро кнаружи. Иннервация: n. obturatorius. Кровоснабжение: a. circumflexa femoris lateralis, a. obturatoria.

31. Глубокие мышцы шеи, их функция.

Передняя лестничная мышца, m. scalenus anterior, начина­ется от передних бугорков III-VI шейных позвонков, направляется вниз и вперед и прикрепляется к tuberculum m. scaleni anterioris I ребра. Функция: при укрепленном позвоноч­ном столбе тянет I ребро кверху; при укреп­ленной грудной клетке и одностороннем со­кращении наклоняет шейный отдел позво­ночного столба в свою сторону, а при двустороннем сокращении – вперед.

Средняя лестничная мышца, m. scalenus medius, начинается от передних бугорков шести верхних шейных позвонков, направляется вниз позади передней лестничной мышцы и прикрепляется к верхней поверхности I ребра, позади борозды подключичной артерии. Над указанной бороздой, между передней и средней лестничными мышцами, имеется треугольная щель, в которой залегают подключичная артерия, a. subclavia, и нервные стволы плечевого сплетения, nn. plexus brachialis. Функция: при укрепленном позвоночном столбе поднимает I ребро; при укрепленной грудной клетке наклоняет шейный отдел позвоночного столба вперед.

Задняя лестничная мышца, m. scalenus posterior, начинается от задних бугорков V-VI (иногда выступающего) шейных позвонков, направляется вниз позади средней лестничной мышцы и прикрепляется к наружной поверхности II ребра.Функция: при укрепленном позвоночном столбе поднимает II ребро; при укрепленной грудной клетке и двустороннем сокращении наклоняет шейный отдел позвоночного столба вперед

Наименьшая лестничная мышца, m. scalenus minimus, непостоянная, располагается несколько кнутри от m. scalenus anterior. Начинается от поперечного отростка III шейного позвонка и прикрепляется на внутреннем крае I ребра впереди tuberculum m. scaleni anterioris и к куполу плевры. Функция: при укрепленном позвоночном столбе тянет кверху I ребро и купол плевры.

Длинная мышца шеи, m. longus colli, занимает переднебоковую поверхность тел позвонков – от атланта до III—IV грудных позвонков. Средние отделы мышцы несколько расширены. Мышечные пучки имеют различную длину, поэтому в мышце различают три части: а) медиально-вертикальная часть начинается от тел позвонков на протяжении от V шейного до III грудного и, поднимаясь вверх и медиально, прикрепляется к передней поверхности тел III-II шейных позвонков и tuberculum anterius atlantis; б) верхняя косая часть идет от передних бугорков реберно-поперечных отростков II—V шейных позвонков к телу II шейного позвонка и tuberculum anterius atlantis; в) нижняя косая часть начинается от тел трех верхних грудных позвонков, направляется вверх и латерально и прикрепляется к передним бугоркам реберно-поперечных отростков трех нижних шейных позвонков (V-VII).

Длинная мышца головы, m. longus caputs, начинается от передних бугорков III —VI шейных позвонков, направляется вверх и прикрепляется к нижней поверхности базилярной части затылочной кости, несколько кзади от глоточного бугорка.Функция: наклоняет голову и шейный отдел позвоночного столба вперед.Функция: наклоняет шейный отдел позвоночного столба вперед и в свою сторону.

32. Треугольники, фасции и клетчаточные пространства шеи

. На шее различают 5 фасций

1. Поверхностная фасция (fascia superficialis) является частью общей поверхностной фасции тела, образует фасциальное влагалище подкожной мышцы шеи.

Таблица 8. Мышцы шеи

Продолжение табл. 8

Продолжение табл. 8

Окончание табл. 8

2. Собственная фасция шеи (fascia colli propria) охватывает в виде футляра всю шею и образует фасциальное влагалище для грудиноключично-сосцевидной и трапециевидной мышц (рис. 66). В боковых отделах шеи от нее отходит вглубь, к поперечным отросткам позвонков, фронтально расположенная пластинка, которая делит общий фасциальный футляр на передний и задний отделы. Выше подъязычной кости собственная фасция шеи делится на два листка, образующие фасциальное влагалище для поднижнечелюстной слюнной железы. Глубокий листок этого влагалища прикрепляется

к челюстно-подъязычной линии нижней челюсти, а поверхностный - к основанию нижней челюсти и переходит на жевательную мышцу. У переднего полюса железы эти листки срастаются, и дальше вторая фасция проходит вперед над мышцами, лежащими выше подъязычной кости. Ниже последней, по средней линии шеи, она срастается с лежащей в более глубоком слое третьей фасцией, образуя белую линию шеи, а внизу прикрепляется к переднему краю рукоятки грудины и к передневерхнему краю ключицы.

3. Лопаточно-ключичная фасция (fascia omoclavicularis). Эта фасция имеет вид трапеции: сверху прикрепляется к подъязычной кости, с боков охватывает обе лопаточно-подъязычные мышцы, внизу прикрепляется к заднему краю рукоятки грудины и заднему краю ключицы. Третья фасция охватывает мышцы, лежащие ниже подъязычной кости, образуя для них фасциальное влагалище (рис. 67).

Между второй и третьей фасциями у рукоятки грудины образуется надгрудинное пространство (spatium suprasternale), где находится венозная яремная дуга. По бокам, позади нижнего конца грудино-ключично-сосцевидной мышцы, это пространство переходит в слепые латеральные карманы.

4. Внутришейная фасция (fascia endocervicalis) выстилает органы шеи (см. рис. 67). В ней различают две пластинки: пристеночную (париетальную), которая охватывает органы шеи снаружи, выстилая полость шеи, образует влагалище для общей сонной артерии и внутренней яремной вены, и висцеральную, образующую фасциальные влагалища для органов шеи. Между париетальной и висцеральной пластинками формируется клетчаточное пространство, в котором выделяют передний отдел - предвисцеральное пространство (spatium previscerale) и задний - позадивисцеральное пространство (spatium retroviscerale). Эти пространства сообщаются, соответственно, с передним и задним средостением.

5. Предпозвоночная пластинка (lamina prevertebral) прикрепляется к поперечным отросткам шейных позвонков (см. рис. 67). Образует костно-фиброзные влагалища глубоких мышц шеи и фасциальные - лестничных мышц.

Элементы топографии шеи

Срединная линия шеи, проведенная от подбородка до яремной вырезки грудины, делит шею на правую и левую половины, в которых выделяют грудино-ключично-сосцевидную область, задний и передний треугольники Грудино-ключично-сосцевидная область соответствует положению одноименной мышцы. Задний треугольник шеи (trigonum cervicale (colli) posterius) ограничен спереди краем грудино-ключично-сосцевидной мышцы, снизу - ключицей и сзади - трапециевидной мышцей. Передний треугольник шеи (trigonum cervicale (colli) anterius) ограничен сзади (т. sternocleidomastoideus), сверху - основанием тела нижней челюсти, медиально - срединной линией. Кзади от ветви нижней челюсти находится занижнечелюстная ямка ((fossa retromandibular), стенки которой образуют сзади сосцевидный отросток с грудино-ключично-сосцевидной мышцей, спереди - задний край ветви

нижней челюсти, сверху - наружный слуховой проход, медиально - шиловидный отросток с начинающимися от него мышцами (шилоподъязычной, шилоглоточной и шилоязычной). В этой ямке располагается околоушная слюнная железа.

Задний треугольник шеи посредством нижнего брюшка лопаточноподъязычной мышцы делится на два треугольника: лопаточно-трапециевидный (trigonum omotrapezoideum) и лопаточно-ключичный (trigonum omoclaviculare).

Передний треугольник посредством двубрюшной мышцы и верхнего брюшка лопаточно-подъязычной мышцы делится на 4 треугольника: сонный (trigonum caroticum), лопаточно-трахеальный (trigonum omotracheale), поднижнечелюстной (trigonum submandibulare) и подподбородочный (trigonum submentale).

В поднижнечелюстном треугольнике выделяют очень важный для челюстно-лицевой хирургии язычный треугольник .

33. Лопатка и ключица, их соединение. Мышцы плечевого пояса.

Ключица, clavicula, — трубчатая кость, S-образно изогнутая, располагается горизонтально от incisura clavicularis грудины до акромиального отростка лопатки. В ней различают среднюю часть, или тело, corpus claviculae, и два конца — грудинный и акромиальный, extremitas stemalis и extrimitas acromialis. Медиальная часть ключицы (у грудинного конца) выпукла кпереди, латеральная — выпуклостью обращена назад.

Грудинный конец ключицы утолщен и имеет седловидную суставную поверхность, сочленяющуюся с грудиной —Facies articularis stemalis Акромиальный конец уплощен в вертикальном направлении, имеет небольшую плоскую суставную поверхность, facies articularis acromialis, для сочленения с соответствующей суставной поверхностью акромиона.

Верхняя поверхность ключицы гладкая. На нижней поверхности в области грудинного конца имеется вдавление реберно-ключичной связки, impressio lig. costoclavicularis. Это след прикрепления связки, соединяющей ключицу с хрящом I ребра. На акромиальном конце хорошо выражены две шероховатости: конусовидный бугорок, tuberculum conaideum. и трапециевидная линия, linea trapezoidea. К ним прикрепляется связка, идущая от клювовидного отростка лопатки.

Соединения между костями пояса. Между facies articularis acromii и facies articularis acromialis claviculae образуется акромиально-ключичный сустав, articulatio acromioclavicular. Его суставные поверхности слабо изогнуты, реже плоские. Капсула сустава тугая, укреплена акромиально-ключичной связкой, ligamentum acromioclavicular. Очень редко в этом суставе встречается внутрисуставной диск, discus articularis, который делит полость сустава на два этажа.

Движения в акромиально-ключичном суставе возможны по всем направлениям, но объем их незначителен. Кроме упомянутой связки, препятствует движениям прочная клювовидно-ключичная связка, ligamentum coracoclaviculare, соединяющая tuberculum conoideum и linea trapezoidea ключицы с корнем processus coracoideus. Обычно эта связка разделяется на две: четырехугольную трапециевидную связку, ligamentum trapezoideum, которая лежит латерально и спереди; и более узкую треугольную коническую связку, ligamentum conoideum, которая расположена более медиально и кзади. Обе связки сходятся друг с другом под углом, открытым медиально и кпереди. Между ключицей и рукояткой грудины находится грудино-ключичный сустав, articulatio sternoclavicularis, который образуют extremitas sternalis claviculae и incisura clavicularis manubrii sterni. Сочленяющиеся поверхности инконгруэнтны, покрыты волокнистым хрящом; форма их очень непостоянная, чаще седловидная. В полости сустава имеется discus articularis, выравнивающий суставные поверхности костей, мало соответствующие друг другу. По форме сустав седловидный. Наиболее обширные движения ключица совершает вокруг сагиттальной оси — вверх и вниз, вокруг вертикальной оси — вперед и назад. Вокруг этих двух осей возможно круговое движение. Суставная капсула укреплена пучками передней и задней грудино-ключичныхсвязок, ligamentum sternoclaviculare anterius et posterius, за исключением нижней поверхности, где капсула тонкая. Эти связки ограничивают движение вперед и назад.

Кроме того, грудино-ключичный сустав укрепляют следующие связки: межключичная связка, ligamentum interclaviculare, перекидывается над incisura jugularis рукоятки грудины между грудинными концами ключиц, сдерживает движения ключицы книзу; реберно-ключичная связка, ligamentum costoclavicular, очень прочная, перекидывается от хряща I ребра к impressio ligamentum costoclavicularis, тормозит движения ключицы кверху.

Из костей плечевого пояса только ключица соединена своим медиальным концом со скелетом туловища, поэтому кости пояса обладают большой подвижностью: за движениями extremitas acromialis claviculae следует лопатка, экскурсии которой направляет и регулирует ключица, поэтому механическое значение последней очень велико.

 

Лопатка, scapula, плоская, треугольной формы кость, расположенная с латерально-задней стороны грудной клетки на уровне II—VII ребер. У нее различают три угла: нижний, angulus inferior, верхний, расположенный медиально, angulus superior, и латеральный, angulus lateralis. На лопатке выделяют три края: медиальный (обращенный к позвоночнику), margo medialis, латеральный (направленный к подмышечной ямке), margo lateralis, и верхний, margo superior, самый короткий.

У лопатки имеются две поверхности — передняя и задняя. Передняя поверхность прилежит к ребрам, поэтому называется facies costalis (ventralis); она в большей своей части представляет слабо выраженную вогнутость — подлопаточную ямку, fossa subscapularis. Задняя поверхность лопатки, facies dorsalis, разделяется высоким гребнем (или остью), spina scapulae, на две ямки: верхнюю меньшую — надостную, fossa supraspinal, и нижнюю большую — подостную, fossa infraspinata. В этих трех ямках расположены одноименные мышцы. Латеральный угол утолщен и имеет суставную впадину, cavitas glenoidalis; она слегка вогнута и кверху суживается. Непосредственно выше и ниже ее находятся небольшие возвышения — надсуставной бугорок, tuberculum supraglenoidale. и подсуставной бугорок, tuberculum infraglenoidale, от которых начинаются мышцы. Тотчас за суставным краем следует шейка лопатки, collum scapulae.

Над суставной впадиной лопатки возвышается клювовидный отросток, processus coracoideus. Медиальнее его в области верхнего края имеется вырезка, incisumscapulae. Ость лопатки — значительных размеров, идет, постепенно возвышаясь, от медиального края к латеральному углу и заканчивается сдавленным в направлении сверху вниз акромиальным отростком, acromion. Последний нависает над cavitas glenoidalis. На медиальном крае своей верхушки акромиальный отросток имеет плоскую суставную поверхность, сочленяющуюся с ключицей — facies articularis acromialis.

Собственные связки лопатки — это две связки, не имеющие отношения к суставам.

Первая из них — клювовидно-акромиальная связка, ligamentum соrасо-acromiale, — самая прочная связка лопатки, имеет форму треугольной пластинки, начинается от переднего края вершины acromion и широко прикрепляется к клювовидному отростку. Она образует «свод плечевого сустава», защищающий сустав сверху и ограничивающий движения плечевой кости в этом направлении.

Вторая — верхняя поперечная связка лопатки, ligamentum transversum scapulae superius, представляет собой короткий тонкий пучок, перекинутый над вырезкой лопатки. Вместе с вырезкой лопатки она формирует отверстие для прохождения сосудов и нервов, нередко окостеневает.

 

Плечевая кость, humerus, относится к числу типичных длинных трубчатых костей. В ней различают диафиз — тело, corpus humeri, и два утолщенных конца — эпифизы: верхний — проксимальный и нижний — дистальный. На верхнем эпифизе находится головка плечевой кости, caput humeri. Головка шарообразная, обращена медиально и немного назад, отделена незначительной бороздкой — анатомической шейкой, collum anatomicum, от двух шероховатых бугорков. Один из них — меньший, tuberculum minus, расположен ближе кпереди. Другой — больший, tuberculum majus, лежит латерально, имеет три площадки для прикрепления мышц. От каждого из бугорков идут к телу кости шероховатые гребни — crista tuberculi majoris и crista tuberculi minoris. Бугорки и их гребни разделены межбугорковой бороздой, sulcus intertubercularis, в которой проходит сухожилие длинной головки двуглавой мышцы плеча. Суженное место ниже бугорков, отделяющее верхний эпифиз от тела, называется хирургической шейкой, collum chirurgicum. В этом месте чаще всего происходят переломы плечевой кости, и тогда приходится оказывать хирургическую помощь.

Тело плечевой кости, forpus humeri, в верхнем отделе имеет форму цилиндра, в нижнем становится трехгранным. На этом уровне различают заднюю поверхность, facies posterior, медиальную переднюю поверхность, facies anterior medialis, и латеральную переднюю поверхность, facis anterior lateralis.

