З А Д А Ч А № 1

1. Больной К., 40 лет обратился к участковому терапевту с жалобами на отеки на лице, по всему телу, слабость, прибавку в весе, снижение работоспособности, неприятные ощущения в области сердца. Направлен в кардиологическое отделение на обследование.

Объективно: Состояние относительно удовлетворительное. Сознание ясное. Речь замедленная, вязкая. Кожа сухая, на кистях глубокие трещины, отечность коленей. Мышцы рук, ног плотные, умеренно болезненные. Движения затруднены. Лицо одутловатое, бледное, с желтушным оттенком. Губы отечные, с синюшным оттенком. В легких везикулярное дыхание. Тоны сердца приглушены. Границы сердца: левая - на 1 см кнаружи от левой срединно-ключичной линии, правая - у правого края грудины, верхняя - в третьем межреберье. Пульс - 46 уд. в минуту, ритмичный. АД - 90/70 мм. рт. ст. Живот мягкий, безболезненный.

ОБСЛЕДОВАНИЕ. Общий анализ крови: Нв - 90 г/л, ЦП - 0,8; Лц - 4,6х10⁹/л, С- 60, П - 2, М - 4, Л - 32; СОЭ - 38 мм/ч. Биохимический анализ крови: белок - 60 г/л, мочевина - 5,5 ммоль/л, креатинин - 0,07 ммоль/л, билирубин - 18 ммоль/л, холестерин - 6,7 ммоль/л, "С-реактивный белок" - отриц., фибриноген - 200 г/л. Общий анализ мочи: уд. вес - 1015, цвет - с/ж, белок - отриц, слизь (+), Лц - 2-3 в п/зр., Эр - 1 в п/зр. ЭКГ – ритм синусовый, ЭОС отклонена влево. Распространенные нарушения процессов реполяризации в миокарде левого желудочка ( Т(-) в 1, AYL, Y₃-Y₆). Эхокардиография – полости сердца не расширены, клапаны интактны. За задней стенкой левого желудочка определяется выпот в количестве 8 мл. УЗИ щитовидной железы – правая доля – 3 см³, левая – 4 см³. Эхогенность щитовидной железы неоднородная, с участками повышенной и пониженной эхогенности.

1. Ваш предварительный диагноз ?

2. Какие дополнительные исследования необходимо провести ?

3. Назначьте лечение.

З А Д А Ч А 1.

1. Гипотиреоз.

2. Определить Т3, Т4, ТТГ.

3. Л-Тироксин от 50 до 150 мкг под контролем Т4, ТТГ.

З А Д А Ч А № 2

Больная П., 27 лет поступила в хирургическое отделение районной больницы с диагнозом "острый живот". Беспокоили в течение суток острые боли в эпигастральной области, многократная рвота с примесью крови. Больной себя считает в течение 3-х месяцев, когда после перенесенного гриппа постепенно усиливалась слабость, снизился аппетит, появилась тошнота, иногда рвота съеденной пищей, похудела. К врачам не обращалась из-за отсутствия времени (находится в декретном отпуске по уходу за ребенком). Из перенесенных заболеваний отмечает простудные. ОБЪЕКТИВНО: Состояние тяжелое. В сознании. Пониженного питания. Кожа – сухая, цвета интенсивного загара, с участками витилиго. Над легкими – везикулярное дыхание, над верхушкой укорочение легочного звука, крепитирующие хрипы. Тоны сердца усилены, тахикардия. Пульс – 110 уд/мин, слабого наполнения, напряжения. АД - 90/60 мм.рт.ст. Живот напряжен, болезнен в эпигастральной области. Симптом Щеткина-Блюмберга слабо положительный.

Проведено обследование. Общий анализ крови : лейкоциты - 7,3х10⁹/л, эритроциты - 4,5х10¹²/л, Нb – 120 г/л, СОЭ - 38 мм/ч, п – 4, с – 46, л – 40, м – 4, э – 6. Биохимический анализ крови: общий белок - 64 г/л, билирубин 18 ммоль/л, креатинин – 120 мкмоль/л, мочевина – 10,5 ммоль/л, С-реактивный белок – слабо положительный, калий сыворотки – 6,0 ммоль/л, натрий – 110 ммоль/л, глюкоза крови - 3,2 ммоль/л. Рентгенография органов грудной клетки – на фоне усиленного легочного рисунка в области верхней доли правого легкого определяется инфильтративные уплотнение с полостью распада в 1 межреберье. Синусы свободные. Купола диафрагмы четкие. Корни тяжистые. Размеры сердца не изменены. Учитывая клинику "острого живота", лейкоцитоз, отсутствие язвенной болезни желудка по данным ФГДС, был установлен предварительный диагноз - острый аппендицит. Больная прооперирована, однако убедительных данных за острый аппендицит не получено. После операции состояние больной резко ухудшилось. Сознание - сопор, черты лица заострились. Обезвожена. Выраженная тахикардия, пульс - 120 ударов в минуту. АД - 75/40 мм.рт.ст. Судорожные подергивания конечностей. Руки, ноги холодные. Поставьте предварительный диагноз.

