4. Трансформация мышечной активности.

Grabert показал, что имеется гиперактивность задних волокон височной мышцы и глубоких волокон жевательных мышц. Эта гиперактивность может охватывать среднюю часть височной мышцы, дигастрикус и генио - хиоидеус.

5. Поражение темпоро - мандибулярных суставов.

Синдром Costen (1934) объединяет следующие нарушения:

• симптомы, происходящие от уха (нарушение слуха, ощущение заткнутого уха, звон в ушах, боли, легкие головокружения, зуд в наружном слуховом проходе),

• признаки синусита,

• цефалгии, локализующиеся на макушке, на затылке и за ушами,

• боли в области темпоро - мандибулярных суставов,

• ощущения жжения в горле, языке и крыльях носа,

• нарушение слюноотделения (сухой рот).

Другие симптомы проявляются на уровне темпоро - мандибулярных суставов:

• щелчки,

• подпрыгивание диска,

• подвывихи.

Rozencweig объединяет все эти нарушения под общим названием Альго - Дисфункционального синдрома темпоро - мандибулярных суставов (S.A.D.A.M.). Granados считает, что утрата вертикального размера прикуса приводит к нарушению темпоро - мандибулярных суставов с уплощением суставного бугорка.

Shore думает, что утрата вертикального размера прикуса вследствие отсутствия групп больших и малых коренных зубов, помещает мыщелок во врем прикуса в патологическое положение форсированного сжатия, способное вызывать воспаление и костно - суставную дегенерацию темпоро - мандибулярных суставов.

Smith обследовал 25 профессиональных футболистов, изучая взаимоотношение между темпоро -мандибулярными суставами и мышцами ора - фациальной сферы с одной стороны, а с другой - силу сокращения мышц лица. Он нашел, что нарушение равновесия жевательной мускулатуры отражается на все тело.

Мы увидим, в главе о постуре и прикусе, что мы констатировали такие же феномены, мы так же увидим, что снижение силы плеча происходит на одной стороне и является функцией нарушения прикуса.

VII. Заключение.

Вертикальный размер прикуса фиксируется костными образованиями. Он, сам по себе, не представляет функционального единства. Вертикальный размер отдыха более функционален. Если он прямо зависит от вертикального размера прикуса, к которому он должен приспособиться, он позволяет во время лечения зубов видеть, не нарушены ли функции полости рта помещением на место протезов или шин для освобождения прикуса. Список последствий неверной оценки вертикального размера прикуса, показывает, до какой степени он играет важную роль в оро - фациальных функциях, в удержании интегральности тканей и в равновесии темпоро - мандибулярных суставов. Ни в какой момент с ним нельзя не считаться или его недооценивать. Работа с вертикальными размерами прикуса и отдыха должна производится, с постоянным контролем за комфортом больного и щадя его функции рта. Речь идет о исключительно важных критериях лечения дисфункции суставов, когда существует опасность получения ятрогенных поражений.

VIII. Вертикальный размер отдыха. А. Определения.

Вертикальный размер отдыха можно определить, как вертикальный размер отдыха, к которому добавлено межприкусное свободное пространство. Возможны такие комбинации:

D.V.O.+E.L.I.=D.V.R. или D.V.R.-D.V.O.=E.L.I.

Оценка этого размера: достаточно после проведения наружного измерения вертикального размера прикуса, попросить больного расслабить жевательную мышцу и сделать новое измерение, в то время, когда нижняя челюсть подвешена в обычном положении и нет контакта зубов. В этом положении мы определяем вертикальный размер отдыха, а разница между вертикальным размером прикуса и вертикальным размером отдыха дает свободное межрезцовое пространство. Silwerman, в частности говорил, "неразумно продолжать использовать технику, основанную на положении отдыха и свободного пространства в определении взаимоотношений верхней челюсти".

Мы так же думаем, что вертикальный размер отдыха не дает точных данных для изучения вертикального размера прикуса, учитывая возможные компенсации постуры вообще и положение головы в частности, чтобы удержать свободное межрезцовое пространство в функциональном состоянии.