Выше середины тела плечевой кости, дистально от crista tuberculi majoris, находится дельтовидная бугристость, tuberositas deltoidea, к которой прикрепляется дельтовидная мышца. Ниже дельтовидной бугристости по задней поверхности плечевой кости проходит спиральная борозда лучевого нерва, sulcus nervi radialis (sulcus spiralis). Она начинается на медиальной поверхности кости, огибает ее сзади и заканчивается на границе средней и нижней трети диафиза плечевой кости у латерального края.

кон­груэнтности суставных поверхностей.

Акромиально-ключичный сустав, articulatio acromioclavicularis. Образуют сустав суставная поверхность акромиального конца ключицы и суставная поверхность, расположенная на вну­треннем крае акромиона лопатки. Обе суставные по­верхности слегка изогнуты, и в 1/3 случаев между ними распола­гается суставной диск, discus articularis, в котором иногда может быть отверстие. В акромиально-ключичном суставе возможны движения во­круг трех осей.

На уровне пояса верхней конечности есть собственные связки лопатки: клювовидно-акромиальная связка, а также верхняя и нижняя поперечные связки лопатки.

Дельтовидная мышца, m. deltoideus. Функция: ключичная часть мышцы сгибает плечо, поворачивая его кнутри, поднятую руку опускает вниз. Лопаточная часть разгибает плечо, поворачивая её кнаружи, поднятую руку опускает вниз. Акромиальная часть отводит руку. Иннервация: n. axillaries. Кровоснабжение: a. circumflexa posterior humeri, a. thoracoacromialis.

Надостная мышца, m. supraspinalis. Функция: отводит плечо. Иннервация: n. suprascapularis. Кровоснабжение: a. suprascapularis, a. circumflexa scapulae.

Подостная мышца, m. infraspinalis. Функция: вращает плечо кнаружи. Иннервация: n. suprascapularis. Кровоснабжение: a. circumflexa, a. suprascapularis.

Малая круглая мышца, m. teres minor. Функция: вращает плечо кнаружи. Иннервация: n. axillaries. Кровоснабжение: a. circumflexa scapulae.

Большая круглая мышца, m. teres major. Функция: разгибает плечо в плечевом суставе, поворачивая его кнутри. Иннервация: n. subscapularis. Кровоснабжение: a. subscapularis.

Подлопаточная мышца, m. subscapularis. Функция: поворачивает плечо внутрь, приводит плечо к туловищу. Иннервация: n. subscapularis. Кровоснабжение: a. Subscapularis

Трёхглавая мышца плеча, m. triceps brachii, Функция: разгибает предплечье в локтевом стуставе, длинная головка действует на плечевой сустав, участвуя в разгибании и приведения плеча к туловищу

Дельтовидная мышца, т. deltoideus, перистого строения и имеет обширное начало: от переднего края латеральной трети ключицы, наруж­ного края акромиона, от ости лопатки и прилежащей части подостной фасции. Соответственно различают три части дель­товидной мышцы: ключичную, акромиальную и лопаточную. Пучки всех трех частей мышцы прикрепляются к дельтовидной бугрис­тости.

Под дельтовидной мышцей, между глубокой пластинкой ее фасции и большим бугорком плечевой кости, имеется синовиальная поддельтовидная сумка, bursa subdeltoidea. Функция: Ключичная часть мышцы сгибает плечо, одновременно поворачивая его кнутри, поднятую руку опускает вниз. Лопаточная часть разгибает пле­чо, одновременно поворачивая его кнаружи, поднятую руку опус­кает вниз. Акромиальная — часть мышцы отводит руку. Иннервация: n. axillaris. Кровоснабжение: a. circumflexa posterior humeri, a. thoracoacromialis.

Надостная мышца, т. supraspinatus, начинается от задней поверхности лопатки над лопа­точной остью и от надостной фасции. Прикрепляется к верхней площадке боль­шого бугорка плечевой кости. Функция: отводит плечо (является синергистом дельто­видной мышцы); оттягивает капсулу сустава. Иннервация: n. suprascapulfiris. Кровоснабжение: a. suprascapularis, a. circumflexa scapulae.

Подостная мышца, т. infraspinatus, начинается от задней поверхности лопатки ниже ости лопатки и от одноименной фас­ции. Прикрепляется к средней площадке большого бугорка плечевой кости. Функция: вращает плечо кнаружи (супинация) и оттяги­вает капсулу сустава. Иннервация: n. suprascapularis. Кровоснабжение: a. circumflexa scapulae, a. supra­scapularis.

Малая круглая мышца, т. tires minor, начинается от лате­рального края лопатки и подостной фасции; прикрепляется к нижней площадке большого бугорка плечевой кости. Функция: вращает плечо кнаружи (супинация), одновременно оттягивает капсулу плечевого сус­тава. Иннервация: n. axillaris. Кровоснабжение: a. circumflexa scapulae.

Большая круглая мышца, т. teres major, на­чинается от нижней части латерального края, нижнего угла лопатки и от подостной фасции.

Пучки мышцы прикрепляются широким плос­ким сухожилием к гребню малого бугорка плечевой кости, дистальнее и несколько кзади места прикрепления сухожилия широчайшей мышцы спины. Функция: при фиксированной лопатке разгибает плечо в плечевом суставе, одновременно поворачивая его кнутри (прона­ция); поднятую руку приводит к туловищу. При укрепленной руке оттягивает нижний угол лопатки кнаружи и смещает вперед. Иннервация: n. subscapularis. Кровоснабжение: a. subscapularis.

Подлопаточная мышца, т. subscapularis, Имеет начало от поверх­ности подлопаточной ямки и латерального края лопатки. Плос­ким сухожилием прикрепляется к малому бугорку и гребню ма­лого бугорка плечевой кости. Функция: поворачивает плечо внутрь (пронация), одно­временно приводит плечо к туловищу. Иннервация: n. subscapularis. Кровоснабжение: a. subscapularis.

Дельтовидная фасция, fascia deltoidea, покрывает снаружи дельтовидную мышцу. Латерально и вниз спускается на плечо, продол­жаясь в его фасцию.

Спереди дельтовидная фасция продолжается в фасцию груди. Сзади дельтовидная фасция срастается с подостной фасцией

34. Анатомия подкрыльцовой ямки ее содержимое. Отверстия подкрыльцовой ямки и их содержимое.

Подкрыльцовая ямка (подмышечная ямка) — область, ограниченная спереди большой грудной мышцей, сзади — широкой мышцей спины, снутри — передней зубчатой мышцей, а снаружи — внутренней поверхностью плеча (рис.). Кожа подкрыльцовой ямки тонка, подвижна, покрыта волосами, содержит большое количество потовых и сальных желез. За подкожным жировым слоем и поверхностной фасцией следует собственная фасция, а затем жировая клетчатка, в которой залегают подмышечная артерия с веной, нервы, лимфатические узлы. Из воспалительных заболеваний подкрыльцовой ямки наиболее часты гидрадениты (см.), встречаются фурункулы. При распространении воспалительного процесса в глубину, под большую грудную мышцу, развивается субпекторальная флегмона (см.). При ранении подкрыльцовой ямки могут быть повреждены крупные сосуды, что приводит к опасному для жизни артериальному кровотечению и грозит воздушной эмболией (см.), если ранена вена. Единственный надежный способ временной остановки кровотечения из сосудов подкрыльцовой ямки — завести руку до отказа за спину и плотно прибинтовать к туловищу. Из доброкачественных опухолей в подкрыльцовой ямке наблюдаются липомы, фибромы, из злокачественных — рак и саркома. При раке молочной железы метастазы обычно раньше всего образуются в лимфатических узлах подкрыльцовой ямки.

Подмышечная ямка (fossa axillaris; синоним подкрыльцовая ямка) ограничена спереди большой грудной мышцей (m. pectoralis major), сзади — широкой мышцей спины (m. latissimus dorsi), изнутри — передней зубчатой мышцей (m. serratus anterior), снаружи — короткой головкой двуглавой мышцы плеча (m. biceps brachII) и плече-клювовидной мышцей (m. coracobrachialis) (рис.).

Топография подмышечной ямки: 1 — m. pectoralis major (большая грудная мышца); 2 — m. serratus ant. (передняя зубчатая мышца); 3 — m. latissimus dorsi (широкая мышца спины); 4 — m. teres major (большая круглая мышца); 5 — m. triceps brachII (caput longum) (длинная головка трехглавой мышцы плеча); 6 — m. coracobrachialis (клювовидно-плечевая мышца); 7 — m. triceps brachII (caput mediale) (внутренняя головка трехглавой мышцы плеча); 8 — m. biceps brachII. (двуглавая мышца плеча).

Кожа подмышечной ямки покрыта волосами и содержит большое количество потовых и сальных желез. В подкожной жировой клетчатке расположено 5—8 поверхностных лимфатических узлов. Поверхностная фасция развита слабо; собственная фасция более плотная по краям подмышечной ямки и тонкая в центре. В глубине П. я. располагается подкрыльцовая полость, выполненная жировой клетчаткой, в которой проходит основной сосудисто-нервный пучок и располагаются глубокие лимфатические узлы. В жировой клетчатке П. я. различают пять основных групп глубоких подкрыльцовых лимфатических узлов: наружные (Inn. ахillares laterales) — на наружной стенке подмышечной ямки; грудные (Inn. axillares pectorales) — на внутренней стенке; подлопаточные (Inn. axillares subscapulares) — на задней стенке; центральные (Inn. axillares centrales) и верхушечные (Inn. axillares apicales) — в верхнем отделе подкрыльцовой полости. Глубокие лимфатические узлы связаны с поверхностными и между собой в единое подкрыльцовое лимфатическое сплетение, лимфоотток из которого осуществляется слева по подключичному стволу в грудной проток справа в подключичную вену (v. subclavia). Сосудисто-нервный пучок подмышечной ямки состоит из подмышечной артерии (a. axillaris), одноименной вены (v. axillaris) и вторичных пучков и нервов плечевого сплетения. Подмышечная артерия — продолжение подключичной артерии (см.) — в области П. я. отдает ряд ветвей: самую верхнюю грудную артерию, грудно-акромиальную, латеральную грудную, подлопаточную, переднюю и заднюю огибающие плечевую кость артерии (a. thoracica suprema, a. thoracoacromialis, a. thoracica lat., a. subscapularis, a. circumflexa humeri ant., a. circumflexa humeri post.), продолжаясь далее в плечевую артерию (а. brachialis). По отношению к артерии элементы сосудисто-нервного пучка П. я. располагаются следующим образом: кнаружи от артерии — срединный нерв (n. medianus) с латеральной ножкой и мышечно-кожный нерв (n. rnusculocutaneus), кнутри от артерии — локтевой нерв (n. ulnaris) и внутренняя ножка срединного нерва, подмышечная вена (v. axillaris), кожные внутренние нервы плеча и предплечья (n. cutaneus brachII med. et n. cutaneus antibrachII med.), позади артерии лучевой нерв (n. radialis) и подкрыльцовый (n. axillaris). Повреждения подмышечной ямки нередко сопровождаются нарушением целости сосудисто-нервного пучка. Закрытые повреждения сосудов и нервов наблюдаются при вывихах плечевого сустава (см.) и при закрытых переломах хирургической или анатомической шеек плеча. Огнестрельные ранения сосудов и нервов подмышечной ямки в военное время наблюдаются сравнительно часто. При нарушении целости сосудисто-нервного пучка показано оперативное лечение: шов сосудов и нервов. Перевязка подмышечной артерии дает высокий процент омертвения конечности (до 15%). Гнойные процессы (флегмоны, абсцессы) П. я. могут осложнять раневой процесс или возникать лимфогенным путем. Характерной особенностью гнойных процессов П. я. является образование различных по локализации гнойных затеков: на плечо (но ходу сосудисто-нервного пучка), в подлопаточное пространство, под дельтовидную мышцу, под большую грудную мышцу. При распространении гнойно-воспалительного процесса на клетчатку под большую и малую грудные мышцы образуется глубокая аденофлегмона (так называемая субпекторальная флегмона). Диагностика этих флегмон иногда затруднена, особенно если входные ворота инфекции малы. Симптомы: асимметрия верхнего отдела груди, ригидность грудных мышц, нарушение функции конечности, боли, повышение температуры, лейкоцитоз. Флегмону вскрывают по наружному краю большой грудной мышцы. Инфицирование потовых желез в подмышечной ямке может привести к гидрадениту (см.); нередки в подмышечной ямке также фурункулы (см.) и карбункулы (см.)

Помышечная ямка, fossa axillaries, представляет собой углубление на поверхности тела между латеральной поверхностью груди и медиальной поверхностью проксимального отдела плеча. Она хорошо видна при отведенной руке. Спереди она ограничена складкой кожи, соответствующей нижнему краю большой грудной мышцы. Сзади подмышечную ямку ограничи­вает кожная складка, покрывающая нижний край широчайшей мышцы спины и большой круглой мышцы.

Подмышечная полость находится глубже. В нее можно проникнуть после рассечения кожи в области одноименной ямки.

Со стороны основания подмышечной полости находится ши­рокое отверстие — нижняя апертура, apertura inferior, гра­ницы которой соответствуют границам подмышечной ямки. Между ключицей спереди, I ребром медиально и верхним краем лопатки сзади находится верхнее отверстие подмышечной по­лости — верхняя апертура, apertura superior, соединяющая подмышечную полость с областью шеи.

На задней стенке подмышечной полости имеются два от­верстия — трехстороннее и четырехстороннее.

Трехстороннее отверстие, foramen trilaterum, распо­ложено медиальнее, его стенки образованы вверху — нижним краем подлопаточной мышцы, снизу— большой круглой мыш­цей, с латеральной стороны — длинной головкой трехглавой мышцы плеча.

Четырехстороннее отверстие, foramen quadrilaterum, располагается кнаружи. Латеральную стенку его образует хирургическая шейка плеча, медиальную — длинная головка трехглавой мышцы плеча, верхнюю — нижний край подлопаточ­ной мышцы, нижнюю — большая круглая мышца. Через эти отверстия проходят нервы и сосуды.

Канал лучевого нерва, или плечемышечный канал, canalis nervi radialis, s. canalis humeromuscularis, располагается на задней поверхности плеча, между костью и трехглавой мышцей плеча на протяжении борозды лучевого нерва. Входное (верхнее) отверстие канала находится с ме­диальной стороны на уровне границы между верхней и средней третями тела плечевой кости. Оно ограничено костью, лате­ральной и медиальной головками трехглавой мышцы плеча.

Выходное отверстие (нижнее) канала находится на латеральной стороне плеча, между плечевой и плечелучевой мышцами, на уровне границы между средней и нижней третями плечевой кости. В этом канале проходит лучевой нерв вместе с глубокими артерией и венами плеча.

В передней области плеча по сторонам от двуглавой мышцы плеча располагаются две борозды: медиальная и лате­ральная, sulcus bicipitalis medialis et sulcus bicipitalis lateralis. Эти борозды отделяют переднюю область плеча (regio brachii anterior) от задней (regio brachii posterior).

В передней локтевой области выделяется локтевая ямка, fossa cubitdlis. Дно и верхнюю границу этой ямки образует пле­чевая мышца, с латеральной стороны ямка ограничена плече­лучевой мышцей, с медиальной — круглым пронатором. В локте­вой ямке различают латеральную локте­вую борозду, sulcus bicipitalis lateralis (radialis), и меди­альную локтевую борозду, sulcus bicipitalis medialis (ulndris). Латеральную борозду ограничивает снаружи плечелучевая мышца, с медиальной стороны — плечевая мышца. Меди­альная локтевая борозда находится между круглым пронатором латерально и плечевой мышцей медиально.

В передней области предплечья можно выделить три борозды: лучевую, срединную и локтевую. Лучевая борозда, sulcus radialis, с латеральной стороны ограничена плечелучевой мыш­цей, с медиальной — лучевым сгибателем запястья. Средин­ная борозда, sulcus medidnus, находится между лучевым сгибателем, запястья и поверхностным сгибателем пальцев. Локтевая борозда, sulcus ulndris, с латеральной стороны ограничена поверхностным сгибателем пальцев, а с медиаль­ной — локтевым сгибателем запястья. Соответственно в глубине лучевой борозды залегают лучевая артерия и вены, в локтевой — локтевые артерия и вены, а срединную борозду занимает сре­динный нерв.