1. Какие анализы необходимо сделать для уточнения диагноза ?

2. Неотложные мероприятия.

3. В консультации каких специалистов нуждается больная?

4. Какова этиология заболевания?

5. Назначьте неотложные лечебные мероприятия.

З А Д А Ч А 2.

1. Острая надпочечниковая недостаточность.

2. Определить содержание электролитов крови (натрий, калий), кортизола крови.

3. Больной необходима консультация фтизиатра, эндокринолога.

4. Предположительно надпочечниковая недостаточность может быть вызвана туберкулезом или аутоиммунным процессом.

5. Регидратационная терапия изотоническим раствором хлорида натрия,

5-10% раствором глюкозы, введение глюкокортикоидов в/в - гидрокортизона сукцинат струйно, затем 50-75 мг каждые 4 часа (преднизолон 30-60 мг), в общей суточной дозе 400-600 мг (180-360 мг преднизолона), аскорбиновая кислота 5% 6-8 мл, при необходимости ДОКСА 0,5% 1,0 мл 2-3 раза в сутки. При низком АД - 1-2 мл 1% р-ра мезатона или 2-3 мл 0,1% р-ра адреналина в/в капельно, полиглюкин, плазму крови.

З А Д А Ч А № 3

У больной З., 48 лет выявлена токсическая аденома щитовидной железы. Рекомендовано лечение. По семейным обстоятельствам выписана из эндокринологического отделения с просьбой продолжить лечение дома. В домашних условиях продолжила прием валерианы, микстуры Кватера, реланиума, анаприлина. Перед поступлением в радиологическое отделение состояние больной удовлетворительное. Кожа физиологической влажности. Пульс - 80 ударов в минуту, АД - 130/90 мм.рт.ст. После лечения I¹³¹ через неделю состояние больной стало ухудшаться: повысилась температура тела до 38⁰С, появилась потливость, сердцебиения. Больная возбуждена, стонет, просит о помощи. Дважды была рвота, понос.

Объективно: Кожа влажная, горячая, судорожные подергивания конечностей. Черты лица заострены, глаза полузакрыты. Пульс - 170 уд. в мин, АД - 160/50 мм.рт.ст. Живот болезненный в правом подреберье, печень выступает из-под края реберной дуги на 5 см, болезненна.

1. Назовите причину ухудшения состояния больной ?

2. Что спровоцировало данное состояние ?

3. Неотложные мероприятия в порядке первоочередности.

З А Д А Ч А 3.

1. У больной развился тиреотоксический криз.

2. Криз был спровоцирован отменой тиреостатической терапии.

3. а) мерказолил 60-80 мг каждые 6-8 часов, далее по 30 мг;

б) 10 мл 10% р-ра йодида натрия в/в или 1 мл р-ра Люголя каждые

8 часов внутрь, или 30-50 капель один раз в день;

в) глюкокортикоиды в/в (гидрокортизон 200-400 мг в сутки);

г) контрикал 40000 Ед;

д) бета-адреноблокаторы в/в медленно - 2-10 мг каждые 3-4 часа;

е) плазмоферез, гемосорбция.

З А Д А Ч А № 4

Мужчина 34 лет обратился к врачу с жалобами на припухлость и болезненность молочных желез, которые стали беспокоить в течение 2-3 недель. При детальном расспросе выявлено, что у больного в течение полугода резко снизилась потенция, ухудшилось зрение.

В анамнезе простудные заболевания, детские инфекции, 2 года назад - травма черепа с потерей сознания, инфекционный гепатит.

Объективно: Состояние удовлетворительное. Кожа чистая. Оволосение по мужскому типу. Грудные железы припухшие, гиперплазия железистой ткани, болезненны при пальпации. Наружные половые органы сформированы правильно. Яички в мошонке. В легких везикулярное дыхание. Тоны сердца ясные. Пульс - 84 удара в минуту, ритмичный. Живот мягкий, безболезненный, печень на 1,5 см выступает из-под края реберной дуги, умеренно болезненна при пальпации. Физиологические отправления не нарушены.

1. Поставьте диагноз.

2. Назначьте обследование.

3. Объясните патогенез вышеуказанных нарушений.

