1)Предоперационное лечение при болезни Гиршпрунга. Методика, опасности и осложнения сифонной очистительной клизмы. (Смотри в мобиле предопер подг!!)!

4. Предоперационное лечение при болезни Гиршпрунга. Методика, опасности и осложнения сифонной очистительной клизмы.

Лечение. Как только установлен диагноз, необходимо сразу начинать лечение. Существуют разные подходы и методики лечения у новорожденных.

Основная цель консервативного лечения - ежедневное опорожнение кишечника. Оно может быть достигнуто с помощью очистительных или сифонных клизм. Наряду с этим проводятся и другие мероприятия:

1) назначение внутрь вазелинового масла 3 раза в день в дозах - до 3 лет -1 чайная ложка, до 7 лет - десертная, а старше 7 - столовая ложка;

2) послабляющая диета - овощи, фрукты, чернослив;

3) массаж живота, гимнастика, ЛФК.

Как для очистительных, так и для сифонных клизм необходимо использовать гипертонический (1%) раствор поваренной соли. Применение обычной воды (гипотонический раствор) приведет к всасыванию последней в сосудистое русло, где снизится онкотическое и осмотическое давление. Поскольку жидкость в организме всегда идет в сторону более высокого давления, то она из сосудистого русла будет перемещаться в межклеточные пространства и клетки, вызывая их набухание. Это приводит к развитию отека всех тканей, в том числе и головного мозга.„Вклинение продолговатого мозга в большое затылочное отверстие сопровождается сдавлением сосудистого и дыхательного центров, что может привести к летальному исходу.

Используя даже гипертонический раствор во время сифонной клизмы, необходимо строго соблюдать определенные правила. Конец трубки, введенной в кишку через анальное отверстие, должен находиться выше зоны сужения, где располагаются каловые массы. Весь объем жидкости, введенный в кишку, должен быть получен обратно. Для этого трубка оставляется в кишке на 1-2 часа после клизмы.

Средние объемы жидкости, используемые для клизм, зависят от возраста детей. Так, до 6-месячного возраста берется 0,5-2 литра, 6-12 месяцев - 2-3 литра, 1-3 года - 2-4 литра, старше 3 лет - столько литров, сколько лет ребенку. Изложенное выше консервативное лечение проводится всем детям с болезнью Гиршпрунга, поскольку у них имеются запоры.

Эффективность консервативного лечения зависит от протяженности аганглиоза. Чем меньше зона аганглиоза, тем лучше эффект. При острой форме болезни Гиршпрунга эффект от консервативного лечения непродолжителен, поэтому этим детям рано (в возрасте 2-3 месяцев) приходится накладывать ко-лостому. Выполнение радикальной операции в этом возрасте представляет большую опасность для жизни ребенка.

Оптимальные сроки для производства радикальных операций по данным литературы различны. Большинство авторов считает, что они должны располагаться в интервале между 1,5-2 и 3-4 годами.

1 Лаваж толстой кишки или освобождение от содержимо­го с помощью клизм. Лаваж проводится несколько раз в день трубкой большого диаметра физиологическим раствором. После этого планируется радикальная операция. Подобная тактика применяется в тех случаях, когда родители могут осу­ществлять эти процедуры самостоятельно и эффективно до 5-8 месячного возраста ребенка. У детей с длинным сегментом аганглиоза кишки лаваж не показан.

• Илеостомия или колостомия в качестве первого этапа применяется при кишечной обструкции, вторичном расшире­нии толстой кишки. Этот метод имеет преимущества: лучшие условия ухода, меньшая травма для ребенка по сравнению с лаважем и снижением риска развития энтероколита. Предпоч­тение следует отдавать концевой колостоме.

• Оперативное лечение состоит в резекции большей части аганглионарного сегмента, а также расширенной престенотической части толстой кишки. Ганглионарные клетки развива­ются от орального к каудальному направлению, поэтому всегда аганглиоз достигает верхней границы внутреннего сфинктера. Чтобы удержание всегда сохранялось, вынуждены оставлять остаточный аганглионарный сегмент от 3—4 см поверх linea dentata. Резекция производится по Свенсону, Дюамелю, Соаве, Регбейну (рис. 86).

Технической особенностью операции Свенсона является выделение стенки тазового отдела прямой кишки с последую­щим ее выворачиванием и наложением двухрядного анастомо­за между низведенной кишкой и дистальным сегментом пря­мой кишки. Осложнения после операции по данным различ­ных авторов достигали 6—13% (несостоятельность анастомоза, стенозы в зоне анастомоза, недержание кала).

При операции Дюамеля не выделяют прямую кишку. Ана­стомоз накладывают между низведенной позади прямой кишки «здоровой» кишкой и ушитой над переходной складкой брюшины прямой кишкой бок в бок. Кроме того, она произво­дится у детей младшего возраста. Операция Дюамеля в настоя­щее время широко применяется при всех формах болезни Гиршспрунга в связи с хорошими непосредственными и отда­ленными результатами.