35. Плечевой сустав: строение, форма, биомеханика, рентгенанатомия. Мышцы, действующие на плечевой сустав.

Плечевой сустав, articulatio humeri, образован головкой плечевой кости и суставной впадиной лопатки. Сустав­ная поверхность головки плечевой кости шаровидная, а сустав­ная впадина лопатки представляет собой уплощенную ямку. Поверхность головки плечевой кости приблизительно в 3 раза больше поверхности суставной впадины лопатки. Последняя до­полняется суставной губой, labrum glenoidale.

Суставная капсула имеет форму усеченного конуса. Верхняя часть суставной капсулы утолщена и составляет клювовидно-плечевую связку, lig. coracohumerale, которая начинается у наружного края и основания клювовидного отростка лопатки и, проходя кнаружи и вниз, при­крепляется к верхней части анатомической шейки плечевой кости.

Капсула плечевого сустава укреп­ляется также за счет вплетающихся в нее волокон сухожилий рядом расположенных мышц (тт. supraspinatus, infraspinatus, teres minor, subscapularis).

Синовиальная мембрана суставной капсулы плечевого суста­ва образует два постоянных выпячивания: межбугорковое синовиальное влагалище и подсухожильную сумку подлопаточ­ной мышцы.

По форме суставных поверхностей плечевой сустав — типич­ный шаровидный сустав. Движения в суставе совершаются вокруг следую­щих осей: сагиттальной — отведение и приведение руки, фронтальной—сгибание до и разгибание, вертикальной—вращение плеча вместе с предплечьем и кистью кнаружи и кнутри. В плечевом суставе возможно также круговое движение.

При рентгенологическом исследований пле­чевого сустава, видны головка пле­чевой кости, суставная впадина лопатки и рентгеновская щель плечевого сустава.

Мышцы плеча разделяют на две группы — переднюю (сгибатели) и заднюю (разгибатели).

Переднюю группу составляют три мышцы: клювовид­но-плечевая, двуглавая мышца плеча и плечевая мышцы; зад­нюю— трехглавая мышца плеча и локтевая мышца.

Эти две группы мышц отделены друг от друга пластинками собственной фасции плеча: с медиальной стороны—медиальной межмышечной перегородкой плеча, с латеральной — латеральной межмышечной перегородкой плеча

Клювовидно-плечевая мышца, m. coracobrachialis. Функция: сгибает плечо в плечевом суставе и приводит его к туловищу. Иннервация: m. musculocutaneus. Кровоснабжение: aa. Circumflexae anterior et posterior humeri.

Двуглавая мышца плеча, m. biceps brachii. Функция: сгибает плечо в плечевом суставе, сгибает редплечье в локтевом суставе. Иннервация: n. musculocutaneus. Кровоснабжение: aa. collaterale ulnares superior et inferior, a. brachialis, a. reccurens radialis.

Плечевая мышца, m. brachialis. Функция: сгибает предплечье в локтевом сутсаве. Иннервация: n. musculocutaneus. Кровоснабжение: aa.collaterale ulnares superior et inferior, a. brachialis, a. reccurens radialis.

36. Мышцы и фасции плеча, их топография. Канал лучевого нерва, его содержимое.

Клювовидно-плечевая мышца, т. coracobrachialis, начинает­ся от верхушки клювовидного отростка, переходит в плоское су­хожилие, которое прикрепляется ниже гребня малого бугорка к плечевой кости. Функция: сгибает плечо в плечевом суставе и приводит его к туловищу. Участвует в повороте плеча кнаружи. Если плечо фиксировано, мышца тянет ло­патку вперед и книзу. Иннервация: n. musculocutaneus. Кровоснабжение: аа. circumflexae anterior et posterior humeri.

Двуглавая мышца плеча, т. biceps brachii, имеет две го­ловки — короткую и длинную. Короткая головка, caput breve, начинается вместе от верхушки клювовидного отрост­ка лопатки. Длинная головка, caput longum, берет начало от надсуставного бугорка лопатки сухожилием.На уровне середины плеча обе головки соединяются в общее веретенообразное брюшко, которое переходит в сухожилие, при­крепляющееся к бугристости лучевой кости. Функция: сгибает плечо в плечевом суставе; сгибает пред­плечье в локтевом суставе; повернутое внутрь предплечье пово­рачивает кнаружи (супинация). Иннервация: n. musculocutaneus. Кровоснабжение: аа. collaterals ulnares superior et inferior, a. brachialis, a. reccurens radialis.

Плечевая мышца, т. brachialis, начинается от нижних двух третей тела плечевой кости между дельтовидной бугристостью и суставной капсулой локтевого сустава, медиальной и латеральной межмышечных перегородок плеча. Прикрепляется к бугристости локтевой кости. Функция: сгибает предплечье в локтевом суставе. Иннервация: n. musculocutaneus. Кровоснабжение: аа. collaterale ulnare superior et inferior, a. brachialis, a. reccurens radialis.

Трехглавая мышца плеча, т. triceps brachii, имеет три голов­ки: латеральная, медиальная и длинная. Латеральная головка, caput laterale, начинается на наружной поверхности плечевой кости и от задней поверхности латеральной межмышечной пе­регородки. Медиальная головка, caput mediate, на­чинается также от медиальной и латеральной межмышечных перегородок ниже борозды лучевого нерва. Длинная головка, caput longum, начинается сильным сухожилием от подсуставного бугорка лопатки. Мышца при­крепляется к локтевому отростку локтевой кости. Функция: разгибает предплечье в локтевом суставе; длин­ная головка действует также на плечевой сустав, участвуя в разгибании и приведении плеча к туловищу. Иннервация: n. radialis. Кровоснабжение: a. circumflexa posterior humeri, a. profunda brachii, aa. collaterals ulnares superior et inferior.

Локтевая мышца, т. anconeus, начина­ется на задней поверхности латерального надмыщелка плеча; прикрепляется к латеральной поверхности локтевого отростка, задней поверхности проксимальной части локтевой кости и к фас­ции предплечья. Функция: участвует в разгибании предплечья. Иннервация: n. radialis. Кровоснабжение: a. interossea reccurens.

Фасция плеча, fascia brachii, образует межмышечные перегородки, прикреп­ляется к медиальному и латеральному краям плечевой кости.

Медиальная межмышечная перегородка плеча, septum intermusculare brachii mediate, более плотная, отделяет плечевую и клювовидно-плечевую мышцы от медиальной головки трехглавой мышцы плеча.

Латеральная межмышечная перегородка пле­ча, septum intermusculare brachii laterdle, отделяет плечевую и плечелучевую мышцы от латеральной головки трехглавой мышцы плеча. Тонкая пластинка фасции отделяет двуглавую мышцу плеча от плечевой.

37. Локтевой сустав, особенности его строения, рентгенанатомия. Мышцы, действующие на этот сустав.

Локтевой сустав, articulatio cubiti, образован сочленением трех костей: плечевой, локтевой и лучевой, между которыми формируется три сустава, заключенных в общую су­ставную капсулу: плечелоктевой, плечелучевой и проксимальный лучелоктевой. Таким образом, по своему строению локтевой су­став относится к сложным суставам.

Плечелоктевой сустав, articulatio humeroulnaris. Сустав обра­зован сочленением блока плечевой кости и блоковидной вырезки локтевой кости. По форме суставных поверхностей — это блоковидный сустав.

Плечелучевой сустав, articulatio humeroradialis. Представля­ет собой сочленение головки плеча и суставной ямки головки лучевой кости. Сустав шаровидный.

Проксимальный лучелоктевой сустав, articulatio radioulnaris proximdlis. Это цилиндрический сустав. Образован сочленением суставной окружности лучевой кости и лучевой вы­резки локтевой кости.

Суставная капсула локтевого сустава укреплена связ­ками: локтевой коллатеральной, лучевой коллатеральной, кольцевой связкой лучевой кости и квадратной связкой.

В локтевом суставе возможны движения вокруг фронтальной оси и вокруг продольной оси, идущей вдоль оси лучевой кости.

На рентгенограмме локтевого сустава в прямой про­екции суставная поверхность плечевой кости имеет вид изогнутой линии соответственно очертаниям головки мыщелка и блока. Общая рентгеновская суставная щель плечелоктевого и плече-лучевого суставов зигзагообразная, толщина полосы «просветле­ния» равна 2—3 мм. На нее накладывается тень локтевого от­ростка одноименной кости и видна суставная щель проксималь­ного лучелоктевого сустава.

Плечевая мышца, m. brachialis. Функция: сгибает предплечье в локтевом суставе. Иннервация: n. musculocutaneus. Кровоснабжение: aa. collaterale ulnares superior et inferior, a. brachialis, a. reccurens radialis.

Трёхглавая мышца плеча, m.triceps brachii. Функция: разгибает предплечье в локтевом суставе. Иннервация: n. radialis. Кровоснабжение: a. Circumflexa posterior humeri, a. profunda brachii, aa. сollateralis, a. reccurens radialis.

Плечелучевая мышца, m. brachioradialis. Функция: сгибает предплечье в локтевом суставе, поворачивает лучевую кость. Иннервация: n radialis. Кровоснабжение: a. Radialis, a. collateralis radialis, a. recurrens radialis

38. Мышцы, фасции, клетчаточные пространства предплечья.

Плечелучевая мышца, m. brachioradialis. Начало: латеральный край плечевой кости. Прикрепление: шиловидный отросток лучевой кости. Функция: сгибает предплечье, устанавливает его в среднем положении м\у пронацией и супинацией. Иннервация: n. radialis. Кровоснабжение: a. radialis, a. collateralis radialis, a. recurrens radialis.

Круглый пронатор, m. pronator teres. Начало: медиальный надмыщелок плеча, processus coronoideus. Прикрепление: середина наружной поверхности лучевой кости. Функция: сгибает и пронирует предплечье. Иннервация: n. medianus. Кровоснабжение: a. brachialis, a. ulnaris, a. radialis.

Лучевой сгибатель запястья, m. flexor carpi radialis. Начало: медиальный надмыщелок плеча. Прикрепление: основание 2-й пястной кости. Функция: пронирует, сгибает и отводит кисть. Иннервация: n. medianus. Кровоснабжение: a. brachialis, a. ulnaris, a. radialis.

Длинная ладонная мышца, m. palmaris longus. Начало: медиальный надмыщелок плеча. Прикрепление: ладонный апоневроз. Функция: натягивает ладонный апоневроз, сгибает кисть. Иннервация: n. medianus. Кровоснабжение: a. radialis.

Локтевой сгибатель запястья, m. flexor carpi ulnaris. Начало: медиальный надмыщелок плеча. Прикрепление: =>крючковидная косточки и 5 пястная. Функция: сгибает кисть. Иннервация: n. ulnaris. Кровоснабжение: a. collateralis ulnaris superior, a. collateralis ulneris inferior, a. ulnaris.

Поверхностный сгибатель пальцев, m. flexor digitorum superficialis. Начало: медиальный надмыщелок плеча, processus coronoideus, передняя поверхность лучевой кости. Прикрепление: средние фалани 2-5 пальцев. Функция: сгибает проксимальную и среднюю фалангу пальцев. Иннервация: n. medianus. Кровоснабжение: a. ulnaris, a. radialis.

Глубокий гороховидная сгибатель пальцев, m. flexor digitorum profundus. Начало: верхняя половина локтевой кости. Прикрепление: ногтевые фаланги 2-5 пальцев. Функция: сгибает среднюю и дистальную фаланги 2-5 пальцев. Иннервация: n. ulnaris, n. medianus. Кровоснабжение: a. ulnaris, a. radialis.

Длинный сгибатель большого пальца кисти, m. flexor policis longus. Начало: медиальный надмыщелок плеча, середина передней поверхности лучевой кости. Прикрепление: дистальная фаланга большого пальца. Функция: сгибает ногтевую фалангу, кисть. Иннервация: n. medianus. Кровоснабжение: a. interossea anterior.

Квадратный пронатор, m. pronator quadratus. Начало: нижняя четверть передней поверхности локтевой кости. Прикрепление: дистальная четверть передней поверхности лучевой кости. Функция: пронирует предплечье. Иннервация: n. medianus. Кровоснабжение: a. interossea anterior.

Длинный лучевой разгибатель запястья, m. extensor carpi radialis longus. Начало: латеральный край плеча, латеральный надмыщелок плеча. Прикрепление: тыльная поверхность 2-й пястной кости. Функция: разгибает мизинец и кисть. Иннервация: n. radialis. Кровоснабжение: a. coolateralis radialis, a. recurrens radialis, a. radialis.

Короткий лучевой разгибатель запястья, m. extensor carpi radialis brevis. Начало: латеральный надмыщелок плеча. Прикрепление: проксимальный край тыльной поверхности 3-й пястной косточки. Функция: разгибает и отводит кисть. Иннервация: n. radialis. Кровоснабжение: a. coolateralis radialis, a. recurrens radialis.

Разгибатель пальцев, m. extensor digitorum. Начало: латеральный надмыщелок плечевой кости. Прикрепление: дистальные фаланги 2-5 пальцев. Функция: разгибает пальцы и кисть. Иннервация: n. radialis. Кровоснабжение: a. interossea posterior.

Cупинатор, m. supinator. Начало: латеральный надмыщелок плечевой кости. Прикрепление: передняя поверхность лучевой кости. Функция: супинирует предплечье. Иннервация: n. radialis. Кровоснабжение: a. recurrens radialis, a. recirrens interossea, a. radialis.

Фасция предплечья, fascia antebrachii, охватывает мышцы пред­плечья, посылает вглубь межмышечные перегородки, которые служат также местом начала для мышц предплечья.

39. Мышцы предплечья. Фасции и клетчаточные пространства предплечья.

40. Лучезапястный сустав, мышцы, работающие на него.

Лучезапястный сустав, articulatio radiocarpea, образован запястной суставной поверхностью лучевой кости и дистальной поверхностью суставного диска, представляющими слегка вогнутую суставную поверхность, которая сочленяется с выпуклой проксимальной суставной поверхностью костей запястья: ладьевидной, полулунной, трехгранной.

Суставная капсула тонкая, прикрепляется по краю суставных поверхностей костей, образующих этот сустав.

Сустав укрепляют следующие связки:

1. Лучевая коллатеральная связка запястья, lig. collaterale capri radiale, натянутая между латеральным шиловидным отростком и ладьевидой костью. Часть пучков этой связки достигает кость-трапецию. Связка тормозит приведение кисти.

2. Локтевая коллатеральная связка запястья, lig. collaterale capri ulnare, начинается от медиального шиловидного отростка и прикрепляется к трехгранной кости и частично к гороховидной кости. Связка тормозит отведение кисти. 3. Ладонная локтезапястная связка, lig. ulnoсаpreum palmare, начинается от суставного диска и шиловидного отростка локтевой кости и, направляясь вниз и кнутри, прикрепляется к полулунной, трехгранной и головчатой костям. Связка укрепляет не только луче запястный сустав, но и средне-запястный сустав.

4. Тыльная лучезапястная связка, lig. radioссаpreum dorsale, идет от тыльной поверхности дистального конца лучевой кости в сторону запястья, где прикрепляется на тыле ладьевидной, полу лунной и трехгранной костей. Связка тормозит сгибание кисти.

5. Ладонная лучезапястная связка, lig. radiocarpeum palmare, начинается от основания латерального шиловидного отростка лучевой кости и края запястной суставной поверхности этой же кости, идет вниз и медиально, прикрепляясь к костям первого и второго рядов запястья: ладьевидной, полулунной, трехгранной и головчатой. Связка тормозит разгибание кисти.

Кроме указанных связок, имеются межкостные межзапястные связки, iigg. intercarреа interossea, соединяющие друг с другом кости проксимального ряда запястья; отдельные кости запястья сочленяются между собой, образуя межзапястные суставы, articulationes intercarpeae.

