IV. Вертикальный размер прикуса. А. Клинические внешние техники оценки вертикального размера прикуса.

1. Правило античных скульпторов.

В норме расстояние подносовая точка - гнатион и подносовая точка - офрион равны. Горизонталь, идущая через гнатион, проходит над высшей точкой бровей. Это измерение дает равенство между расстоянием подносовая точка-точка подбородка и расстояние наружный край губы - середина резца.

Это расстояние нередко оспаривалось:

• Harvey (1948) находит, что оно оказывается правильным только для 27% людей,

• Bowmah A.J. и Chick A.O. (1962) нашли только 9% соответствующих случаев,

• Chaput (1968) "Эти идеальные или универсальные взаимоотношения нам кажутся придуманными и не считающимися с индивидуальными вариациями и дисморфозом".

В случаях частичного одностороннего отсутствия зубов это измерение дает хирургу - дантисту представление о вертикальном размере прикуса больного.

Мы находим его интересным при лечении темпоро - мандибулярных суставов в той степени, насколько оно позволяет сравнивать вертикальный размер прикуса с двух сторон лица.

Есть правило, согласно которому, длина щели губ равна расстоянию между верхним краем губы и точкой подбородка.

Boyanov установил величину этого размера, проверив его у 400 человек (200 мужчин и 200 женщин) и предполагает, что получил цифры, погрешность которых не больше 0,1 мм.

Это измерение кажется менее известным и реже употребляемым.

Б. Рентгенографические техники.

Профильная телерентгенография в прикусе, используя цефалометрическою кривую, позволяет точно определить вертикальный размер прикуса. Среди многих существующих кривых, мы приведем три.

1. Рентгенологическое измерение, идя от профильной телерентгенографии, согласно технике Ricketts.

Техника проведения кривой:

Чтобы построить точку XI, провести перпендикуляр к франкфуртской плоскости, проходящей через точку Pt (расположенную на контуре птериго - максилярной сферы, на середине расстояния между ее самой высокой и самой задней точками). Определить точки R1: самая задняя точка на переднем крае восходящей ветви, R2: на заднем крае, напротив R1. R3: самая нижняя точка сигмовидной вырезки, R4: на нижнем краю нижней челюсти напротив R3. Провести перпендикуляры к франкфуртской плоскости, проходящие через точки R1 и R2, и параллели франкфуртской плоскости, проходящие через точки R3 и R4. Эти линии определят четырехугольник, место встречи диагоналей которого определит точку XI. Соединить эту точку с передним носовым шипом и с точкой PM, для определения нижнего угла лица. Этот угол в норме равен 47 градусов, с возможными вариантами +- 4 градуса.

2. Согласно закону пропорции Wylie.

Wylie основывался на работах Brodie (1941) и Herzberg и Holic (1943), чтобы установить пропорции 43-57%.

На линии, проведенной от назиона до точки подбородка, расстояние между назионом и передним носовым шипом должно представлять 43% , а расстояние от переднего носового шипа до нижней точки подбородка 57% линии, соединяющей назион и нижнюю точку подбородка.

3. Техника Delaire.

Линия, которая указывает вертикальный размер прикуса, является линией CF5, проведенной перпендикулярно к линии CF4 на передней проекции точек Na, ENA и Me. Для Delaire Na1 - ENA1=45% ENA1- Me = 55%. Эта кривая входит в конструкции Delaire.

Учитывая морфологические индивидуальные различия, нельзя установить незыблемые правила величины вертикального размера прикуса. Надо принимать во внимание, что Ricketts определил в 8 градусов разницу между уменьшением и увеличением вертикального размера прикуса. Взаимоотношение в процентах, установленное Wylier и Dalie, не уточняет возможные варианты.

V. Факторы, влияющие на вертикальный размер прикуса.

А. Вызывающие уменьшение этого размера.

1. Причины, исходящие от больного:

• приобретенная или врожденная инфра - альвеолия коренных зубов,

• интерпозиция языка (атипичное глотание класса II), абразия вследствие бруксизма.

2. Причины, зависящие от больного или врача:

• некомпенсированная утрата больших и малых коренных зубов,

• резорбция альвеолярной кости при давней утрате зубов.

3. Причины, приписываемые врачу:

• недостаточная оценка вертикального размера при протезировании рта,

• недостаточный учет и чрезмерное увеличение прикуса.

