Билет 2

4. Гемангиома кожи. Классификация, диагностика и тактика. Методы лечения.

Гемангиомы — это врожденные опухоли из сосудистой ткани. Они могут быть венозными, артериальными и смешан­ными. Существует ряд теорий возникновения гемангиом в эмбриональном периоде, но ни одна из них достоверно не объясняет происхождение гемангиом.

Самая частая локализация гемангиом — это кожа (рис. 213). Они также могут быть расположены на слизистых оболочках рта, желудка, тонкого и толстого кишечника. Некоторые гемангиомы бурно растут, а некоторые подвергаются спонтан­ному обратному развитию. Современная наука не в состоянии ответить на вопрос и предсказать, какие опухоли будут спон­танно регрессировать, а какие — нет.

Классификация. Гемангиомы не следует относить к истин­ным опухолям. Скорее всего, они являются пороками развития сосудообразующей ткани. Наиболее широко используется классификация по морфологическому принципу: капилляр­ные, кавернозные и смешанные гемангиомы. Однако суще­ствуют и более сложные классификации по их виду и течению (М.Т. Edherton, 1976):

• Тип 1 — «пятна» новорожденных (исчезают).

• Тип 2 — внутрикожные капиллярные гемангиомы:

а) оранжево-розовое пятно, или «лососевое» пятно (не исче­зают);

б) винное пятно (не увеличивается, со временем — гилерке- ратоз);

в) паукообразная ангиома (можетспонтанно регрессировать); ► Тип 3 — ювенильные гемангиомы:

а) «клубничное» пятно (если растет — лечить):

б) «клубничная» капиллярная гемангиома (лечить);

в) капиллярная кавернозная гемангиома (лечить).

• Tim 4 — A-V фистулы:

а) артериальная гемангиома (осложняется кровотечением — лечить);

б) гемангиоматозный гигантизм.

• Тип 5 - варикозная ангиома (рацемозная аневризма). Гемангиомы от сосудистых пятен отличаются тем, что быстро растут. Соотношение девочек и мальчиков составляет 3:1. Характеризуются быстрой пролиферацией после рожде­ния ребенка и медленным обратным развитием. Гистологиче­ски они имеют эндотелиальное строение, увеличенное количе­ство тучных клеток и многослойную базальную мембрану. Гемангиомы могут вызывать тромбоцитопению (синдром Казабаха — Мерритта).

Диагностика. Диагноз ставят по внешнему виду. Однако для определения границ поражения в некоторых случаях при­бегают к специальным методам исследования (УЗИ, КТ с кон­трастированием. Я MP, ангиография, биопсия).

К осложнениям гемангиом относят кровотечение, изъязвле­ние, инфицирование, прорастание в другие ткани, некроз, ДВС-синдром.

Лечение. Компрессионная терапия — самый безобидный метод; с успехом применяют на конечностях при любых геман­гиом ах. Желательно ее использовать по всей поверхности опу­холи и постоянно.

К инвазивным методам относятся склерозируюшая терапия, эмболизация, оперативное лечение, лучевая и стероидная терапия.

fk 2И. Кавернозная лимфан­гиома оодчслюстноЙ обхаете справа у новорожденного

В последние годы используется лазеротерапия гемангиом, но в нашей стране этот метод находится в стадии разработки.

4. 2) Гастроэзофагеально-рефлюксная болезнь. Клиника и диагностика. Консервативное лечение. Показания к операции.

Гастроэзофагеальный рефлюкс был известен до недавнего времени как функциональное нарушение (заброс содержимо­го желудка в пищевод). В 1947 г. данную патологию описали Neuhauser и Berenberg, которые назвали эту болезнь «халазия». Позднее английский педиатр Ivo Carre в 1959 г. описал симпто­мы болезни и их происхождение, назвав патологию «короткий пищевод». Этот термин используется и поныне некоторыми хирургами. Термин «короткий пищевод» требует пояснения. Ivo Carre при обследовании детей выявил 2 группы: 1-я группа более многочисленная — желудок частично располагался в грудной клетке (грыжа пищеводного отверстия диафрагмы); II группа — без анатомических нарушений в пищеводе. В 70-е гг. прошлого века предложена рентгенологическая методика обследования больных — «провокационная проба», разработа­ны методы оперативного лечения.

Однако в последнее время всестороннее изучение данной патологии позволило многим авторам назвать ее гастроэзофа- геальной рефлюксной болезнью (ГЭРБ).

Чтобы ясно представить данное заболевание, очень кратко остановимся на анатомии и функции пищеводно-желудочного перехода. Нижний пищеводный сфинктер состоит из трех ком­понентов: пищеводного отверстия с мышечными пучками, острого угла между желудком и нижним отделом пищевода и зоны высокого давления в дистальном отделе пищевода. В положении на спине сфинктер расслабляется, провоцируя поступление желудочного содержимого в пищевод. Наоборот, положение на животе способствует закрытию нижнего пище­водного сфинктера и препятствует такому поступлению. К рождению ребенка нижний пищеводный сфинктер недораз­вит, что способствует частым срыгиваниям.

