Г. Противопоказания к желобу.

1. Желоб может быть противопоказан в случаях чрезмерного вертикального размера прикуса. Чрезмерный вертикальный размер прикуса может вызывать поражения в темпоро - мандибулярных суставах, вследствие увеличения давления при нагрузке на них и вызывать поражения хряща, что может быть причиной вторичного артроза (Rigolet).

Rugh и Drago считали, что мышечная релаксация, полученная при желобе, вызывается увеличением длины мышц.

Если получено увеличение вертикального размера прикуса, его надо измерить на профильной телерентгенограмме, чтобы определить, не привело ли увеличение на толщину шины к изменению положения головы и не появились ли симптомы, связанные с чрезмерным вертикальным размером прикуса. Чтобы определить это, способ Ricketts позволяет точную оценку. Мы можем сказать, что перейдя 51 градус вертикального размера прикуса можно перейти к расстройству, особенно если желоб носили слишком долго. Мы думаем, что для этих случаев, если желоб был необходим, надо максимально уменьшить время его применения и снять его при появлении дисфункции.

При некоторых слишком больших вертикальных размеров прикуса имеется переднее зиянии вследствие импульса языка. Необходимо в первую очередь лечение этого импульса.

2. Восходящие патологии.

Они становятся ятрогенными, так как примененное лечение не является этиоло­гическим лечением.

Д. Осуществление желоба.

При нашей квалификации не наше дело определять, как делать желоб или приводить технику его осуществления. Говоря об этом для остеопатов, мы опишем методику, приведенную в одной диссертацию и другие, которые мы используем в университетской больнице Lille.

Осуществление шин происходит на моделях, сделанных со слепков.

Хорошее качество слепков необходимо для получения безупречного желоба.

1. Нижнечелюстной желоб.

После снятия слепков с верхней и нижней челюсти надо путем манипуляций освободить нижнюю челюсть, чтобы найти в ее положении центрированное взаимоотношение. Моделируя желоб из воска Moyko предварительно размягченного в воде при 52 градусов, покрыть им секторы больших и малых коренных зубов и зарегистрировать центрированное взаимоотношение.

Некоторые практики утончают куспидальные отпечатки соскабливанием воска и покрытием его Dycall и проверяют точность предварительно определенного центрированного взаимоотношения. Этот слепок будет использован при дальнейшем монтаже для достижения лучшего центрированного взаимоотношения. Модели полученные после отпечатков монтируются на полуадаптируемом артикуляторе. В лаборатории протезист осуществляет желоб из прозрачной резины на моделях, сделанных по отпечаткам, согласно записи центрированного взаимоотношения, увеличивая стебель резца в среднем на 2мм. Шина должна быть гладкой и плоской, но поверхность клыка наклоняется для облегчения расхождения прикуса сзади при движениях дедукции и так же она должна обеспечивать сохранность резцового проводника при движениях протрузии. Протезисту надо дать толщину шины, которая определяется оценкой вертикального размера прикуса больного. Если он очень уменьшен, увеличение осуществляется прогрессивно, чтобы избежать слишком резких изменений постуры и длины мышц. У нас был случай, когда слишком быстрое увеличение вызывало боли в шеи и мигрени. Существенное увеличение вертикального размера прикуса приводит к изменению постуры: из грудного кифоза, компенсирующего утрату вертикального размера, пациент должен перейти к выпрямленной постуре, чтобы восстановить достаточное свободное пространство, а если кифоз и компенсаторный шейный лордоз потеряли подвижность, возможно натяжение позвоночника и мышц.

Во время примерки происходит первое регулирование шины. Необходимо получить контакты больших и малых коренных зубов одинаковой интенсивности. Эти контакты, которые выявляются прикусной бумагой (возможно более тонкой и обычно черной) получаются манипуляцией Dawson.

При этой манипуляции нижнюю челюсть берут обеими руками и пассивно мобилизуют раскрытие и закрытие, устанавливая нижнюю челюсть так, чтобы найти центрированное положение мыщелка в мандибулярных ямках. Установка без прикуса, за несколько минут до лечения, облегчает релаксацию, вызывая потерю памяти прикуса. После того, как найдено полное равновесие на уровне этих контактов, необходимо отрегулировать движение латеральности и пропульсии. Регулирование латеральности должно привести к появлению двух прямых, расположенных на уровне клыка и имеющих одинаковое направление.

В некоторых случаях можно принять функционирование группы клыки - малые коренные зубы. Регулирование движения пропульсии должно выявить появление кривых, параллельных уровню резцов.

Чтобы не спутать различные кривые которые маркируют желоб, желательно изменять цвет бумаги на каждом этапе.

В тех случаях, когда имелась только суставная проблема, шина не конструируется в центральном взаимоотношении и ее необходимо носить, если возможно, без перерывов, желательно даже, чтобы больной ел с шиной.