Лучезанястный сустав представляет собой разновидность двуосных суставов — эллипсовидный сустав. В этом суставе возможны следующие движения: сгибание, разгибание, приведение, отведение, а та Длинный лучевой разгибатель запястья, m. extensor carpi radialis longus, – веретенообразная мышца с узким сухожилием, по длине значительно превышающим брюшко. В верхней своей части мышца слегка прикрыта m. brachioradialis, в дистальном отделе сухожилие мышцы косо, сверху вниз, пересекается m. abductor pollicis longus и m. extensor pollicis brevis. Начинается под латеральным надмыщелком плечевой кости и латеральной межмышечной перегородкой плеча, направляется вниз, переходит в сухожилие, которое, пройдя под удерживателем разгибателей, прикрепляется к основанию тыльной поверхности II пястной кости. Функция: сгибает руку в локтевом суставе, разгибает кисть и принимает участие в ее отведении.кже круговРазгибатель указательного пальца, m. extensor indicis, имеет узкое, длинное, веретенообразное брюшко, располагающееся на дорсальной поверхности нижней половины предплечья, покрыт m. extensor digitorum. Иногда мышца отсутствует. Начинается от нижней трети задней поверхности локтевой кости, переходит в сухожилие, которое проходит под retinaculum extensorum, и вместе с аналогичным сухожилием разгибателя пальцев, пройдя синовиальное влагалище, подходит к тыльной поверхности указательного пальца и вплетается в его сухожильное растяжение.

Функция: разгибает II палец.ые движения.

Локтевой разгибатель запястья, m. extensor carpi ulnaris, имеет длинное веретенообразное брюшко и располагается по внутреннему краю дорсальной поверхности предплечья. Мышца начинается двумя головками — плечевой и локтевой. Плечевая головка, caput humerale, берет начало от латерального надмыщелка плечевой кости (несколько выше прикрепления m. extensoris digiti minimi), а локтевая головка, caput ulnare, – от заднего края тела локтевой кости, на уровне нижнего края m. anconei и капсулы локтевого сустава. Обе головки, перейдя в короткое, но мощное сухожилие, заключенное во влагалище сухожилия локтевого разгибателя запястья, vagina tendinis m. extensoris carpi ulnaris, прикрепляются к основанию тыльной поверхности V пястной кости.

Функция: отводит кисть в локтевую сторону и разгибает ее.

41. Мышцы, работающие на 1 палец кисти, их локализация.

Короткая мышца, отводящая большой палец кисти, m. abductor pollicis brevis, лежит с боковой стороны возвышения большого пальца кисти, непосредственно под кожей. Берет свое начало от сухожилия длинной мышцы, отводящей большой палец кисти, фасции предплечья, от бугорка ладьевидной кости и удерживателя сгибателей; прикрепляется к боковой поверхности основания проксимальной фаланги большого пальца кисти. В ее сухожилии содержится обычно сесамовидная кость.

Функция: отводит большой палец кисти, слегка противопоставляя его, и принимает участие в сгибании проксимальной фаланги.

Короткий сгибатель большого пальца кисти, m. flexor poliicis brevis, лежит кнутри от предыдущей мышцы и также непосредственно под кожей. Начинается от удерживателя сгибателя, кости-трапеции, трапециевидной и головчатой костей и основания I пястной кости. Направляясь дистально, мышечные пучки образуют две головки: а) поверхностная головка, caput superficiale, прикрепляется к наружной сесамовидной косточке, б) глубокая головка, caput profundum, прикрепляется к обеим сесамовидным костям пястно-фалангового сустава большого пальца кисти.

Функция: сгибает проксимальную фалангу большого пальца.

Мышца, противопоставляющая большой палец кисти, m. opponens pollicis, имеет форму тонкой треугольной пластинки и залегает под m. abductor pollicis brevis. Начинается от бугорка кости-трапеции и удерживателя сгибателей, прикрепляется по наружному краю I пястной кости.Функция: противопоставляет большой палец кисти мизинцу.

Мышца, приводящая большой палец кисти, m. adductor pollicis, – наиболее глубокая из мышц возвышения большого пальца кисти. Имеет две головки, мышечные пучки которых направляются под углом друг другу: а) косая головка, caput obliquum, начинается от лучистой связки запястья, головчатой кости и ладонной поверхности II и III пястных костей; б) поперечная головка, caput transversum, – от ладонной поверхности III пястной кости и головок II и III пястных костей. Сходясь под углом, мышечные пучки прикрепляются к основанию проксимальной фаланги большого пальца кисти, локтевой сесамовидной косточке и капсуле пястно-фалангового сустава. Функция: приводит большой палец кисти и принимает участие в сгибании его проксимальной фаланги.

42. Мышцы возвышения большого и малого пальцев кисти.

Короткая ладонная мышца, m. palmaris brevis, представляет собой тонкую пластинку с параллельно идущими мышечными пучками. Мышца берет начало от внутреннего края ладонного апоневроза и удерживателя сгибателя и вплетается в кожу возвышения мизинца. Функция: натягивает ладонный апоневроз, образуя при этом ряд складок на коже возвышения мизинца.

Мышца, отводящая мизинец, m. abductor digiti minimi, занимает наиболее медиальное положение из всех мышц этой группы, располагаясь непосредственно под кожей и частично под короткой ладонной мышцей. Мышца берет начало от гороховидной кости, сухожилия m. flexoris carpi ulnaris и удерживателя сгибателей, прикрепляется к локтевому краю основания проксимальной фаланги мизинца.

Функция: отводит мизинец и принимает участие в сгибании его проксимальной фаланги.

Короткий сгибатель мизинца, m. flexor digiti minimi brevis, имеет вид небольшой уплощенной мышцы, лежащей латеральнее предыдущей, прикрыт сверху короткой ладонной мышцей и кожей. Начинается от крючка крючковидной кости, удерживателя сгибателей и, направляясь дистально, прикрепляется к ладонной поверхности основания проксимальной фаланги мизинца. Функция: сгибает проксимальную фалангу мизинца и принимает участие в его приведении.

Мышца, противопоставляющая мизинец, m. opponens digiti minimi, лежит кнутри от предыдущей и несколько прикрыта ею по наружному краю. Мышца берет начало от крючка крючковидной кости и удерживателя сгибателя; прикрепляется к локтевому краю V пястной кости. Функци0я: противопоставляет мизинец большому пальцу кисти.

43. Мышцы 2 и 5 пальцев кисти, их топография.

Червеобразные мышцы, mm. lumbricales, числом четыре, имеют вид небольших веретенообразных мышц. Каждая из них начинается от лучевого края соответствующего сухожилия m. flexoris digitorum profundus и прикрепляется к тыльной поверхности основания проксимальных фаланг от указательного пальца до мизинца. Здесь они вплетаются в дорсальный апоневроз указательного, среднего, безымянного пальцев и мизинца со стороны лучевого их края, обогнув головки пястных костей Функция: сгибают проксимальные фаланги четырех пальцев и выпрямляют среднюю и дистальную фаланги тех же пальцев.

44. Тазобедренный сустав, строение. Мышцы, производящие движения в тазобедренном суставе. Аномалии развития тазобедренного сустава.

Тазобедренный сустав, articuldtio coxae, обра­зован вертлужной впадиной тазовой и головкой бедренной кос­тей.

Суставная капсула тазобедренного сустава на тазовой кости прикрепляется по окружности вертлужной впадины так, что последняя находится внутри полости сустава.

Внутри полости расположена связка головки бедренной кости, lig. capitis femoris. С одной стороны она прикрепля­ется на ямке головки бедренной кости, с другой — к тазовой кости в области вырезки вертлужной впадины и к поперечной связке вертлужной впадины.

Снаружи капсула укреплена тремя связками: подвздошно-бедренной связкой, lig. iliofemorale, лобково-бедренной связкой, lig. pubofemorale, седалищно-бедренной связка, lig. ischiofemorale.

Тазобед­ренный сустав относится к разновидности шаровидного — ча­шеобразному суставу, articuldtio cotylica.

В нем воз­можны движения вокруг трех осей. Вокруг фронтальной оси в тазобедренном суставе возможны сгибание и разгибание.

За счет движений вокруг сагиттальной оси в тазобедренном суставе происходит отведение и приведение нижней конечности по отношению к срединной линии.

Вокруг вертикальной оси в тазобедренном суставе соверша­ется вращение головки бедренной кости. В суставе возможно также круговое движение.

На рентгеновских снимках тазобедренного сус­тава головка бедренной кости имеет округлую форму. У ее медиальной поверхности заметно углубление с шерохова­тыми краями — это ямка головки бедренной кости. Четко опре­деляется также и рентгеновская суставная щель.

Подвздошно-поясничная мышца, m. iliopsoas. Функция: сгибает бедро в тазобедренном суставе. Иннервация: plexus lumbalis. Кровоснабжение: a. iliolumbalis, a. circumflexa ilium profunda.

Большая ягодичная мышца, m. gluteus maximus,

Иннервация: n. gluteus inferior.

Кровоснабжение: a. glutea inferior, a. glutea superior, a. circumflexa femoris medialis.

Средняя ягодичная мышца, т. gluteus medius,

Иннервация: n. gluteus superior .

Кровоснабжение: a. glutea superior, a. circumflexa fe­moris lateralis.

Малая ягодичная мышца, т. gluteus minimus,

Иннервация: n. gluteus superior.

Кровоснабжение: a. glutea superior, a. circumflexa fe­moris lateralis.

Напрягатель широкой фасции, т. tensor fasciae latae,

Иннервация: n. gluteus superior .

Кровоснабжение: a. glutea superior, a. circumflexa fe­moris lateralis.

Квадратная мышца бедра, т. quadrdtus femori

Иннервация: п. ischiadicus.

Кровоснабжение: a. glutea inferior, a. circumflexa femoris medialis, a. obturatoria.

Наружная запирательная мышца, т. obturator externus.

Иннервация: п. obturatorius.

Кровоснабжение: a. obturatoria, a. circumflexa femoris iateralis

45. Мышцы бедра. Бедренно - подколенный канал, подколенная ямка, их содержимое.

Портняжная мышца, m. sartorius. Начало: spina iliaca anterior superior. Прикрепление: tuberositas tibia. Функция: приводит бедро и вращает его кнаружи. Иннервация: n. femoralis. Кровоснабжение: a. circumflexa femoris lateralis, a. femoralis, a. descendens geninularis.

Четырехглавая мышца, m. quadriceps femoris: Прямая мышца бедра, m. rectus femoris, Латеральная широкая, m. vastus lateralis, Mедиальная широкая, Промежуточная широкая. Начало: 1 - spina iliaca anterior inferior, 2 - большой вертел и linia aspera (л.г.), 3 - передняя поверхность бедренной кости, дистальнее межвертельной линии, linia aspera (медиальная губа), 4 - передняя поверхность тела бедренной кости. Прикрепление: lig. patella, которая прикрепляется к tuberositas tibiae. Функция: сгибает бедро, разгибает голень - 1, разгибает голень - 2,3,4. Иннервация: n. femoralis. Кровоснабжение: a. femoralis, a. profunda femoris.

Широкая фасция, fascia lata, толстая, имеет сухожильное строение. В виде плотного футляра покрывает мышцы бедра со всех сторон. Проксимально прикрепляется к подвздошному гребню, паховой связке, лобковому симфизу и седалищной кости. На задней поверхности нижней конечности соединяется с ягодичной фасцией.

В верхней трети передней области бедра, в пределах бедрен­ного треугольника, широкая фасция бедра состоит из двух пла­стинок — глубокой и поверхностной. Глубокая пластинка, покрывающая гребенчатую мышцу и дистальный отдел подвздошно-поясничной мышцы спереди, получила название подвздошно-гребенчатой фасции.

Позади паховой связки находятся мышечная и сосудистая лакуны, которые разделяются подвздошно-гребенча-той дугой, arcus iliopectineus. Дуга перекидывается от паховой связки к подвздошно-лобковому возвышению. Мышечная лаку­на, lacuna muscutorum, расположена латерально от этой дуги, ограничена спереди и сверху паховой связкой, сзади — под­вздошной костью, с медиальной стороны — подвздошно-гребен-чатой дугой. Через мышечную лакуну из полости большого таза в переднюю область бедра выходит подвздошно-поясничная мышца вместе с бедренным нервом. Сосудистая лакуна, lacuna vasorum располагается медиально от подвздошно-гребенчатой дуги; спереди и сверху ее ограничивает паховая связка, сзади и снизу — гребенчатая связка, с латеральной стороны — подвздошно-гребенчатая дуга, а с медиальной — лакунарная связка. Через сосудистую лакуну проходят бедренные артерия и вена, лимфатические сосуды.

Бедренный канал, canalis femoralis, образуется в области бе­дренного треугольника при развитии бедренной грыжи. Это ко­роткий участок медиально от бедренной вены, он простирается от бедренного (внутреннего) кольца этого канала до подкожной щели, которая при наличии грыжи становится наружным отвер­стием канала.

Внутреннее бедренное кольцо, anulus femoralis, находится в медиальной части сосудистой лакуны. Оно ограничено спереди паховой связкой, сзади — гребенчатой связкой, медиально — лакунарной связкой, латерально — бедренной веной. Со стороны брюшной полости бедренное кольцо закрыто участком разрых­ленной поперечной фасции живота — бедренной перего­родкой, septum femorale.

У бедренного канала выделяют три стенки: переднюю, латеральную и заднюю. Передней стен­кой канала являются паховая связка и сращенный с нею верх­ний рог серповидного края широкой фасции бедра. Лате­ральную стенку образует бедренная вена, а з Подколенная ямка — ромбовидной формы углубление, расположенное позадиколенного сустава и ограниченное сверху и снутри сухожилиями полуперепончатой и полусухожильной мышц, сверху и снаружи — сухожилием двуглавой мышцы бедра, снизу — внутренней и наружной головками икроножной мышцы (рис.). Кожа подколенной ямки тонка, подвижна; в подкожном слое проходит малая подкожная вена и поверхностные нервы. Собственная фасция образует влагалище для сосудов и нервов. В жировой клетчатке располагаются большеберцовый и общий малоберцовый нервы, подколенная вена и подколенная артерия, прилежащая к капсуле коленного сустава. Лимфатические сосуды и узлы лежат по ходу подколенных сосудов. аднюю — глубокая пластинка широкой фасции, покрывающая гребенчатую мышцу.

Повреждения подколенной ямки бывают открытыми или закрытыми. Разрывы крупных сосудов возможны при вывихах колена и переломах дистального конца бедренной кости. При ранениях сосудов возникают опасные кровотечения, может образоваться травматическая аневризма (см.). Временная остановка кровотечения из подколенной ямки осуществляется наложением жгута на бедро, тампонаду же применять нельзя, так как она грозит сдавленней сосудов и гангреной конечности. Гнойные процессы подколенной ямки (абсцессы и флегмоны) образуются в результате открытой травмы или гнойного лимфаденита. Реже наблюдаются холодные абсцессы как осложнение туберкулезного поражения коленного сустава. В подколенной ямке встречаются гигромы. Из доброкачественных опухолей — липомы, фибромы, реже — хондромы и остеомы, из злокачественных — саркомы.

Подколенная ямка (fossa poplitea) — большая часть задней области колена (regio genus post.). Подколенная ямка имеет ромбовидную форму и выявляется при наружном осмотре, если нога слегка согнута в коленном суставе. Стороны ромба образованы вверху медиально сухожилиями полусухожильной и полуперепончатой мышц (m. semimembranosus et m. semitendinosus), латерально — сухожилием двуглавой мышцы бедра (m. biceps femoris), а внизу — медиальной и латеральной головками икроножной мышцы (caput laterale et caput mediale m. gastrocnemii) (рис. 1).

46. Мышечная и сосудистая лакуны бедра.