4. Обоснуйте тактику лечения.

З А Д А Ч А 4.

1. Необходимо провести дифференциальный диагноз между пролактиномой, гипотиреозом и циррозом печени как причиной гинекомастии.

2. Рентгенография, КТ турецкого седла. Определить содержание пролактина, тестостерона, эстрадиола, Т3, Т4, ТТГ в крови, биохимические печеночные пробы, сканирование печени, УЗИ щитовидной железы.

3. При гипотиреозе происходит увеличение уровня тиролиберина, который стимулирует не только ТТГ, но и пролактин, что может вызвать гинекомастию у мужчин; при циррозе печени нарушается метаболизм андрогенов в печени, что приводит к увеличению уровня эстрогенов и развитию гинекомастии.

4. Тактика лечения консервативная в случае гипотиреоза и цирроза печени и радикальная или консервативная при пролактиноме в зависимости от размеров опухоли.

З А Д А Ч А № 5

У 25-летней женщины при сроке беременности 18 недель выявлено увеличение щитовидной железы. Для определения тактики дальнейшего ведения больная направлена на консультацию к эндокринологу. При расспросе выяснилось, что увеличение щитовидной железы обнаружено еще в школьные годы. Лечилась антиструмином. У матери больной имело место заболевание щитовидной железы, по поводу которого проведена струмэктомия.

ОБЪЕКТИВНО: Состояние удовлетворительное. Кожа физиологической влажности. В легких везикулярное дыхание. Тоны сердца ясные. Пульс - 84 удара в минуту, ритмичный. АД - 125/75 мм.рт.ст. Глазные симптомы отрицательные. Щитовидная железа диффузно увеличена до III степени, плотной консистенции, безболезненная, подвижная. Проведено обследование. Общий анализ крови : лейкоциты - 4,1х10⁹/л, эритроциты – 3,9х10¹²/л, Нb – 110 г/л, п – 4, СОЭ - 32 мм/ч. Биохимический анализ крови: общий белок - 64 г/л, билирубин 13 ммоль/л, креатинин – 70 мкмоль/л, глюкоза крови - 4,5 ммоль/л. Общий анализ мочи : удельный вес - 1018, белок - отрицательный, лейкоциты - 2-3 в п/зр, эритроциты - 0 в п/зр. УЗИ щитовидной железы – щитовидная железа расположена правильно, контуры ровные, правая доля – 11 см³, левая – 10 см³. Структура щитовидной железы неоднородная, с участками повышенной и пониженной эхогенности. Исследованы гормоны щитовидной железы: общий тироксин – 230 (норма – 65 - 160 нмоль/л), общий трийодтиронин – 35 (норма – 1,04 – 2,5 нмоль/л),, ТТГ – 7 (норма – 0,3 – 4,0 мЕ/л),

1. Поставьте предварительный диагноз.

2. С какими заболеваниями необходимо провести дифференциальный диагноз?

3. Информативно ли определение гормонального профиля.

4. Какие методы исследования могут подтвердить диагноз ?

5. Назначьте лечение.

З А Д А Ч А 5.

1. Аутоиммунный тиреоидит, гипертрофическая форма. Диффузный зоб 111 ст.

2. Необходимо дифференцировать с эндемическим, спорадическим зобом.

3. Определение гормонов щитовидной железы неинформативно, т.к. определялся общий Т3, Т4, которые во время беременности могут повышаться в связи с увеличением тироксинсвязывающей способности крови. При беременности следует определять свободные Т3, Т4 и ТТГ. Повышение ТТГ может свидетельствовать о субклиническом гипотиреозе.

4. Необходимо исследовать титр антител к тиреоглобулину, микросомальной фракции, ткани щитовидной железы. От пункционной биопсии можно воздержаться ввиду беременности.

5. Л-Тироксин в дозе 75-100 мкг под контролем пульса, артериального давления.

З А Д А Ч А № 6

Больной Н., 24 лет наблюдается у невропатолога по поводу эпилептических припадков. Лечится финлепсином без заметного эффекта в течение года. Учитывая неэффективность проводимого лечения, отсутствие отчетливых признаков повышения судорожной готовности на ЭКГ, больному был назначен консилиум. При детальном расспросе выяснилось, что судорожные приступы развиваются в основном в утренние часы, больной их не фиксирует, т.к. начинаются они, когда больной спит. Со слов родственников прикуса языка и непроизвольного мочеиспускания не наблюдается.

При объективном обследовании патологии не выявлено.

1. Предварительный диагноз.

2. Какие дополнительные методы исследования необходимо сделать

для уточнения генеза судорожного синдрома ?

3. Определите тактику лечения.