Патогенез этой болезни связывают с нарушением функции (слабостью) нижнего пищеводного сфинктера, так как он про­пускает пищевые массы из желудка в пищевод. Нижний пище­водный сфинктер у новорожденных не сформирован. Поэтому у них после обильного кормления часто бывают срыгивания. Считается, что формирование этого сфинктера заканчивается к 6 месяцам жизни ребенка, и срыгивания к этому времени прекращаются. Если срыгивания имеют место, то их рассмат­ривают как патологическое состояние, которое включает в себя воспалительные изменения в стенке пищевода, измене­ния в легких в результате аспирации и задержку роста и физи­ческого развития ребенка.

Воспалительные изменения в стенке пищевода происходят в результате действия соляной кислоты, которая поступает из желудка вместе с пищей. Кроме того, нельзя исключить и пере­варивающее действие желудочного сока.

Кроме слабости нижнего пищеводного сфинктера имеет место снижение перистальтики пищевода и скорости эвакуа­ции содержимого (пищеводный клиренс), что усугубляет эзофагит.

Следующим фактором, способствующим патологическому процессу, является снижение перистальтической активности желудка с явлениями пилороспазма. В результате дети не полу­чают достаточного количества пищи и это проявляется сниже­нием массы тела, отставанием в физическом развитии.

Особенно тяжело протекают респираторные проявления ГЭРБ. К ним относятся апноэ, аспирационная пневмония, кашель, обструктивные заболевания дыхательных путей и иногда фиброз легких. В отдельных случаях заброс соляной кислоты в пищевод приводит к рефлекторному ларингоспаз- му, апноэ и смерти. ГЭРБ является одной из причин синдрома внезапной смерти. Рефлюкс кислоты также является причи­ной рефлекторного бронхоспазма и астмоподобного синдро­ма, рецидивирующей пневмонии, по поводу которой ребенок часто лечится в стационаре. После фундопликации хрониче­ские пневмонии полностью излечиваются.

Симптомами, которые свидетельствуют о неблагополучии со стороны пищевода, являются боль в груди и животе, изжо­га. Эти симптомы возникают на почве эзофагита, язвенного поражения пищевода, рубцевания.

Наблюдения показали, что к заболеванию склонны дети с различными неврологическими расстройствами. Таким детям накладывают гастростому для питания. ГЭРБ наблюдается при таких пороках развития как атрезия пищевода, диафраг- мальные грыжи и др.

Диагностика. 11оводом для обследова­ния ребенка должно быть упорное срыги- ваннс даже и сидячем положении. В настоящее время применяется 5 мето­дов обследования: рентгенолог ическое с барием, мониторинг рН в пищеводе, гастроэзофагеальная сцинтиграфия, пище­водная манометрия и фиброэзофагоско- пия (в некоторых случаях с биопсией).

Эзофагография с 5% взвесью сульфа­та бария — простой и доступный во всех медицинских учреждениях метод диаг­ностики ГЭРБ. Заполняют желудок (до60 мл) и надавливают рукой на область. при Появление фигуры «слона с поднятым рентгренографни) хоботом» свидетельствует о слабости нижнего пищеводного сфинктера, т.е. наличии ГЭРБ (рис. 16). Оценивают также характер перисталь­тики желудка и скорость опорожнения.

Измерение рН в просвете пищевода производится в тече­ние суток. Если показатель рН равен 4 и меньше и эпизоды длятся 5 мин и более, то тест подтверждает ГЭРБ. Достовер­ность метода составляет 90—95%. Мониторинг рН проводят с помощью электродов и записывающих устройств. Это ценный метод, позволяющий днем и ночью следить и точно оценивать рефлюкс.

Эзофагеальная манометрия доставляет неудобство больно­му, поэтому редко применяется в практике детского хирурга.

Эзофагеальная сцинтиграфия является более сложным методом диагностики ГЭРБ, требующим специального обору­дования. Некоторые авторы положительно оценивают ее роль, а отдельные отрицают ее значение.

Эзофагоскопия имеет значение в диагностике изменений со стороны слизистой пищевода (эзофагит, язвенный эзофа- гит, рубцовые изменения).

Большинство клиницистов ограничиваются рентгенологи­ческим методом. С целью качественной оценки рефлюкса и решения вопроса о выборе метода лечения проводят суточное измерение рН.

Лечение. Позиционная терапия относится к консервативно­му методу и предполагает придание больному положения с приподнятым под углом 60° изголовьем круглосуточно. Однако наибольший аптирефлюксный эффект имеет положение боль­ного па животе с приподнятой на 30° верхней частью тулови­ща. Такое положение значительно уменьшает беспокойство ребенка. Улучшение состояния при позиционной терапии наступает уже через 2—3 недели. Продолжают ее до 6 месяцев.

Вторым и немаловажным фактором консервативного лече­ния является кормление ребенка небольшими порциями и густой пищей. При этом необходимо, чтобы ребенок получал суточную дозу пищи.