Операция эндоректального низведения Соаве сводится к удалению слизистой прямой кишки и низведению нормально­го отдела толстой кишки на промежность. В настоящее время операцию выполняют промежностным доступом без лапарото- мии, иногда с помощью лапароскопии. После правильно выполненной операции наступает выздоровление.

Лечение. Как только установлен диагноз, необходимо сразу начинать лечение. Существуют разные подходы и методики лечения у новорожденных.

Основная цель консервативного лечения - ежедневное опорожнение кишечника. Оно может быть достигнуто с помощью очистительных или сифонных клизм. Наряду с этим проводятся и другие мероприятия:

1) назначение внутрь вазелинового масла 3 раза в день в дозах - до 3 лет -1 чайная ложка, до 7 лет - десертная, а старше 7 - столовая ложка;

2) послабляющая диета - овощи, фрукты, чернослив;

3) массаж живота, гимнастика, ЛФК.

Как для очистительных, так и для сифонных клизм необходимо использовать гипертонический (1%) раствор поваренной соли. Применение обычной воды (гипотонический раствор) приведет к всасыванию последней в сосудистое русло, где снизится онкотическое и осмотическое давление. Поскольку жидкость в организме всегда идет в сторону более высокого давления, то она из сосудистого русла будет перемещаться в межклеточные пространства и клетки, вызывая их набухание. Это приводит к развитию отека всех тканей, в том числе и головного мозга.„Вклинение продолговатого мозга в большое затылочное отверстие сопровождается сдавлением сосудистого и дыхательного центров, что может привести к летальному исходу.

Используя даже гипертонический раствор во время сифонной клизмы, необходимо строго соблюдать определенные правила. Конец трубки, введенной в кишку через анальное отверстие, должен находиться выше зоны сужения, где располагаются каловые массы. Весь объем жидкости, введенный в кишку, должен быть получен обратно. Для этого трубка оставляется в кишке на 1-2 часа после клизмы.

Средние объемы жидкости, используемые для клизм, зависят от возраста детей. Так, до 6-месячного возраста берется 0,5-2 литра, 6-12 месяцев - 2-3 литра, 1-3 года - 2-4 литра, старше 3 лет - столько литров, сколько лет ребенку. Изложенное выше консервативное лечение проводится всем детям с болезнью Гиршпрунга, поскольку у них имеются запоры.

Эффективность консервативного лечения зависит от протяженности аганглиоза. Чем меньше зона аганглиоза, тем лучше эффект. При острой форме болезни Гиршпрунга эффект от консервативного лечения непродолжителен, поэтому этим детям рано (в возрасте 2-3 месяцев) приходится накладывать ко-лостому. Выполнение радикальной операции в этом возрасте представляет большую опасность для жизни ребенка.

Оптимальные сроки для производства радикальных операций по данным литературы различны. Большинство авторов считает, что они должны располагаться в интервале между 1,5-2 и 3-4 годами.

1 Лаваж толстой кишки или освобождение от содержимо­го с помощью клизм. Лаваж проводится несколько раз в день трубкой большого диаметра физиологическим раствором. После этого планируется радикальная операция. Подобная тактика применяется в тех случаях, когда родители могут осу­ществлять эти процедуры самостоятельно и эффективно до 5-8 месячного возраста ребенка. У детей с длинным сегментом аганглиоза кишки лаваж не показан.

• Илеостомия или колостомия в качестве первого этапа применяется при кишечной обструкции, вторичном расшире­нии толстой кишки. Этот метод имеет преимущества: лучшие условия ухода, меньшая травма для ребенка по сравнению с лаважем и снижением риска развития энтероколита. Предпоч­тение следует отдавать концевой колостоме.

• Оперативное лечение состоит в резекции большей части аганглионарного сегмента, а также расширенной престенотической части толстой кишки. Ганглионарные клетки развива­ются от орального к каудальному направлению, поэтому всегда аганглиоз достигает верхней границы внутреннего сфинктера. Чтобы удержание всегда сохранялось, вынуждены оставлять остаточный аганглионарный сегмент от 3—4 см поверх linea dentata. Резекция производится по Свенсону, Дюамелю, Соаве, Регбейну (рис. 86).

Технической особенностью операции Свенсона является выделение стенки тазового отдела прямой кишки с последую­щим ее выворачиванием и наложением двухрядного анастомо­за между низведенной кишкой и дистальным сегментом пря­мой кишки. Осложнения после операции по данным различ­ных авторов достигали 6—13% (несостоятельность анастомоза, стенозы в зоне анастомоза, недержание кала).

При операции Дюамеля не выделяют прямую кишку. Ана­стомоз накладывают между низведенной позади прямой кишки «здоровой» кишкой и ушитой над переходной складкой брюшины прямой кишкой бок в бок. Кроме того, она произво­дится у детей младшего возраста. Операция Дюамеля в настоя­щее время широко применяется при всех формах болезни Гиршспрунга в связи с хорошими непосредственными и отда­ленными результатами.

Операция эндоректального низведения Соаве сводится к удалению слизистой прямой кишки и низведению нормально­го отдела толстой кишки на промежность. В настоящее время операцию выполняют промежностным доступом без лапарото- мии, иногда с помощью лапароскопии. После правильно выполненной операции наступает выздоровление.