Между паховой связкой и костями таза имеется пространство, которое с помощью подвздошно-гребешковой связки разделяется на две лакуны: мышечную (lacuna musculorum) и сосудистую (lacuna vasorum). Мышечная лакуна расположена кнаружи. Через нее на бедро проходят подвздошно-поясничная мышца и бедренный нерв. Общее влагалище для мышцы и нерва образовано за счет подвздошной фасции, которая прочно срастается как с паховой связкой, так и с надкостницей костей таза, образуя мощный отграничивающий барьер между брюшной полостью и областью бедра. Вследствие этого грыжи через мышечную лакуну выходят очень редко. Сосудистая лакуна расположена кнутри и ограничена спереди паховой связкой, сзади – куперовской (лобковой), медиально – лакунарной и латерально – подвздошно-гребешковой связками. Через сосудистую лакуну проходят бедренная артерия, бедренная вена, нервы (n. genito femoralis, n. ilio inguinalis) и лимфатические сосуды. Сосудисто-нервный пучок заключен в тонкое фасциальное влагалище, которое происходит из поперечной фасции.

Сосудистая лакуна – основное место образования бедренных грыж. Наиболее «слабым» ее отделом является бедренное кольцо, располагающееся в самом медиальном отделе лакуны и ограниченное медиально - лакунарной (жимбернатовой) связкой, спереди – паховой (пупартовой) связкой, сзади – подвздошно-лобковой (куперовской) связкой, латерально – влагалищем бедренной вены. Бедренное кольцо заполнено жировой клетчаткой. Здесь же залегает крупный лимфатический узел Розенмюллера - Пирогова. Диаметр бедренного кольца у женщин достигает 1.8 см, у мужчин – 1.2 см.

Мышечная и сосудистая лакуны в нормальных условиях не имеют свободных пространств и щелей, которые образуются при определенных патологических условиях. Именно здесь возникает бедренный канал при образовании грыжи. Внутренним отверстием бедренного канала является бедренное кольцо, наружным – овальная ямка: отверстие в широкой фасции бедра, через которое проходит большая подкожная вена. Овальная ямка отграничена ножками серповидной складки и выглядит как вытянутый в поперечном направлении полуовал. Спереди овальная ямка закрыта решетчатой пластиной (laminacribrosafascialatae), которая разрушается при прохождении грыжи.

Бедренный канал имеет треугольную форму. Его стенками являются: спереди – задненижняя поверхность паховой связки и задняя поверхность участка поверхностного листка широкой фасции бедра, сзади – глубокий листок широкой фасции, снаружи – медиальная стенка бедренной вены и ее фасциальное влагалище. Бедренный канал имеет почти вертикальное направление, его длина 2–3 см.

Важное практическое значение имеют некоторые аномалии расположения сосудов в зоне бедренного канала. В большинстве случаев опасность представляет лишь латеральная стенка бедренного канала, где проходит бедренная вена, которую можно повредить (порвать, прошить, сдавить) как при выделении шейки грыжевого мешка, так и при зашивании грыжевых ворот.

Примерно в 30% случаев анастомоз между лобковой ветвью запирательной артерии и запирательной ветвью нижней надчревной артерии сильно развит, создается впечатление, что запирательная артерия, которая обычно является ветвью a. iliacainterna, отходит от нижней надчревной артерии и, направляясь спереди назад и сверху вниз к запирательному каналу, может интимно прилегать к шейке грыжевого мешка, как бы охватывая ее спереди, изнутри и отчасти сзади. В этих случаях рассечение ущемляющего кольца как кнутри (через лакунарную связку), так и кверху (через паховую связку) чревато повреждением этой артерии. Старые авторы называли подобную анатомическую аномалию coronamortis-«корона смерти».

47. Медиальная группа мышц бедра, функция. Запирательный канал его содержимое.

Двуглаая мышца бедра, m. biceps femoris: длинная головка – 1, короткая головка – 2. Начало: седалищный бугор – 1, латеральная губа шероховатой линии –2. Прикрепление: caput fibulae. Функция: разгибает и приволит бедро, вращает его кнаружи – 1, сгибает голень и - 1,2 вращает его кнаружи. Иннервация: 1 – n. tibialis, 2 – n. fibularis communis. Кровоснабжение: a. circumflexa femoris medialis, aa. perforantes.

Полусухожильная мышца, m. semitendinosus. Начало: седалищный бугор. Прикрепление: бугристость большеберцовой кости. Функция: разгибает, приводит бедро и вращает его кнутри, натягивает капсулу коленного сустава. Иннервация: n. tibialis. Кровоснабжение: aa. perforantes.

Полуперепончатая мышца, m. semimembranalis. Начало: седалищный бугор. Прикрепление: медиальный мыщелок большеберцовой кости. Функция: разгибает, приводит бедро и вращает его кнутри. Иннервация: n. tibialis. Кровоснабжение: a. circumflexa femoris medialis, aa. perforantes, a. poplitea.

Тонкая мышца, m. gracilis. Начало: нижняя ветвь лобковой кости, возле симфиза. Прикрепление: фасция голени, возле бугристости большеберцовой кости. Функция: приводит бедро, сгибает голень. Иннервация: n. obturatorius. Кровоснабжение: a. abturatoria, a. pudenta externa, a. profunda femoris.

Гребенчатая мышца, m. pectineus. Начало: верхняя ветвь и гребень лобковой кости, lig. pubicum superior. Прикрепление: linia pectiniae бедренной кости (гребенчатая линия). Функция: приводят бедро, сгибают его. Иннервация: n. obturatorius. Кровоснабжение: a. abturatoria, a. pudenta externa, a. profunda femoris.

Длинная приводящая мышца, m. adductor longus. Начало: вблизи лобкового симфиза. Прикрепление: медиальная губа, linia aspera. Функция: приводит и сгибает бедро. Иннервация: n. obturatorius. Кровоснабжение: a. abturatoria, a. pudenta externa, a. profunda femoris.

Короткая приводящая мышца, m. adductor brevis. Начало: нижняя ветвь лобковой кости. Прикрепление: медиальная линия шереховатой линии. Функция: приводит, сгибает и вращает кнаружи бедро. Иннервация: n. obturatorius. Кровоснабжение: a. abturatoria, aa. perforantes.

Большая приводящая мышца, m. adductor magnus. Начало: ветви лобковой и седалищной костей. Прикрепление: медиальная губа, linia aspera. Функция: приводит и сгибает бедро. Иннервация: n. obturatorius, n. ishiadicus. Кровоснабжение: a. abturatoria, aa. perforantes.

Приводящий канал, canalis adductorius (бедренно-подколен-ный, или Гунтеров канал), соединяет переднюю область бедра с подколенной ямкой. Медиальной стенкой этого канала является большая приводящая мышца, латеральной — медиальная широ­кая мышца бедра, передней — фиброзная пластинка, перекиды­вающаяся между указанными мышцами. Канал имеет три отвер­стия. Первое — входное, которое является как бы продолжением бедренной борозды. Второе, нижнее, — выходное отверстие при­водящего канала, получившее название сухожильной щели (большой приводящей мышцы). • Выходное отверстие находится на задней поверхности бедра, в подколенной ямке, между пучка­ми сухожилия большой приводящей мышцы, которые прикрепля­ются к нижнему отрезку внутренней губы шероховатой линии бедра и к медиальному надмыщелку. Третье (переднее) отвер­стие приводящего канала расположено в фиброзной пластинке. В приводящем канале проходят бедренные артерия и вена и под­кожный нерв.

Широкая фасция бедра, fascia lata, имеет сухожильное строение. В виде плотного футляра покрывает мышцы бедра со всех сторон. Проксимально прикрепляется к подвздошному гребню, паховой связке, лобковому симфизу и седалищной кости. На задней поверхности нижней конечности соединяется с ягодичной фасцией.

В верхней трети передней области бедра, в пределах бедрен­ного треугольника, широкая фасция бедра состоит из двух пла­стинок — глубокой и поверхностной. Глубокая пластинка, покрывающая гребенчатую мышцу и дистальный отдел подвздошно-поясничной мышцы спереди, получила название подвздошно-гребенчатой фасции.

Поверхностная пластинка широкой фасции тот­час ниже паховой связки имеет овальный истон­ченный участок, получивший название подкожной щели, hiatus saphenus через которую, проходит большая подкожная вена ноги и впадает

в бедренную вену. От широкой фасции вглубь, к бедренной кости, отходят плотные пластинки, разграничивающие группы мышц бедра, — латеральная и медиальная межмышечные перегородки бедра. Они участвуют в формировании костно-фасциальных вместилищ для этих групп мышц.

Латеральная межмышечная перегородка бедра, septum intermusculare femoris laterаle, отделяющая четырехглавую мышцу бедра от задней группы мышц бедра. Медиальная межмышечная перегородка бедра, septum intermusculare femoris mediale, отделяет четырехглавую мышцу бедра от приводящих мышц.

Широкая фасция формирует фасциальные влагалища для напрягателя широкой фасции, портняжной мышцы и тонкой мышцы.

48. Коленный сустав. Особенности его строения. Мышцы, работающие на него.

Коленный сустав, articulatio genus. В образовании коленного сустава принимают участие три кос­ти: бедренная, большеберцовая и надколенник.

Суставная поверхность на бедренной кости образована ме­диальным и латеральным мыщелками и надколенниковой поверхностью на передней по­верхности дистального эпифиза бедра. Верхняя суставная по­верхность большеберцовой кости представлена двумя овальными углублениями, которые сочленяются с мыщелками бедренной кости. Суставная поверхность надколенника расположена на его задней поверхности и сочленяется только с надколенниковой поверх­ностью бедренной кости.

Суставные поверхности большеберцовой кости и бедра дополнены внутрисуставными хрящами: медиальным и латераль­ным менисками.

Концы менисков прикрепляются к межмыщелковому воз­вышению с помощью связок. Впереди латеральный и медиаль­ный мениски соединены друг с другом поперечной связ­кой колена, lig. transversum genus.

Коленный сустав от­носится к комплексным суставам в связи с наличием в нем ме­нисков.

Капсула коленного сустава со стороны по­лости сустава срастается с наружными краями обоих ме­нисков. Синовиальная мембрана выстилает изнутри фиброзную мембрану капсулы и образует многочисленные складки. Наиболее развиты парные крыловид­ные складки, plicae alders. От надколенника книзу направляется поднадколенниковая синовиальная складка, plica synovialis infrapatellaris.

Коленный сустав подкрепляется внутрисуставными (крестообразные: передняя, lig. cruciatum anterius, и задняя, lig. cruciatum posterius) и внесуставными связками (малоберцовая коллатеральная связка, lig. collaterale fibuldre, большеберцовая коллатеральная связкa, lig. collaterale tibiale, косая подколенная связка, lig. popliteum оbliqиит, дугообразная подколенная связка, lig. popliteum arcuatum).

Спереди капсула сустава укреплена сухожилием четырехглавой мышцы бедра (т. quadriceps femoris).

Коленный сустав имеет несколько синовиальных сумок, bursae synoviales (надколенниковая сумка, bursa suprapatellaris, глубокая поднадколенниковая сумка, bursa infrapatellaris profunda, подколенное углубление, recessus subpopliteus, подсухожильная сумка портняжной мышцы, bursa subtendinea m. sartorii). Подсухожильные сумки есть и возле других мышц.

По форме суставных поверхностей коленный сустав является типичным мыщелком. В нем возможны движения вокруг двух осей: фронтальной и вертикальной (продольной). Вокруг фронтальной оси в коленном суставе происходят сгибание и разги­бание.

На рентгенограммах коленного сустава вследствие наличия менисков рентгеновская суставная щель имеет боль­шую высоту. Четко видны на снимках не только бедренная и большеберцовая кости, но и надколенник. Между меди­альным и латеральным мыщелками на снимке более светлый участок, соответствующий межмыщелковой ямке. Мениски видны только при специальном исследовании.

Портняжная мышца, m. Sartorius.

Иннервация: n. femoralis

Кровоснабжение: a. circumflexa femoris lateralis, a. femoralis (rr. musculares), a. descendens geninularis.

Промежуточная широкая мышца бедра, m. vastus intermedius,

Иннервация: n. femoralis

Кровоснабжение: a. femoralis, a. profunda femoris.

Двуглавая мышца бедра, т. biceps femoris

Иннервация: длинная головка — от n. tibialis, короткая головка — от n. fibularis communis.

Кровоснабжение: a. circumflexa femoris medialis, aa. perforantes.

Полусухожильная мышца, т. semitendindsus,

Иннервация: n. tibialis .

Кровоснабжение: aa. perforantes.

Полуперепончатая мышца, т. semimembranosus,

Иннервация: n. tibialis.

Кровоснабжение: a. circumflexa femoris medialis, aa. perforantes, a. poplitea.

Тонкая мышца, т. gracilis

Иннервация: n. obturatorius

Кровоснабжение: a. obturatoria, a. pudenda externa, a. femoralis.

49. Мышцы и фасции голени. Каналы голени, их содержимое.

Передняя большеберцовая, m. tibialis anterior. Начало: латеральная поверхность tibiae, межкостная перепонка. Прикрепление: медиальная клиновидная и 1-я плюсневая кости. Функция: разгибает стопу, поднимает ее медиальный край. Иннервация: n. fibularis profundus. Кровоснабжение: a. tibialis anterior.

Длинный разгибатель пальцев, m. extensor digitirum longus. Начало: латеральный мыщелок бедренной кости, fibula, межкостная перепонка. Прикрепление: стопа. Функция: разгибает пальцы и стопу, поднимает латеральный край стопы. Иннервация: n. fibularis profundus. Кровоснабжение: a. tibialis anterior.

Длинный разгибатель большого пальца стопы, m. extensor hallucis longus. Начало: межкостная перепонка, fibula. Прикрепление: ногтевая фаланга 1-го пальца. Функция: разибает стопу и большой палец. Иннервация: n. fibularis profundus. Кровоснабжение: a. tibialis anterior.

Трехглавая мышца голени, m. triceps surae: Икроножная мышца, m. gastrocnemius: латеральная головка (1), медиальная головка (2), Камбаловидная мышца, (3) m. soleus. Начало: над латеральным мыщелком бедренной кости (1), над медиальным мыщелком бедренной кости (2), головка и верхняя треть задней поверхности малоберцовой кости (3). Прикрепление: tendo calcaneus (пяточное, ахилово сухожилие), пяточный бугор. Функция: сгибает голень и стопу и супинирует ее - 1,2, сгибает и супинирует стопу – 3. Иннервация: n. tibialis. Кровоснабжение: a. tibialis posterior.

Подошвенная, m. plantaris. Начало: над латеральным мыщелком бедренной кости. Прикрепление: пяточное сухожилие. Функция: натягивает капсулу коленного сустава, сгибает голень и стопу. Иннервация: n. tibialis. Кровоснабжение: a. poplitea.

Подколенная мышца, m. popliteus. Начало: наружная поверхность латерального мыщелка бедра. Прикрепление: задняя поверхность большеберцовой кости. Функция: сгибает голень, поворачивая её кнаружи, натягивает капсулу коленного сустава. Иннервация: n. tibialis. Кровоснабжение: a. poplitea.

Длинный сгибатель пальцв, m. flexor digitorum longus. Начало: большеберцовая кость. Прикрепление: дистальные фаланги 2-5-х пальцев. Функция: сгибает и супинирует стопу, сгибает пальцы. Иннервация: n. tibialis. Кровоснабжение: a. tibialis posterior.

Длинный сгибатель большого пальца стопы, m. flexor hallucis longus. Начало: малоберцовая кость. Прикрепление: дистальная фаланга большого пальца. Функция: сгибает и супинирует стопу, сгибает большой палец. Иннервация: n. tibialis. Кровоснабжение: a. tibialis posterior, a. fibularis.

Задняя большеберцовая мышца, m. tibialis posterior. Начало: tibia, fibia, межкостная перепонка. Прикрепление: стопа. Функция: сгибает и супинирует стопу. Иннервация: n. tibialis. Кровоснабжение: a. tibialis posterior.