З А Д А Ч А 6.

1. Инсулинома.

2. Необходимо исследовать уровень глюкозы и инсулина во время приступа. Попытаться снять приступы в/в введением 40% глюкозы. Провести КТ области поджелудочной железы. Провести пробу с голоданием.

Лечение хирургическое. З А Д А Ч А № 7

Больная М., 35 лет лечилась консервативно по поводу диффузно-токсического зоба в течение 3-х лет. Лечение принимала нерегулярно, эффект был нестойкий. Учитывая отсутствие эффективности лечения и наличие зоба IY степени, рекомендовано оперативное лечение. Проведена субтотальная струмэктомия без осложнений в интраоперационном периоде. Через сутки после операции состояние больной ухудшилось: повысилась температура тела до 38,6⁰С, усилилось сердцебиение, появились пароксизмы мерцательной аритмии, одышка, выраженная потливость. Возбуждена, мечется в постели.

ОБЪЕКТИВНО: Кожа влажная, горячая на ощупь. Дыхание частое, поверхностное. Тоны сердца усилены. Мерцательная аритмия. ЧСС 156 уд. в 1 мин., пульс- 130 уд. в мин., АД - 85/50 мм.рт.ст. Живот умеренно напряжен, печень выступает из-под края реберной дуги на 4 см, болезненна при пальпации. Стул - частый жидкий.

1. В чем причина ухудшения состояния больной ?

2. Нужны ли дополнительные обследования ?

3. Неотложная помощь. Какие из препаратов, в какой последовательности следует назначить : а) резерпин; б) аминазин; в) р-ор Люголя; г) ди-йодтирозин; д) тиреоидин; е) преднизолон в/в; ж) преднизолон внутрь; з) строфантин в/в; и) обзидан в/в; к) физиологический р-ор в/в; л) 5% -й р-ор глюкозы в/в; м) мерказолил; н) амидопирин; о) аспирин; п) аскорбиновая кислота; р) гемодез; с) седуксен.

З А Д А Ч А 7.

1. У больной развился тиреотоксический криз.

2. Возможно определить Т3, Т4.

3. м, в, е, ж, и, к, л, р, е, н.

З А Д А Ч А № 8

Какова лечебная тактика в отношении гипогликемизирующей терапии ? У больного 60 лет, страдающего сахарным диабетом средней степени тяжести, появился карбункул в области левого плеча. Сахар крови натощак - 300 мг%, сахар в моче - 4%, суточная глюкозурия - 120 г, ацетон - (+). Больной принимает 2 таблетки манинила в сутки (10 мг).

1. Поставьте предварительный диагноз.

2. Назначьте лечение, обоснуйте.

З А Д А Ч А 8.

1. Сахарный диабет II типа, средней тяжести, декомпенсация. Кетоз I ст. Соп.: Карбункул левого плеча.

2. Больного необходимо перевести на инсулин короткого действия в связи с наличием сопутствующей гнойной инфекции, декомпенсацией и предстоящей операцией. Суточная доза инсулина - 24-30 Ед: по 6 Ед перед завтраком, обедом и ужином и подколки инсулина по 3-4 Ед в 5 и 23 часа.

З А Д А Ч А № 9

Больная З., 55 лет, жалуется на сердцебиение, одышку при ходьбе, слабость в ногах ( очень трудно поднимается по лестнице), боли в области сердца, беспокойный сон, расстройство стула (наклонность к поносам), жажду, повышенный аппетит, снижение веса тела. Больна около года. При обращении к участковому терапевту впервые выявлена мерцательная аритмия, по поводу которой лечилась в кардиологическом отделении без заметного улучшения. Принимала интенкордин, рибоксин, кордарон внутрь, строфантин - внутривенно.

ОБЪЕКТИВНО: Рост - 165 см, масса тела - 50 кг. Кожа теплая, влажная. Пастозность голеней. В легких везикулярное дыхание. Тоны сердца различной звучности. Мерцательная аритмия. ЧСС - 132 уд. в 1 минуту, пульс - 118 ударов в минуту, АД - 160/75 мм.рт.ст. Щитовидная железа - перешеек пальпируется. Симптомы Грефе, Кохера - отрицательные. Симптом Мари - положительный.

1. Перечислите наиболее частые причины мерцательной аритмии.

2. Объясните возможные причины неэффективности противоаритмической терапии.

3. Какие дополнительные методы исследования необходимо провести ?

4. Вероятный диагноз.

5. Тактика лечения.

З А Д А Ч А 9.

1. Митральный стеноз, атеросклеротический кардиосклероз, тиреотокси-ческая миокардиодистрофия.