После регулирования, чтобы убедиться в его эффективности, надо повторить постуральные тесты, которые не должны больше выявлять утрату постурального равновесия в зависимости от прикуса.

Все регулирования происходят по одним и тем же критериям и при необходимости им может предшествовать ортопедическое лечение (при смешенных патологиях), для освобождения черепных и позвоночных влияний, которые могли бы воздействовать на нижнюю челюсть.

Надо, чтобы остеопатическое лечение и регулирование происходили почти что одновременно. Если нужно, чтобы прошло какое-то время между этими этапами, мы рекомендуем поместить между зубами на стороне высокой лопатки после остеопатического лечения прокладку коренных зубов, чтобы удерживать разведение прикуса и результатов остеопатического лечения.

Одонтолог уберет прокладку в момент регулирования.

Недоношенности, как правило, находятся на стороне низкой лопатки, и отсутствие контакта на стороне высокой лопатки, соскальзывание могут оказаться на стороне высокой лопатки, так как высокая лопатка является признаком стороны, где височная кость осуществляет более выраженные тракции на короноидальный отросток и переводит мыщелок назад, чтобы обеспечить положение максимальной интеркуспидии.

При недоношенности это понятие подтверждается наружным измерением вертикального размера согласно методу Willis, так как та сторона, где вертикальный размер прикуса самый маленький, является стороной высокой лопатки.

Мы констатировали, что трудно добиться хорошего равновесия лопаток, если не восстановлено движение латеральности на проводнике клыка и движение пропульсии на проводнике резца. В этих случаях лопатка часто поднимается на стороне, где имеется ограничение латеральности. Эти регулирования необходимы для хорошей мышечной свободы нижней челюсти. Нельзя не учитывать нормальное правило прикуса при его лечении или при дисфункциях темпоро - мандибулярных суставов. Если желоб назначается по поводу мышечной проблемы, его надо носить постоянно, так как постура меняется каждый раз, когда больной одевает или снимает желоб. Мы наблюдали больную с частичным отсутствием зубов, у которой возникало люмбаго если она снимала желоб и делала легкое усилие, когда она снова одевала шину, ей становилось легче, но все же потребовалось остеопатическое лечение.

Проверка регулирования желоба производится постуральными тестами, как это делается кинезиологическими тестами. Добавочная проверка может быть сделана путем измерения открытия рта до и после регулирования.

Снятие спазма мышцы уходит очень быстро и улучшает амплитуду открытия рта. Наоборот, уменьшение открытия рта появляющееся после установки желоба, из-за его толщены, указывает, что показание к желобу или к его регулированию должны быть пересмотрены.

Частота регулирования может быть различна. Сначала надо следить за желобом очень часто и регулирования должны быть через 8 - 15 дней. Позднее можно проводить 1 раз в месяц. Время ношения желобы является неопределенным и зависит от наличия поражения диска и его тяжести. Надо получить стабилизацию прикуса и постуры до того как исправлять прикус.

2. Желоб верхней челюсти.

Эта схема может иметь различные формы: либо простой шиной для челюсти, либо включать в себя твердое небо. В этих случаях надо быть очень внимательным, думая о месте для языка. Но работа с этим аппаратом не отличается от того, что мы говорили по поводу желоба нижней челюсти.

3. Декомпрессия и пропульсия.

Целью желоба для декомпрессии является восстановление суставного пространства мыщелок - мандибулярная ямка, которая уменьшается вследствие отсутствия диска. Эта искусственно воссозданное суставное пространство способствует возвращению диска в правильное положение в суставе. Декомпрессия должна осуществляться прогрессивно и не нарушать постуральное равновесие. Действительно, внутрисуставное пространства между мыщелком и полостью не должны быть сильно увеличены по отношению к тому каким оно было, когда диск стоял на месте.

Перевод в положение пропульсии имеет целью перевести мыщелок в более переднее положение, ближе к диску. Переднее положение мыщелка способствует каптации диска. Параметры декомпрессии и пропульсии позволяют сближение мыщелка с диском, открывая сустав, и способствует возвращению диска в его физиологическое положение. Когда диск возвращается в более физиологическое положение, система задних связок может восстановиться и снова обеспечивать фиксацию диска в суставе.

Для получения стабильного результата надо, чтобы желоб носили очень долго. Аксиография позволяет судить об изменениях в положении диска и позволяет корригировать лечение по мере возвращение диска в сустав. Срез черепа, рентгенография или томография не дают положение диска, они указывают только на положение мыщелка в мандибулярных ямок. Только ядерно - магнитный резонанс позволяет точно визуализировать положение диска.

Результаты являются функцией деградации сустава. Согласно Cardonnet, можно надеяться в некоторых случаях вывиха (сдвоенное положение диска от суставного бугра), получив образование фиброзной внутрисуставной ткани, которая заменяет диск.