Длинная малоберцовая мышца, m. fibularis longus. Начало: fibula. Прикрепление: стопа. Функция: сгибает и пронирует стопу. Иннервация: n. fibularis superfacialis. Кровоснабжение: a. inferior lateralis genus, a. fibularis.

Короткая малоберцовая мышца, m. fibularis brevis. Начало: дистальные 2/3 fibulae. Прикрепление: бугристость 5 пястневой кости. Функция: сгибает и пронирует стопу. Иннервация: n. peroneus superfacialis. Кровоснабжение: a. peronea.

Фасция голени, fascia cruris, срастается с надкостницей переднего края и медиальной поверхности большеберцовой кости, охватывает снаружи переднюю, латеральную и заднюю группы мышц голен в виде плотного футляра, от которого отходят межмышечные перегородки.

50. Функциональная анатомия голеностопного сустава, мышцы, работающие на него.

Голеностопный (надтаранный) сустав, articutatio talocruralis. Это типичный блоковидный сустав. Он образован суставными поверхностями обеих кос­тей голени и таранной кости. На большеберцовой кости — это нижняя суставная поверхность, сочленяющаяся с блоком таран­ной кости, и суставная поверхность медиальной лодыжки, со­членяющаяся с медиальной лодыжковой поверхностью блока таранной кости. На малоберцовой кости — это суставная по­верхность латеральной лодыжки, сочленяющаяся с латераль­ной лодыжковой поверхностью таранной кости. Соединенные вместе большеберцовая и малоберцовая кости наподобие вилки охватывают блок таранной кости.

Связки, укрепляющие сустав, располагаются на боковых поверхностях сустава.

Медиальная (дельтовидная) связка, lig. mediate (deltoideum) начинается на медиальной лодыжке, спуска­ется вниз и прикрепляется своим расширенным концом к ладь­евидной, таранной и пяточной костям. В ней выделяются четы­ре части: большеберцово-ладьевидная часть, pars tibionavicularis; большеберцово-пяточная часть, pars tibiocalcanea; передняя и задняя большеберцово-таранная части, partes tibiotalares an­terior et posterior.

С латеральной стороны сустава капсула ук­реплена тремя связками.

Передняя таранно-малоберцовая связка, lig. talofibuldre anterius прикрепляется к наружной поверхности лате­ральной лодыжки и к шейке таранной кости. Задняя таранно-малоберцовая связка, lig. talofibuldre posterius, расположена на заднелатеральной поверхности сустава.

Начинается от латеральной лодыжки, направляется кзади и прикрепляется к заднему отростку таранной кости.

Пяточномалоберцовая связка, lig. calcaneofibulare, начи­нается от латеральной лодыжки, идет вниз и заканчивается на наружной поверхности пяточной кости.

В голеностопном суставе возможно движение вокруг фронтальной оси — сгибание (подошвенное сгибание) и разгибание (тыльное сгибание).

Передняя большеберцовая мышца, т: tibialis anterior

Иннервация: n. fibularis profundus.

Кровоснабжение: a. tibialis anterior.

Длинный разгибатель пальцев, т. extensor digitorum longus,

Иннервация: n. fibularis profundus .

Кровоснабжение: a. tibialis anterior.

Длинный разгибатель большого пальца стопы, т. extensor hallucis longus,

Иннервация: n. fibularis profundus.

Кровоснабжение: a. tibialis anterior.

Трехглавая мышца голени, m. triceps surae: Икроножная мышца, т. gastrocnemius,+ Камбаловидная мышца, т. soleus,

Иннервация: n. tibialis

Кровоснабжение: a. tibialis posterior.

Подошвенная мышца, т. plantaris

Иннервац и я: n. tibialis.

Кровоснабжение: a. poplitea.

Подколенная мышца, т. popliteus

Иннервация: n. tibialis.

Кровоснабжение: a. poplitea.

Длинный сгибатель пальцев, т. flexor digitdrum longus,

Иннервация: n. tibialis

Кровоснабжение: a. tibialis posterior.

Длинный сгибатель большого пальца стопы, т. flexor hallucis longus,

Иннервация: n. tibialis .

Кровоснабжение: a. tibialis posterior, a. fibularis.

Задняя болыиеберцовая мышца, т. tibialis posterior

Иннервация: n. tibialis .

Кровоснабжение: a. tibialis posterior.

Длинная малоберцовая мышца, т. peroneus longus

Иннервация: n. fibularis superficialis

Кровоснабжение: a. inierior lateralis genus, a. fibu laris.

Короткая малоберцовая мышца, т. peroneus brevis

Иннервация: n. peroneus superficialis .

Кровоснабжение: а. реrоneа.

51. Кости стопы, их соединения. Функциональная анатомия сводов стопы.

Голень, crus, состоит из двух костей: медиально распо­ложенной большеберцовой кости и находящейся латерально малоберцовой кости. Обе относятся к длинным труб­чатым костям; в каждой из них различают тело и два конца. Концы костей утолщены и несут на себе поверхности для соеди­нения с бедренной костью вверху (большеберцовая кость) и с костями стопы внизу. Между костями находится межкост­ное пространство голени, spatium interosseum cruris.

Кости стопы, ossa pedis, так же как и кости кисти, подразделяются на три отдела: кости предвлюсны, ossa tarsi, плюсневые кости, ossa metatarsi, и кости Лвльцев (фаланги), ossa digitorum (phalanges).

Кости предплюсны, ossa tarsi, включают семь губ­чатых костей, расположенных в два ряда. Проксимальный (зад­ний) ряд составляют две крупные кости: таранная и пяточная; остальные пять костей предплюс­ны образуют дистальный (перед­ний) ряд.

Плюсневые кости, ossa metatarsi, представляют собой пять трубчатых коротких костей. Выделяют тело плюсневой кости, — corpus metatarsale, головку, caput metatarsale, и осно­вание, basis metatrsalis

Кости пальцев (фаланги), ossa digitorum (phalanges). У пальцев стопы имеются проксимальная фаланга, phalanx proximalis, средняя фаланга, phalanx media, и дисталь-ная фаланга, phalanx distalis. Исключение составляет большой палец (I палец), hallux (digitus primus), скелет кото­рого состоит из двух фаланг: проксимальной и дистальной. Фа­ланги являются трубчатыми костями. Различают тело фа­ланги, corpus phalangis, головку фаланги, caput phaldngis, основание фаланги, basis phalangis, и два конца.

Кости голени, tibia и fibula ,соединяются между со­бой с помощью прерывных и непрерывных соединений.

Кости стопы сочленяются с костями голени и между собой, образуя сложные по строению и функции суставы. Все суставы стопы можно разделить на четыре большие группы: 1) сочле­нения стопы с голенью; 2) сочленения костей предплюсны; 3) сочленения костей предплюсны и плюсны; 4) сочленения костей пальцев.

Можно выделить пять продольных сводов и по­перечный свод стопы. Все продольные своды стопы начинаются в одной точке — это бугор пяточной кости. В состав каждого свода вхо­дит одна плюсневая кость и часть костей предплюсны, располо­женных между данной плюсневой костью и пяточным бугром.

Своды стопы удерживаются формой образующих их костей, связками (пассивные «затяжки» сводов стопы) и мышцами (активные «затяжки»).

Для укрепления продольного свода стопы в качестве пассив­ных «затяжек» большое значение имеют подошвенные связки: длинная и пяточно-ладьевидная, а также подошвенный апоне­вроз. Поперечный свод стопы удерживается поперечно располо­женными связками подошвы: глубокой поперечной плюсневой, межкостными плюсневыми и др.

Мышцы голени и стопы также способствуют удержанию (укреплению) сводов стопы. Продольно расположенные мышцы и их сухожилия, прикрепляющиеся к фалангам пальцев, укора­чивают стопу и тем самым способствуют «затяжке» ее продоль­ных сводов, а поперечно лежащие мышцы и идущее в поперечном направлении сухожилие длинной малоберцовой мышцы сужи­вают стопу, укрепляют ее поперечный свод.

При расслаблении активных и пассивных «затяжек» своды стопы опускаются, стопа уплощается, развивается плоскостопие.

52. Функциональная анатомия суставов стопы.

Голеностопный (надтаранный) сустав, articutatio talocruralis. Это типичный блоковидный сустав. Он образован суставными поверхностями обеих кос­тей голени и таранной кости. На большеберцовой кости — это нижняя суставная поверхность, сочленяющаяся с блоком таран­ной кости, и суставная поверхность медиальной лодыжки, со­членяющаяся с медиальной лодыжковой поверхностью блока таранной кости. На малоберцовой кости — это суставная по­верхность латеральной лодыжки, сочленяющаяся с латераль­ной лодыжковой поверхностью таранной кости. Соединенные вместе большеберцовая и малоберцовая кости наподобие вилки охватывают блок таранной кости.

Связки, укрепляющие сустав, располагаются на боковых поверхностях сустава.

Медиальная (дельтовидная) связка, lig. mediate (deltoideum) начинается на медиальной лодыжке, спуска­ется вниз и прикрепляется своим расширенным концом к ладь­евидной, таранной и пяточной костям. В ней выделяются четы­ре части: большеберцово-ладьевидная часть, pars tibionavicularis; большеберцово-пяточная часть, pars tibiocalcanea; передняя и задняя большеберцово-таранная части, partes tibiotalares an­terior et posterior.

С латеральной стороны сустава капсула ук­реплена тремя связками.

Передняя таранно-малоберцовая связка, lig. talofibuldre anterius прикрепляется к наружной поверхности лате­ральной лодыжки и к шейке таранной кости. Задняя таранно-малоберцовая связка, lig. talofibuldre posterius, расположена на заднелатеральной поверхности сустава.

Начинается от латеральной лодыжки, направляется кзади и прикрепляется к заднему отростку таранной кости.

Пяточномалоберцовая связка, lig. calcaneofibulare, начи­нается от латеральной лодыжки, идет вниз и заканчивается на наружной поверхности пяточной кости.

В голеностопном суставе возможно движение вокруг фронтальной оси — сгибание (подошвенное сгибание) и разгибание (тыльное сгибание).

Передняя большеберцовая мышца, т: tibialis anterior

Иннервация: n. fibularis profundus.

Кровоснабжение: a. tibialis anterior.

Длинный разгибатель пальцев, т. extensor digitorum longus,

Иннервация: n. fibularis profundus .

Кровоснабжение: a. tibialis anterior.

Длинный разгибатель большого пальца стопы, т. extensor hallucis longus,

Иннервация: n. fibularis profundus.

Кровоснабжение: a. tibialis anterior.

Трехглавая мышца голени, m. triceps surae: Икроножная мышца, т. gastrocnemius,+ Камбаловидная мышца, т. soleus,

Иннервация: n. tibialis

Кровоснабжение: a. tibialis posterior.

Подошвенная мышца, т. plantaris

Иннервац и я: n. tibialis.

Кровоснабжение: a. poplitea.

Подколенная мышца, т. popliteus

Иннервация: n. tibialis.

Кровоснабжение: a. poplitea.

Длинный сгибатель пальцев, т. flexor digitdrum longus,

Иннервация: n. tibialis

Кровоснабжение: a. tibialis posterior.

Длинный сгибатель большого пальца стопы, т. flexor hallucis longus,

Иннервация: n. tibialis .

Кровоснабжение: a. tibialis posterior, a. fibularis.

Задняя болыиеберцовая мышца, т. tibialis posterior

Иннервация: n. tibialis .

Кровоснабжение: a. tibialis posterior.

Длинная малоберцовая мышца, т. peroneus longus

Иннервация: n. fibularis superficialis

Кровоснабжение: a. inierior lateralis genus, a. fibu laris.

Короткая малоберцовая мышца, т. peroneus brevis

Иннервация: n. peroneus superficialis .

Кровоснабжение: а. реrоneа.

53. Мышцы стопы. Каналы и синовиальные влагалища на стопе. Своды стопы.

короткий разгибатель запястья, m. extensor digitorum brevis. Начало: передние отделы верхней латеральной поверхности пяточной кости. Прикрепление: оснвоания средних и дистальных фаланг. Функция: разгибает пальцы стопы. Иннервация: n. fibularis profundus. Кровоснабжение: a. tarsalis lateralis, a. fibularis.

Короткий разгибатель большого пальца стопы, m. extensor hallucis brevis. Начало: верхняя поверхность пяточной кости. Прикрепление: тыльная поверхность основания прокисмальной фаланги большого пальца стопы. Функция: разгибает большой палец стопы. Иннервация: n. fibularis profundus. Кровоснабжение: a. dorsalis pedis.

Мышца, отводящая большой палец стопы, m. abductor hallucis. Начало: бугор пяточной кости, нижний удерживатель сгибателей, подошвенный апоневроз. Прикрепление: медиальная сторона основания проксимальной фаланги большого пальца стопы. Функция: отводит большой палец стопы от срединной линии подошвы. Иннервация: n. plantaris medialis. Кровоснабжение: a. plantaris medialis.

Короткий сгибатель большого пальца стопы, m. flexor hallucis brevis. Начало: медиальная сторона подошвенной поверхности кубовидной кости, клиновидные кости, связки на подошве стопы. Прикрепление: сесамовидная кость, проксимальная фаланга большого пальца. Функция: сгибает большой палец стопы. Иннервация: n. plantaris lateralis, n. plantaris medialis. Кровоснабжение: a. plantaris medialis, arcus plantaris profundus.

Мышца, приводящая большой палец стопы, m. adductor hallucis. Начало: косая головка – кубовидная кость, латеральная клиновидная кость, основания II, III, IV плюсневых костей, сухожилия длинной малоберцовой мышцы. Поперечная головка – капсулы плюснефаланговых суставов III-V пальцев. Прикрепление: основание проксимальной фаланги большого пальца стопы, латеральная сесамовидная кость. Функция: приводит большой палец к срединной линии стопы, сгибает большой палец стопы. Иннервация: n. plantaris lateralis. Кровоснабжение: arcus plantaris profundus, aa. metatarsales plantares.

Мышца, отводящая мизинец стопы, m. abductor digiti minimi. Начало: подошвенная поверхность пяточного бугра, бугристость V люсневой кости, подошвенный апоневроз. Прикрепление: латеральная сторона проксимальной фаланги мизинца. Функция: сгибает просимальную фалангу. Иннервация: n. plantaris lateralis. Кровоснабжение: a. plantaris lateralis.

Короткий сгибатель мизинца, m. flexor digiti minimi brevis. Начало: медиальная сторона подошвенной поверхности V плюсневой кости, влагалище сухожилия длинной малоберцовой мышцы, длинная подошвенная связка. Прикрепление: проксимальная фаланга мизинца. Функция: сгибает мизинец. Иннервация: n. plantaris lateralis. Кровоснабжение: a. lantaris lateralis.

Мышца, противопоставляющая мизинец, m. opponens digiti minimi. Начало: длинная подошвенная связка. Прикрепление: V плюсневая кость. Функция: укрепляет латеральный продольный свод стопы. Иннервация: n. plantaris lateralis. Кровоснабжение: a. plantaris lateralis.

Короткий сгибатель пальцев, m. flexor digitorum brevis. Начало: передняя часть пяточного бугра, подошвенный апоневроз. Функция: сгибает II-V пальцы. Иннервация: n. plantaris medialis. Кровоснабжение: a. plantaris lateralis, a. plantaris medialis.

Червеобразные мышцы, mm. lumbricales. Начало: поверхности сухожилий длинного сгибателя пальцев. Функция: сгибает проксимальные и разгибает срудние и дистальные фаланги II-V пальцев. Иннервация: n. plantaris lateralis, n. plantaris medialis. Кровоснабжение: a. plantaris lateralis, a. plantaris medialis.

Подошвенные межкостные мышцы, m. interossei plantares. Начало: основание и медиальная поверхность тел III-V плюсневых костей. Прикрепление: медиальная поверхность проксимальных фаланг III-V пальцев стопы. Функция: приводят III-V пальцы копальцу, сгибают проксимальные фаланги этих пальцев. Иннервация: n. plantaris lateralis. Кровоснабжение: arcus plantaris profundus, aa. metatarsals plantares.