2. Неэффективность противоаритмической терапии объясняется наличием у больной тиреотоксикоза, как основной причины аритмии.

3. Определить содержание Т3, Т4, ТТГ, поглощение I¹³¹ щитовидной железой, УЗИ щитовидной железы.

4. Тиреотоксикоз (токсический зоб).

5. Тиреостатики (мерказолил, пропилтиоурацил, бета-адреноблокаторы).

З А Д А Ч А № 10

Больная М., 54 лет обратилась к врачу с жалобами на резкую слабость, похудание, потемнение кожных покровов, головную боль, боли в позвоночнике, запоры, чередующиеся с поносами, усиление роста волос на бедрах, лице, боли внизу живота. Больной себя считает около полугода, когда обратила внимание на изменение фигуры и рост волос на лице, связывала это с климаксом. Менопауза - 2 года.

ОБЪЕКТИВНО : Состояние относительно удовлетворительное. Кожа смуглая, с участками гиперпигментации в местах трения одежды. Лицо одутловатое. Мышцы дряблые. Тургор кожи снижен. Ноги худые. Верхняя половина туловища с повышенным отложением жира. В легких везикулярное дыхание. Тоны сердца приглушены, тахикардия, пульс - 104 уд/мин. АД - 180/100 мм.рт.ст. Живот мягкий, умеренно болезненный по ходу толстого кишечника. Стул - наклонность к запорам. Мочеиспускание не нарушено.

Назначено обследование. Общий анализ крови: Эр - 5,0х10¹²/л; Нв - 150 г/л, Л - 8,6х10⁹/л; п-1,с-68, л-20, м-8, б-3. Биохимический анализ крови: белок -62г/л, билирубин -18мкмоль/л, мочевина -9ммоль/л, креатинин -14ммоль/л, сахар -7,8 ммоль/л, калий -3,5ммоль/л, натрий -150ммоль/л. Рентгенография органов груд-ной клетки - без патологии. Ректороманоскопия - умеренные явления проктосиг-моидита. Консультация у гинеколога - без патологии. На УЗИ органов брюшной полости обнаружено гиперэхогенное образование в селезеночном углу поперечно-ободочной кишки, увеличение надпочечников.

1. Предварительный диагноз.

2. Какие дополнительные исследования необходимо сделать для уточнения диагноза ?

3. Объясните патогенез симптомов.

4. Есть ли показания для назначения дексаметазоновой пробы и какой?

5. Определите тактику лечения.

З А Д А Ч А 10.

1. Эндогенный гиперкортицизм (АКТГ-эктопический синдром).

2. Необходимо определить содержание АКТГ, кортизола в крови, КТ надпочечников, опухолевидного образования.

3. Перераспределение жира, матронизм, связанные с гиперкортицизмом. Гиперпигментация связана с повышением АКТГ. Гипергликемия - результат контринсулярного действия кортизола (усиление неоглюкогенеза).

4. Провести большую дексаметазоновую пробу для подтверждения АКТГ-эктопического синдрома. Проба будет отрицательная, т.е. снижения уровня кортизола после приема дексаметазона не будет ввиду автономии опухоли.

5. Лечение хирургическое - удаление опухоли.

З А Д А Ч А № 11

Больная М., 60 лет, жалуется на одышку, сердцебиение, периодические боли в области сердца в покое, усиливающиеся при физической нагрузке, повышенную утомляемость, плохую переносимость тепла, дрожание рук, потерю в весе. Лечился в течение 4-х лет по поводу стенокардии нитратами. В последнее время состояние ухудшилось.

ОБЪЕКТИВНО : Рост - 168 см, масса тела - 53 кг (похудела за полгода на 10 кг). Состояние относительно удовлетворительное. Многословна. Блеск глаз. Кожа влажная, теплая. Умеренная пастозность голеней. Положительный симптом Крауса. В легких везикулярное дыхание. Тоны сердца различной звучности. Мерцательная аритмия. Пульс - 128 ударов в 1 минуту, ЧСС - 134 в 1 минуту. АД - 160/70 мм.рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Нижний край печени выходит из-под реберной дуги на 3 см. Щитовидная железа увеличена за счет правой доли, пальпируется плотный узел, безболезненный, подвижный, размером 4х3 см. Крупноразмашистый тремор рук.

ОБСЛЕДОВАНИЕ. Поглощение радиоактивного йода через 2 часа – 25%, через 4 часа – 40%, через 24 часа – 72%, через 48 часов – 65%. Сканирование щитовидной железы – щитовидная железа увеличена до 111 ст., деформирована, распределение радиоактивного препарата неравномерное с гиперфиксацией в правой доле. Левая – не визуализируется.