Б. Вызывающие увеличение этого размера.

1. Протезирование, увеличивающее вертикальный размер прикуса.

2. Переднее зияние вследствие импульса языка.

3. Класс III, надо уточнить, что для переднего зияния класса III мы не говорим о случаях, систематически имеющих увеличение вертикального размера прикуса.

VI. Расстройства, следующие за неадекватным вертикальным размером.

А. Увеличение вертикального размера прикуса.

Согласно Carlson, Ingerval и Kocak, проводивших исследования людей в возрасте 36 лет с нормальными зубами, установка шины желоба в 4мм в области резцов, не нарушает цефалометрию и электромиографию.

1.Эстетические нарушения:

• растяжение носогубных связок,

• трудность получения прикуса губ.

2. Морфологические нарушения опорных тканей:

• плавающая резорбция кости и фиброзно - слизистой ткани,

• поражение пародонта,

• нарушение оптимальной длины мышц.

3. Нарушение оро - фациальных функций.

Вследствие уменьшения свободного пространства максимального интеркуспидального положения и положения отдыха:

• нарушение глотания,

• нарушение зевания,

• фонетические трудности,

• цервико - фациальные алгии.

4. Нарушение темпоро - мандибулярных суставов.

Увеличение вертикального размера увеличивает давление на суставы и может вызвать износ хряща, затем последует вторичный артроз (Rigolet). Наоборот, при лечении поражения темпоро - мандибулярных суставов часто умеренно увеличивают вертикальный размер прикуса, иногда прогрессирующим способом. Mannas, Mirallas и Guerrero изучали электромиографические данные жевательных и височных мышц, при различных степенях открытия рта, начиная от прикуса, у людей со здоровым жевательным аппаратом.

Rugh и Drago констатировали, что электрическая активность поднимающих мышц не является минимальной или нулевой во время положения отдыха нижней челюсти. Надо, чтобы было свободное пространство прикуса в 1 - 1,6 мм, чтобы наблюдать этот феномен. Они пришли к выводу, что надо различать длину прикуса (электрическая активность) и длину отдыха, большую чем предыдущая, чтобы получить электрическое молчание и полную релаксацию. При лечении желобом это объясняет мышечную релаксацию, как следствие перевода этих мышц на их длину отдыха.

5. Нарушение шейной постуры и общей постуры тела.

Мы наблюдали, что увеличение вертикального размера прикуса вызывает компенсаторное положение шейного отдела позвоночника. Голова устанавливается так, чтобы удерживать свободное пространство, это положение вызывает чрезмерное натяжение супра- и суб - хиоидальных мышц.

6. Дыхательные затруднения вследствие натяжения мышц входа в грудную полость.

В этих случаях положение нижней челюсти, головы, натяжение мышц оро­фариндиальной системы, могут ограничить свободу входа в грудную полость.

Б. Уменьшение вертикального размера прикуса.

1. Эстетические уменьшения:

• увеличение носогубных складок,

• старение лица,

• опускание наружных углов рта.

2. Морфологические нарушения, которым способствует утрата вертикального размера прикуса:

• костно - слизистая резорбция передне - нижнечелюстной аркады (Sheppard I.M. и Sheppard S.M.),

• параодонтальное нарушение вследствие чрезмерного прикуса резцов.

3. Физиологические нарушения:

• ограничение движения нижней челюсти,

• ограничение открытие рта (Naltchayan),

• ограничение движения пропульсии (Toubol и Mitchel),

• уменьшение способности жевания ( Sangiolo),

• переход в переднее сгибание шейного отдела позвоночника и увеличение грудного кифоза, чтобы облегчить открытие рта и контакта зубов. Это положение часто встречается у старых людей, которые носят старые протезы. Вертикальный размер прогрессивно уменьшается вследствие резорбции авиалярных костей и изнашивании протезов. У женщин это ухудшается вследствие трофо - статического синдрома менопаузы,

• нарушение глотания (может вызвать интерпозицию языка на уровне коренных зубов) (Laird),

• фонетические нарушения (Devin, Landa и Murrel),

• цервико - фациальные алгии (Naltchayan и Rigolet),

• височные, задние фарингеальные, скапулярные и брахиальные алгии,

• передние цервикальные боли вследствие натяжения суб - хиоидальных мышц,

• боли в орбитах, языке и ушах.