Тыльные межкостные мышцы, mm. interossei dorsales. Начало: поверхности плюсневых костей. Прикрепление: основания проксимальных фаланг, сухожилия длинного разгибателя пальцев. Функция: отводит пальцы стопы, сгибают проксимальные фаланги. Иннервация: n. plantaris lateralis. Кровоснабжение: arcus plantaris profundus, aa. metatarsals plantares.

В дистальном отделе голени и в области стопы располагаются синовиальные влагалища(см. рис. 437-440), содержащие длинные сухожилия мышц голени. Различают три передних синовиальных влагалища, расположенных под retinaculum musculorum m. extensorum inferius: влагалище сухожилия передней большеберцовой мышцы, vagina tendinis m. tibialis anterioris (наиболее медиально), для m. tibialis anterior; влагалище сухожилий длинного разгибателя пальцев стопы, vagina tendinum m. extensoris digitorum pedis longi (наиболее латерально), для m. peroneus tertius; влагалище сухожилия длинного разгибателя большого пальца стопы, vaginae tendinis m. extensoris hallucis longi (занимает срединное положение) для m. extensor hallucis longus На латеральной поверхности, под retinaculum musculorum peroneorum superius et inferius, располагается общее влагалище малоберцовых мышц, vagina mm. peroneorum (fibularium) communis, содержащее сухожилия малоберцовых мышц. На медиальной поверхности голеностопного сустава, под retinaculum musculorum flexorum, располагаются три самостоятельных синовиальных влагалища: синовиальное влагалище сухозкилия задней большеберцовой мышцы, vagina synovialis tendinis m. tibialis posterioris, залегающее непосредственно позади медиальной лодыжки, для сухожилия m. tibialis posterioris; несколько кзади находится влагалище сухожилий длинного сгибателя пальцев стопы, vagina tendinum m. flexoris digitorum pedis longi, окружающее сухожилие m. flexoris digitorum longi, и еще кзади - влагалище сухозкилия длинного сгибателя большого пальца стопы, vagina tendinis m. flexoris hallucis longi, для сухожилия m. flexoris hallucis longi. На подошве влагалища сухожилий пальцев стопы, vaginae tendinum digitorum pedis, срастаются со стенками костно-фиброзных каналов, проходящих вдоль подошвенной поверхности фаланг пальцев. В этих каналах залегают сухожилия сгибателей пальцев. Наиболее длинным из них является влагалище сухозкилия длинного сгибателя большого пальца стопы. Синовиальные влагалища пальцев образуют связки сухожилий, vincula tendinum, соединяющие стенку влагалища с сухожилием. В этих связках проходят сосуды и нервы. Различают расположенную дистально длинную связку, vinculum longi, и проксимально - короткую связку, vinculum breve. Фиброзные влагалища пальцев укреплены связками, образующими кольцевую часть фиброзного влагалища, pars anularis vaginae flbrosae, расположенную на уровне тел фаланг пальцев, и крестообразную часть фиброзного влагалища, pars cruciformis vaginae fibrosae, лежащую на уровне межфаланговых суставов

54. Мышцы и фасции стопы. Латеральный и медиальный лодыжковые каналы, их содержимое. Своды стопы.

По удалении кожи с подкожной клетчаткой и поверхностной фасцией над лодыжкой на большеберцовой кости виден уплотненный участок собственной фасции, состоящий из поперечных волокон и имеющий вид серебристой полосы (lig. Transversum cruris — BNA, retinaculum mm. Extensorum superius — PNA).  Между лодыжкой и пяточной костью видна беловатая полоска — lig. Laciniatum (BNA), которую теперь (по PNA) называют удерживающей связкой сгибателей (retinaculum mm. Flexorum). К переднему краю лодыжки идет широкая полоска верхней ножки нижней удерживающей связки разгибателей. На уровне середины лодыжки ее прободает передняя лодыжковая артерия.  У заднего края лодыжки контурируют сухожилия задней большеберцовой мышцы и длинного сгибателя пальцев. Тотчас кзади от сухожилий иногда сквозь связку просвечивает задний большеберцовый сосудистонервный пучок. Слой клетчатки, залегающий у внутреннего края ахиллова сухожилия, просвечивает желтой полосой, постепенно расширяющейся к пяточной кости. В промежутке между retinaculum mm. Flexorum и пяточной костью находится лодыжковый канал, содержащий сухожилия глубоких сгибателей и сосудистонервный пучок. Верхней границей лодыжкового канала является основание лодыжки, нижней границей — верхний край мышцы, отводящей большой палец.  Наружную стенку канала составляют медиальная лодыжка, капсула голеностопного сустава и пяточная кость. Внутреннюю стенку образует retinaculum mm. Flexorum. Кпереди и книзу лодыжковый канал переходит в пяточный канал, а кзади и кверху — в заднее ложе голени.

онфигурация скелета стопы в виде свода, опирающегося на пяточный бугор, а также головки I и V плюсневых костей и укрепленного связками и мышцами.

Свод стопы поперечный — совокупность арок, образующих С. с., идущих в поперечном направлении.

Свод стопы продольный — совокупность арок, образующих с. с., идущих в продольном направлении.

55. Каналы нижней конечности, их содержимое.

Синовиальные влагалища имеют неодинаковую протяженность. Так, синовиальное влагалище сухожилия передней большеберцовой мышцы находится наиболее проксимально, простираясь от верхнего края верхнего удерживателя разгибателей до уровня верхушки медиальной лодыжки. Синовиальные влагалища сухожилий длинного разгибателя большого пальца стопы и длинного разгибателя пальцев стопы, выходя за дистальный край нижнего удерживателя разгибателей, продолжаются на тыле стопы до уровня основания плюсневых костей. Позади медиальной лодыжки утолщение фасции голени формирует удерживатель сухожилий сгибателей, retinaculum musculorum flexorum (tig. laciniatum - BNA), который перекидывается от медиальной лодыжки к медиальной поверхности пяточной кости (рис. 176). Отходящие от нее вглубь фиброзные пучки разграничивают пространство под удерживателем сухожилий сгибателей на три костно-фиброзных канала. В первом канале, расположенном непосредственно позади медиальной лодыжки, находится синовиальное влагалище сухожилия задней большеберцовой мышцы, vagina tendinis musculi tibialis posterioris. Кзади от него и несколько латеральное располагается второй к а н а л, содержащий синовиальное влагалище сухожилий длинного сгибателя пальцев стопы, vagina tendinum musculi flexoris digit6rum pedis l6ngi. Еще более кзади залегает канал, содержащий синовиальное влагалище длинного сгибателя большого пальца стопы, vagina tendinis musculi flexoris hallucis longi. В более поверхностно расположенном фиброзном канале проходят задние большеберцовые артерия и вены вместе с большеберцовым нервом. С латеральной стороны от голеностопного сустава, позади и книзу от латеральной лодыжки, фасция голени образует два удерживателя для сухожилий малоберцовых мышц. Один из них располагается более проксимально - это верхний удерживатель сухожилий малоберцовых мышц, retinaculum muscul6rum peroneorum (fibularium) superius, представленный плотными фиброзными пучками, перебрасывающимися над сухожилиями обеих малоберцо1?о1Х мышц от латеральной лодыжки к пяточной кости. Под ним находится общее синовиальное влагалище малоберцовых мышц, vagina musculorum peroneorum (fibularium) communis (см. рис. 175). Несколько дистальнее, на латеральной поверхности пяточной кости, проходит нижний удерживатель сухожилий малоберцовых мышц, retinaculum musculorum peroneorum (fibularium) inferius, под которым общее синовиальное влагалище малоберцовых мышц раздваивается и продолжается раздельно по ходу сухожилий этих мышц. Синовиальное влагалище сухожилия короткой малоберцовой мышцы заканчивается тут же, по выходе из-под переднего края нижнего удерживателя сухожилий малоберцовых мышц, тогда как синовиальное влагалище сухожилия длинной малоберцовой мышцы продолжается на подошвенную сторону пяточной кости. Кроме того, на подошве стопы имеется самостоятельное подошвенное влагалище сухожилия длинной малоберцовой мышцы, vagina tendinis musculi per6nei (fibularis) l6ngi plantaris, которое охватывает сухожилие этой мышцы на 'протяжении от борозды на кубовидной кости до места его прикрепления к основаниям первых двух плюсневых костей и к медиальной клиновидной кости. Четыре сухожилия длинного сгибателя пальцев и сухожилие длинного сгибателя большого пальца стопы на протяжении от головок плюсневых костей до дистальных фаланг заключены также в синовиальные влагалища сухожилии пальцев стопы, vaginae tendinum digitorum pedis, которые располагаются внутри фиброзных влагалищ пальцев стопы. Тыльная фасция стопы, fascia dorsalis pedis, развита слабо. Дистально от удерживателей сухожилий разгибателей она имеет вид тонкой пластинки, которая усилена поперечными фиброзными пучками на уровне середины I плюсневой кости. Глубокая пластинка тыльной фасции стопы (межкостная фасция) покрывает тыльные межкостные мышцы, плотно срастаясь с надкостницей плюсневых костей. Между поверхностной и глубокой пластинками тыльной фасции стопы располагаются сухожилия длинных и коротких разгибателей пальцев стопы, а также сосуды и нервы. Подошвенный апоневроз, aponeurosis plantaris (рис. 177), представляет собой толстую фиброзную пластинку, имеющую строение широкого сухожилия, располагается непосредственно под кожей стопы. Продольные его пучки начинаются от пяточной кости, формируя плоскую пластинку толщиной до 2 мм. В дистальной половине подошвы стопы, на уровне плюсневых костей, подошвенный апоневроз имеет меньшую толщину и расширяется, расщепляясь на пять плоских пучков, которые достигают пальцев и вплетаются в стенки их фиброзных влагалищ. Продольные пучки апоневроза укреплены поперечно и дугообразно идущими волокнами. На уровне головок плюсневых костей п о п е р е чн ы е пучки, fasclculi transversi, формируют поверхностную поперечную связку плюсны, Ug. metatarsale transversum superfiddle. В боковых отделах стопы, где расположены короткие мышцы большого пальца стопы и мизинца, апоневроз имеет меньшую толщину. Почти на всем протяжении подошвенный апоневроз плотно сращен с нижней поверхностью короткого сгибателя пальцев. От его верхней стороны, обращенной к мышцам подошвы, отходят сагиттально ориентированные межмышечные перегородки, которые отделяют среднюю группу мышц от боковых: мышц большого пальца стопы и от мышц мизинца. Множество вертикальных коротких фиброзных пучков отходит от нижней поверхности подошвенного апоневроза и вплетается в кожу стопы, прочно фиксируя ее. Глубокая пластинка - межкостная подошвенная фасция - покрывает подошвенные межкостные мышцы со стороны подошвы. Топография нижней конечности Мышцы, их сухожилия, фасции и кости на нижней конечности создают ее рельеф (рис. 178) и ограничивают различные отверстия, каналы, ямки, борозды, знание которых имеет важное прикладное значение, так как в них находятся кровеносные и' лимфатические сосуды, нервы, залегают лимфатические узлы. Кроме того, межфасциальные промежутки, фиброзные и синовиальные влагалища, каналы могут служить путями распространения воспалительных процессов от очага первичной локализации, местом образования грыж и т. д. В области большого седалищного отверстия имеются два отверстия, через которые из полости таза выходят крупные сосуды и нервы и направляются в ягодичную область и к свободной части нижней конечности. Эти отверстия образовались в результате того, что грушевидная мышца, проходя через большое седалищное отверстие, не занимает его полностью. Одно из указанных отверстий находится над мышцей и получило название надгрушевидного отверстия, а другое, расположенное под мышцей, подгрушевидного отверстия^ Запирательный канал, canalis obturatorius, располагается у верхнего края одноименного отверстия. Этот канал образован запирательной бороздой лобковой кости и верхним краем внутренней запирательной мышцы. Длина канала 2,0-2,5 см. Наружное отверстие канала скрыто под гребенчатой мышцей. Через канал выходят запирательные сосуды и нерв из полости таза к приводящим мышцам бедра. Позади паховой связки находятся мышечная и сосудистая лакуны (рис. 179), которые разделяются подвздошно-гребенчатой дугой, arcus iliopectlneus. Дуга перекидывается от паховой связки к подвздошно-лобковому возвышению. Мышечная лакуна, lacuna musculorum, расположена латерально от этой дуги, ограничена спереди и сверху паховой связкой, сзади - подвздошной костью, с медиальной стороны - подвздошно-гребенчатой дугой. Через мышечную лакуну из полости большого таза в переднюю область бедра выходит подвздошно-поясничная мышца вместе с бедренным нервом. Сосудистая лакуна, lacuna vasorum. располагается медиально от подвздошно-гребенчатой дуги; спереди и сверху ее ограничивает паховая связка, сзади и снизу - гребенчатая связка, с латеральной стороны - подвздошно-гребенчатая дуга, а с медиальной - лакунарная связка. Через сосудистую лакуну проходят бедренные артерия и вена, лимфатические сосуды. На передней поверхности бедра выделяют бедренный треугольник, trigonum femordle (треугольник Скарпы), ограниченный вверху паховой связкой, с латеральной стороны - портняжной мышцей, медиально - длинной приводящей мышцей. В пределах бедренного треугольника, под поверхностным листком широкой фасции бедра, видна хорошо выраженная подвздошногребенчатая борозда (ямка), ограниченная с медиальной стороны гребенчатой, а с латеральной - подвздошно-поясничной мышцами, покрытыми подвздошно-гребенчатой фасцией (глубокая пластинка широкой фасции бедра). В дистальном направлении указанная борозда продолжается в так называемую бедренную борозду, с медиальной :тороны ее ограничивают длинная и большая приводящие мышЩ, а с латеральной стороны - медиальная широкая мышца бедра. Внизу, у вершины бедренного треугольника, бедренная борззда переходит в приводящий канал, входное отверстие которого скрыто под портняжной мышцей. Бедренный канал, canalii femordlis, образуется в области бедренного треугольника при развитии бедренной грыжи. Это короткий участок медиально от бедренной вены, он простирается от бедренного (внутреннего) кольца этого канала до подкожной щели, которая при наличии грыжи становится наружным отверстием канала. Внутреннее бедренное кольцо, anulus femoralis, находится в медиальной части сосудистой лакуны. Оно ограничено спереди паховой связкой, сзади - i-ребенчатой связкой, медиально лакунарной связкой, латерально - бедренной веной. Со стороны брюшной полости бедренное кольцо закрыто участком разрыхленной поперечной фасции Живота --бедренной перегородкой, septum femorale. у бедренного канала выделяют три стенки: переднюю, латеральную и заднюю. Передней стенкой канала являются паховая связка и сращенный с нею верхний рог серповидного края широкой фасции бедра. Латеральную стенку образует бедренная вена, а заднююглубокая пластинка широкой фасции, покрывающая гребенчатую мышцу. Приводящий канал, canalis adductorius (бедренно-подколенный, или Гунтеров канал), соединяет переднюю область бедра с подколенной ямкой. Медиальной стенкой этого канала является большая приводящая мышца, латеральной - медиальная широкая мышца бедра, передней - фиброзная пластинка, перекидывающаяся между указанным^ мышцами. Канал имеет три отверстия. Первое - входное, которое является как бы продолжением бедренной борозды. Второе, нижнее, - выходное отверстие приводящего канала, получившее название сухожильной щели (большой приводящей мышцы). Выходное отверстие находится на задней поверхности бедра,, в подколенной ямке, между пучками сухожилия большой приводящей мышцы, которые прикрепляются к нижнему отрезку внутренней губы шероховатой линии бедра и к медиальному над^ыщелку. Третье (переднее) отверстие приводящего канала расположено в фиброзной пластинке. В приводящем канале проходит бедренные артерия и вена и подкожный нерв. Подколенная ямка, fossa poplltea, занимает заднюю область колена, имеет форму ромба. Верхний угол подколенной ямки с латеральной стороны ограничен двуглавой мышцей бедра, с медиальной - полуперепончато>й мышцей. Нижний угол находится между медиальной и латеральной головками икроножной мышцы. Дном подколенной ямкИ) служат подколенная поверхность бедренной кости и задняя поверхность коленного сустава. В подколенной ямке, заполненной жировой тканью, проходят нервы, кровеносные и лимфатические сосуды, залегают лимфатические узлы. Голеноподколенный канал, canalis cruropopliteus (BNA) (канал Грубера), располагается в задней области голени между поверхностными и глубокими мышцами. Простирается от нижней границы подколенной ямки до медиального края начала пяточного (ахиллова) сухожилия. Переднюю стенку канала в пределах верхних двух третей образует задняя большеберцовая мышца, ниже - длинный сгибатель большого пальца стопы. Задней стенкой канала является передняя поверхность камбаловидной мышцы. Голеноподколенный канал имеет три отверстия: верхнее (входное), переднее и нижнее (выходное). Верхнее отверстие ограничено спереди подколенной мышцей, сзади - сухожильной дугой камбаловидной мышцы. Переднее отверстие находится в проксимальной части межкостной перепонки голени. Нижнее отверстие располагается в дистальной трети голени, где камбаловидная мышца переходит в сухожилие. В этом канале залегают задние большеберцовые артерия, вены, большеберцовый нерв. В средней трети голени от голеноподколенного канала в латеральном направлении отделяется нижний мышечномалоберцовый канал, стенками которого служат задняя поверхность малоберцовой кости спереди и длинный сгибатель большого пальца стопы сзади. В этом канале проходят малоберцовые артерия и вены. Верхний мышечно-малоберцовый капал является самостоятельным каналом на голени и находится в верхней ее трети, между латеральной поверхностью малоберцовоп кости и начинающейся от нее и от большеберцовой кости длинной малоберцовой мышцей. В этом канале проходит поверхностный малоберцовый нерв. На подошве стопы соответственно ходу подошвенных сосудов и нервов выделяются латеральная и медиальная подошвенные борозды. Они располагаются по сторонам от короткого сгибателя пальцев. Медиальная подошвенная борозда проходит между медиальным краем короткого сгибателя пальцев и латеральным краем мышцы, отводящей большой палец стопы, а латеральная подошвенная борозда - между латеральным краем короткого сгибателя пальцев и мышцей, отводящей мизинец. Указанные борозды соответствуют месту расположения медиальной и латеральной межмыщечных перегородок подошвы стопы.