Когда у больных имеется неизлечимый тризм, либо вследствие инфекции зубов, либо вследствие неисправимого вывиха мениска, сохраняется небольшое пространство, позволяющее фонацию. Следовательно, нельзя основывать изучение вертикального размера прикуса только на вертикальном размере отдыха и межрезцовым свободном пространстве. Вертикальный размер прикуса является архитектуральным, вертикальный размер отдыха является функциональным, и как любая функция, он должен иметь возможность осуществляться, даже за счет множественных компенсаций.

Нейромышечный механизм вертикального размера отдыха обусловлен кранио - мандибулярным равновесием, подчиненным мышцам, обеспечивающим подвижность постуры головы на шейном отделе позвоночника. Чтобы осуществлять это равновесие, существует мышечный антагонизм между:

• мышцами заднего отдела шеи и превертебральными мышцами,

• мышцами, связывающими нижнюю челюсть с черепом и мышцами, связывающим ее с лопаточным поясом, проходя через подъязычную кость,

• мышцами, поднимающими (жевательная мышца и медиальная крыловидная мышца) и мышцами опускающими (супра - хиоидальные),

• мышцами, выдвигающими нижнюю челюсть вперед (латеральная крыловидная) и отодвигающими ее назад (височная),

• мышцами, воздействующими на язык.

Величину вертикального размера отдыха можно оценить, отмечая на нижних резцах положение в максимальной интеркуспидии и проводя другую кривую в положении отдыха. Однако многие авторы считают, что положение отдыха слишком вариабельно, чтобы отталкиваться от него в определении вертикального размера прикуса, необходимого для протезных восстановлений.

На самом деле, мы встречали множественные нарушения вертикального размера прикуса, как его увеличения, так и недостаточности. При недостаточности нормально находить увеличенное межрезцовое свободное пространство, но оно никогда не отсутствует полностью даже при увеличении размера прикуса. Когда мы лечили больную, у которой угол Ricketts был 67 градусов вместо 47 градусов, у нее еще было свободное пространство, позволявшее ей говорить и есть. У нее была компенсация за счет постуры головы для сохранения свободного пространства. Это пространство, обеспечивающее жизненные функции почти всегда сохраняется. Тем не менее, важно правильно его оценить, и если произошло изменение произношения после установки протеза или шины, хирург - дантист должен обратить на это особое внимание и провести глубокое изучение вертикального размера прикуса для корректирования ошибки в его оценке.

Это пространство ведет себя по-разному в зависимости от классов Angle, угла резцов и типа глотания.

Изучение произношения позволяет судить об этом свободном пространстве, надо оценивать произношение "S" и "Z". Эта техника была названа англичанами :"The closest speaking relation" и "The closest speaking space".

Во время нормального произношения "S" и "Z" , края языка опираются на небные поверхности прилегающих зубов, язык принимает форму таза, передний край которого устанавливается на уровне центральных резцов, которые разделяются, чтобы пропустить воздух и вызвать свист. В этот момент существует пространство между верхними и нижними резцами, это пространство, добавленное к вертикальному размеру прикуса, определяет то, что Silverman называет "минимальным вертикальным фонетическим размером". Он является постоянным для каждого человека (за исключением ятрогенного воздействия) в течение всей его жизни, при условии создания одинаковых условий при его определении. Постура и патетика речи могут влиять на этот параметр.

Изучение вертикального диаметра отдыха позволяет нам рассчитать свободное минимальное фонетическое пространство, таким же образом, как рассчитывается свободное межрезцовое пространство при изучении вертикального размера прикуса и отдыха. Амплитуда переднего движения, которую должна осуществить нижняя челюсть от своего обычного положения конечного прикуса до "S положение", практически пропорциональна значимости заднего фонетического пространства между вторыми коренными зубами, (согласно Pound E.). Pound, практически одновременно с Silwerman (1950) подчеркивал интерес этого исследования. Он писал: "взаимоотношение верхних и нижних челюстей является особенно значимым, потому что согласно проверки у большого количества людей с зубами или без зубов при произношении "S" со скоростью обычного разговора, в этот момент нижняя челюсть занимает всегда самое переднее и самое близкое к верхней челюсти положение, которое она может иметь во время разговора", независимо от воли человека. Оно в точности воспроизводится и на него не влияют манипуляции хирурга - дантиста. Оно также позволяет получить сведения о расположении передних зубов при протезных восстановлениях.