56. Аномалии развития нижней конечности.

Аномалия развития нижних конечностей проявляется в недоразвитии отдельных сегментов либо в отсутствии дистального отдела по типу культи.

Наиболее многочисленную группу составляют дети с аномалией развития бедра. Эта группа может быть разделена на четыре подгруппы в зависимости от вида дефекта. В первую подгруппу входят пациенты с аномалией развития бедра, в котором сохранены все сегменты. Для них характерны укорочение бедра различной степени, деформация или недоразвитие его проксимального или дистального отделов, атрофия мягких тканей.

Вторую подгруппу составляют пациенты с отсутствием проксимального отдела бедра. При этом, как правило, дистальный отдел бедра сочленяется с тазом выше вертлужной впадины. Однако при нагрузке недоразвитой конечности сохраняется ее опорная функция.

К третьей подгруппе относятся больные с зачатками мыщелков бедра (т.е. почти полным отсутствием данного сегмента), при этом голеностопный сустав располагается на уровне коленного сустава здоровой конечности. Опорная функция значительно нарушена, отмечается смещение бедра относительно костей таза, а голени относительно бедра.

Четвертую подгруппу составляют пациенты с полным отсутствием бедренной кости, когда с костями таза сочленяется большеберцовая кость. При нагрузке конечности смещение ее относительно костей таза не наблюдается. Опорная функция конечности сохранена.

Аномалии развития голени и стопы встречаются несколько реже, чем бедра. Данная патология намного труднее поддается коррекции и требует сложного и атипичного протезирования. Аномалия развития этих сегментов конечности проявляется в виде:

1) преимущественного недоразвития малоберцовой кости;

2) недоразвития большеберцовой кости;

3) недоразвития дистального отдела голени и стопы.

Дети с недоразвитием малоберцовой кости составляют наиболее многочисленную группу. Характерной особенностью подобных нарушений является укорочение голени, недоразвитие или полное отсутствие малоберцовой кости, изменение формы большеберцовой кости, недоразвитие стопы. При изменении формы большеберцовой кости в виде ее саблевидного искривления, движение в коленном суставе осуществляются с полной амплитудой. Наиболее значительные изменения наблюдаются в дистальном отделе: голеностопный сустав не сформирован, недоразвитая стопа находится в эквинусном положении и нередко смещена кнаружи и проксимально вдоль оси голени.

Более тяжелую подгруппу составляют дети с недоразвитием большеберцовой кости. Для них характерны укорочение голени, ее вирусное отклонение, вывих малоберцовой кости, недоразвитие и вывих стопы внутри, сгибательная контрактура в коленном суставе с выраженной «парусностью» кожи в подколенной ямке от средней трети бедра до средней трети голени. Наблюдается смещение проксимальной головки малоберцовой кости вверх. Конечность, как правило, утрачивает опороспособность. Недоразвитие большеберцовой кости встречается в виде дефекта проксимального, центрального или дистального ее отделов. В первом случае не сформирован коленный сустав, а в остальных случаях - голеностопный.

Недоразвитие дистального отдела голени с резко выраженным дефектом стопы встречается наиболее редко. У таких детей при наличии обеих костей голени отмечается ее укорочение. Конечность имеет форму культи с булавовидным утолщением и наличием рудиментов стопы и подошвенной кожи. При нагрузке, несмотря на смещение булавовидного образования, конечность сохраняет опороспособность. У таких детей нередко отмечается укорочение бедра с явлениями ротации его дистального отдела кнаружи.

Аномалия развития стопы проявляется в уменьшении ее длины, изменении формы и взаиморасположения костей, а также в отсутствии одной или нескольких костей предплюсны и пальцев. Часто отмечается установка стопы в положении тыльного сгибания. Примерно у 30% детей с аномалией развития стопы наблюдается небольшое укорочение проксимально расположенных сегментов конечности - голени и бедра.

Аномалии развития сегментов нижних конечностей отличаются большим разнообразием. В ряде случаев наблюдается почти пропорциональное недоразвитие всех сегментов нижних конечностей либо с небольшим преобладанием дефектов одного из сегментов. В других случаях характерна преимущественная аномалия проксимальных сегментов при относительно небольших дефектах дистального либо выраженное недоразвитие дистальных сегментов и отсутствие проксимального сегмента. Характерным признаком является значительное укорочение конечности. Голень и бедро могут быть представлены общим конгломератом, при этом опорная функция либо сохранена, либо отсутствует.

Международной ассоциацией протезистов и ортопедов (ISPO), врожденные дефекты развития нижних конечностей подразделяются на следующие анатомо-функциональные группы.

1. Аномалия развития бедра.

2. Аномалия развития голени и стопы:

а) с преимущественным недоразвитием малоберцовой кости;

б) с преимущественным недоразвитием большеберцовой кости;

в) с недоразвитием дистального отдела голени и стопы;

г) аномалия развития стопы.

3. Аномалия развития всех сегментов конечности.

4.Аномалия развития дистального отдела конечности по типу культи:

а) стопы;

б) голени;

в) бедра;

г) после вычленения бедра.

При тяжелых формах аномалии развития нижних конечностей единственным способом, позволяющим обеспечить больных протезно-ортопедическими изделиями, является хирургическое вмешательство, которое преследует две цели:

1 - опорно-двигательную функцию конечности путем устранения основных проявлений недоразвития: укорочения, деформации, контрактур, нестабильности суставов;

2 - обеспечить подготовку к сложному протезированию путем устранения наиболее выраженных деформаций.

Решение первой задачи иногда позволяет вернуть ребенку возможность ходьбы, приближающейся к нормальной без применения средств протезирования. Однако это возможно лишь у небольшого количества больных, у которых аномалии развития выражены незначительно и могут быть устранены с помощью консервативных и хирургических методов лечения.

Восполнить утраченную или значительно нарушенную функцию опоры и движения возможно с помощью протезно-ортопедических изделий. При этом необходимо компенсировать укорочение недоразвитой конечности, создать возможность для ходьбы, приближающейся к нормальной, а также обеспечить должный косметический вид.

Важное значение имеет использование опорности дистального отдела недоразвитой конечности, что значительно улучшает адаптацию ее к протезно-ортопедическим изделиям, обеспечивает «чувство земли», повышает функциональные возможности протезируемой конечности и способствует нормальному росту и развитию ее вышележащих сегментов и туловища [12].

57. Сравнительная характеристика анатомии верхней и нижней конечностей.

58. Морфофункциональные отличительные признаки скелета верхней и нижней конечностей.

Функции конечностей строго разграничены:

Верхние – органы труда

Нижние – органы опоры и передвижения

Они имеют общий план строения: пояс и свободная конечность.  Конечность образована тремя сегментами: проксимальный имеет одну кость (плечевая, бедренная), средний имеет 2 кости (лучевая – локтевая, большеберцовая и малоберцовая) и дистальный имеет множество костей (кисть и стопа). К поясу верхней конечности относят лопатку и ключицу.

Ключица (clavikula) – парная s – образно изогнутая трубчатая кость, в которой различают тело и 2 суставных конца (грудинный и акромиальный). Эти концы можно прощупать. Ключица отодвигает плечевой сустав от грудной клетки и обуславливает движение руки. Место типичного перелома ключицы – тело ближе к грудинному концу. Грудинный конец ключицы образует с грудиной седловидный грудино-ключичный сустав. Внутри него имеется диск, разделяющий его полость на 2 этажа: есть возможность  движения вокруг 3 осей. 

Лопатка (scapula) – плоская кость треугольной формы.

Края:

1.        верхний

2.        латеральный

3.        медиальный

Углы:

1.        верхний

2.        нижний

3.        латеральный

Латеральный угол лопатки утолщен и заканчивается суставной впадиной для сочленения с головкой плечевой кости (шаровидный сустав с суставной губой). Передней углубленной поверхностью лопатка прилегает к задней стенке грудной клетки на уровне 2-6 ребра (лопаточная ямка). На задней поверхности лопатки имеется  лопаточная ость, переходящая в плечевой отросток  - акромион. Эти выступы легко прощупываются через кожу. На акромионе имеется  суставная поверхность для сочленения с ключицей. Лопаточная ость делит поверхность лопатки на надостную и подостную ямки, в которых залегают одноименные мышцы. Выше суставной впадины имеется клювовидный отросток, в верхнем крае которого проходит вырезка для прохождения сосудов и нервов.

Плечевая кость (humerus) – длинная трубчатая кость, имеющая диафиз и 2 эпифиза. Проксимальный эпифиз имеет головку, входящую в суставную впадину  лопатки, образуя шаровидный по форме плечевой сустав. Головка соединяется с диафизом при помощи узкой анатомической шейки. Ниже ее на передней поверхности имеется  малый бугорок, на латеральной поверхности – большой. Между ними проходит межбугорковая борозда, в которой залегает  сухожилие бицепса. Ниже бугорков имеется суженый участок кости - хирургическая шейка – место типичного перелома кости. Выше середины диафиза на латеральной поверхности имеется дельтовидная бугристость, к которой крепится дельтовидная мышца. Ниже ее на задней поверхности проходит спиральная  борозда лучевого нерва. Дистальный эпифиз образует утолщенный мыщелок, состоящий из головки и блока. Головка соединяется с головкой лучевой кости, блок соединяется с блоковидной вырезкой локтевой кости в локтевом суставе. Над блоком имеется венечная ямка, над головкой - лучевая, на задней поверхности -  ямка локтевого отростка. Над мышелком возвышаются латеральный и медиальный надмыщелки, к которым крепятся сухожилия мышц.

Лучевая кость (radius) – длинная трубчатая кость треугольной формы, расположенная на предплечье со стороны большого пальца. Имеет диафиз и два эпифиза. Проксимальный эпифиз имеет головку с суставной сумкой и суставной окружностью, дистальный - запястную суставную поверхность, локтевую вырезку и шиловидный отросток.

Локтева кость (ulna) – длинная трубчатая кость трехгранной формы, имеющая диафиз и два эпифиза. Проксимальный эпифиз представлен венечным и локтевым отростками, служащими для сочленения с блоком плечевой кости. Дистальный эпифиз имеет головку, суставную окружность и шиловидный отросток. Эпифизы этих костей соединяются, образуя проксимальный и дистальный лучелоктевые суставы, позволяющие лучевой кости вращаться вместе с кистью. Типичное место перелома этих костей – нижняя треть предплечья, часто с отрывом шиловидного отростка (лучевая кость). При двойном переломе предплечья кисть приобретает вид вилки -  перелом Коллиса. Воспаление связок локтевого сустава – эпикандилит.

Кости кисти (ossa manus) – запястье, пястье и фаланги пальцев

Кости запястья (ossa karpi) – лежат в два ряда по 4 кости в каждом, счет ведут со стороны большого пальца. Верхний ряд:

1.        ладьевидная

2.        полулунная

3.        трехгранная

4.        гороховидная

Нижний ряд:

1.        кость-трапеция

2.        трапециевидная

3.        головчатая

4.        крючковидная

Все они губчатые.

Пястные кости (ossa metacarpi) – 5 коротких трубчатых костей, имеющих диафиз и два эпифиза. На эпифизах имеются суставные поверхности для сочленения с костями запястья и фалангами пальцев.

Кости пальцев (ossa digitorum) – короткие трубчатые кости, каждая имеет проксимальный, средний и дистальный сегмент, большой палей состоит из 2 фаланг (проксимальный и ногтевой).

Плечевой сустав образован головкой плечевой кости и суставной впадиной лопатки. Шаровидный по форме. Суставная капсула тонкая, имеется небольшая суставная губа, крепится сустав за счет бицепса.

Локтевой сустав является сложным (образован 3 костями). Состоит из плечелоктевого, плечелучевого и проксимального лучелоктевого. Все они имеют общую суставную капсулу. Плечелоктевой – винтообразный, плечелучевой – шаровидный, лучелоктевой - цилиндрический. По сторонам имеются латеральная и медиальная связки, которые часто подвергаются растяжению – эпикандимит.  Вращение лучевой кости с кистью наружу – супинация (суп несу), вовнутрь – пронация (суп пролил).

Лучезапястный сустав – сложный эллипсовидный. Локтевая кость в его образовании участия не принимает, т.к. отделена от него  суставным диском.

Суставы кисти: запястья, запястно-пястные, межпястные, пястно-фаланговые, межфаланговые.

Тазовый пояс (таз) включает  в себя 2 тазовые кости, крестец и копчик.

Тазовая кость (ossa coxae) – до 16 лет состоит из подвздошной, седалищной и лобковой костей, затем они срастаются для прочности.

Подвздошная кость (os ilium) – самая крупная часть тазовой кости.

 Части:

1. тело

2. крыло

3. гребень

4. верхняя передняя ость

5. нижняя передняя ость

6. верхняя задняя ость

7. нижняя задняя ость

8. подвздошная ямка

9. шероховатые линии (начало ягодичных мышц)

10. дугообразная линия

11. ушковидная поверхность (кресцово-подвздошный сустав)

Седалищная кость (os ischi):

1.        тело

2.        ветвь

3.        седалищный бугор

4.        седалищная ость

5.        малая и большая седалищные вырезки

Лобковая кость (os pubis):

1.        тело

2.        2 ветви

Ветви лобковой кости вместе с ветвью седалищной ограничивают запирательное отверстие, которое в теле закрыто тонкой запирательной мембраной, в верхнем крае которой имеется запирательный канал, через который проходят сосуды и нервы. На наружной поверхности тазовой кости имеется углубление – вертлужная впадина, служащая для сочленения с головкой бедренной кости.