Продолжая анализ, можно определить класс прикуса, измерение переднего перемещения нижней челюсти, от положения обычного конечного прикуса при произношении "S" . Мы видим здесь влияние, которое может иметь желоб на функцию, а функция влияет на положение темпоро - мандибулярных суставов и языка.

Шина должна полностью уважать функцию. В первом классе переднее смещение нижней челюсти будет равно 1-3 мм.

При 4 - 10 мм заднее фонетическое пространство будет равно 3-8 мм, это будет второй класс.

При третьем классе совсем не будет переднего движения, а фонетическое заднее пространство будет равно 1 -1,5 мм.

Во Франции надо процитировать работы Klein и Devin и их метод создания макета из резины для определения вертикального размера отдыха у людей без зубов. Глубокое исследование вертикальных размеров необходимо при обследовании и лечении темпоро - мандибулярных суставов. Желоба не могут быть разработаны без оценки вертикальных размеров прикуса и отдыха, межрезцового свободного пространства и параметров произношения.

Б. Факторы, которые могут влиять на вертикальный размер отдыха.

Их очень много и они требуют особого внимания, так как вертикальные размеры прикуса и отдыха обуславливают положение и функции темпоро - мандибулярных суставов.

1. Рост нижней челюсти.

Различные фазы роста, соотношение между вертикальным и горизонтальным ростом нижней челюсти влияет на вертикальный размер отдыха.

2. Внешние физические агенты.

Холод, тепло, атмосферное давление, воздействуют на мускулатуру, то есть на положение нижней челюсти.

3. Химические медикаментозные факторы.

Особенно анальгетики и анестетики.

4. Психика и положение головы.

Эти элементы включают определенное число параметров:

• возраст больного,

• перенесенные им болезни,

• его психологическую структуру,

• пол,

• состояние костей.

5. Положение головы и постура.

Cohen в 1957 году показал на профильных телерентгенограммах влияние положения головы на нижнюю челюсть.

Lund в 1970 году подтвердил это влияние на механизм меопатического рефлекса. Kawamura в 1973 году писал: "Положение головы сильно влияет на активность нижнечелюстных мышц, это влияние может быть следствием импульсов, идущих от нейро - мышечных пучков, расположенных в мускулатуре шеи. Следовательно, когда определяют положение отдыха нижней челюсти или измеряют свободное пространство у больного, надо обратить особое внимание на то, чтобы голова больного имела хорошее равновесие". Мы заметили, что во фронтальной плоскости постура так же сильно влияет на положение нижней челюсти. Если больной поднимает плечо в положении с открытым ртом, нижняя челюсть, у людей без всяких дисфункций прикуса или нижней челюсти, всегда смещается в сторону поднятого плеча.

Smith в 1975 году сказал: "Голова должна быть на продолжении оси тела со франкфуртской плоскостью параллельной почве. Вертикальный размер отдыха увеличивается при разгибании головы на позвоночнике и уменьшается при переднем сгибании". George и Boone в 1979, используя кинезиограф и миомонитор, утверждали, что не надо применять подставку для головы, так как ее использование нарушает мышечную релаксацию.

Sekine и Kishi, нагибая кзади голову то по ее оси, то по оси груди, то по обеим одновременно, пришли к заключению: "только после 30 градусов наклона можно заметить тракцию нижней челюсти книзу и кзади, если наклонены и ось тела и ось головы, имеется натяжение мышц, прикрепляющихся к подъязычной кости изменение направления сил, воздействующих на них, эти силы остаются направленным сверху вниз и спереди назад".