Третьим элементом терапии следует считать лекарственные препараты. Применяют те же препараты, что при лечении язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки: Н2-блокаторы гистамина (группа ранитидина и фамотидина), гелеобразные средства, обволакивающие слизистую оболочку пищевода (гестал, топалкан и др.), средства, усиливающие перистальтику пищевода и повышающие тонус нижнего пище­водного сфинктера (церукал, пропульсин. цезаприд, омепразоя).

Результаты консервативного лечения весьма вариабельны. Соблюдая все принципы и находясь под постоянным наблюде­нием специалиста, к 12—15 месяцам у 90% детей все симптомы ГЭРБ исчезают, и наступает выздоровление.

Американский детский хирург К.У. Ашкрафт считает, что нет никакой другой патологии, при которой множественные критерии и факторы определяли бы показания и противопока­зания к операции. Ошибочно было бы подходить к операции как к стандартному вмешательству для всех пациентов. Выбор вмешательства зависит от состояния внутрибрюшного отдела пищевода и размеров пищеводного отверстия. Существует опе­рация гастропексия к передней брюшной стенке, либо кзади с уменьшением пищеводного отверстия.

Самой распространенной среди хирургов является фундопликация по Ниссену и Талю (с созданием полной и неполной манжетки вокруг пищевода). Операция Ниссена используется более широко, дает хороший непосредственный результат. Однако ее недостатком является невозможность возникнове­ния рвоты и физиологического рефлюкса. При выполнении операции Таля создается неполная манжетка и для больного сохраняется возможность опорожнения желудка путем рвоты при необходимости.

Задача детских хирургов - сделать операцию так, чтобы восстановить нормальную анатомическую и физиологическую функцию органа и нормальное взаимоотношение с другими органами. Этими лостомнстнами обладает операция Гили. Что касается выбора между операцией Ниссена и Тали, то ее выра­зил D. Skinner (1977) в дискуссии об эффективности аитире- флюксных операций: «Главный спорный вопрос не в том, созда­ет ли фундопликация по Ниссену наиболее прочный аитире- флюксный механизм (это доказано клиническими и экспери­ментальными исследованиями), а в том, может ли менее «тес­ная» частичная фундопликация в сочетании с перемещением интнктной стенки пищевода в интраабдоминальное положе­ние (что, как известно, также играет роль в рефлюксном меха­низме) сделать то же самое, но при этом с меньшей опасно­стью развития острого расширения желудка и с сохранением возможности возникновения у больного отрыжки и рвоты».

Показания к операции: 1) приступы апноэ; 2) рецидиви­рующая пневмония; 3) эзофагит; 4) не успешность консерва­тивного лечения. Операции подвергаются чаще всего дети в возрасте после 6 месяцев. В крайнем случае, лечение должно быть предпринято до 1—1,5 лет.

Лапаротомия поперечным разрезом или по белой линии. Выде­ляют дистальный отдел пищевода. Расширенное пищеводное отверстие диафрагмы ушивают на зонде, проведенном в пище­воде по возрастной норме. На внутрибрюшинный отдел пищевода накладывают держалку и, подтягивая ее кпереди, помешают дно желудка кзади от пищевода. Создают манжетку на пищеводе путем наложения отдельных серо-серозных швов (до 4) между желудком и передней стенкой пишевода. Фундо- пликация по Ниссену закончена.

Фундопликация по Талю: после лапаротомии и выделения пищеводного отверстия диафрагмы, производят поперечный разрез над пишеводно-желудочным переходом. Край пищевод­ного отверстия приподнимают и выделяют лишевод со всех сторон. С помощью держалки смешают дистальную часть пищевода в интраабдоминальное положение. Сближают ножки диафрагмы нерассасывающимся швом и фиксируют пищевод сзади к пищеводному отверстию, что позволяет фик­сировать внутрибрюшную часть пишевода. Накладывают непрерывный шов между дном желудка, пищеводом и краем пищеводного отверстия диафрагмы в поперечном направле­нии по отношению к пищеводу по передней и боковым его поверхностям. Фундопликация закончена.

Осложнения после операции: стеноз пишевода. микрога- стрия (редко) и различные неврологические расстройства.

3) Псевдофурункулез Фингера у новорожденных и грудных детей. Клиническая картина. Лечение.

Нсеидофурункулез Фишера — это воспаление выводного протока потовой железы. Локализуется главным образом на волосистой части головы, затылке, спине в виде мелких инфильтратов под кожей. После вскрытия выделяется густой гной.

Лечение. При стафилококковом импетиго и фолликулитах рекомендуют раздавливать пустулы ватным тампоном и обра­батывать анилиновыми красителями, спиртом, йодом. Если наблюдаются общие изменения со стороны организма, то наз­начают антибиотики.

В настоящее время у новорожденных встречаются смешан­ные формы пиодермий, вызываемые различными видами микробных возбудителей гнойной инфекции. Поэтому по кли­нической картине иногда трудно определить вид пиодермии. Если пиодермия появляется на фоне экземы, то она называет­ся экзематизированная пиодермия. Частая локализация - это складки кожи, волосистая часть головы.

Псевдофурункулез. – возникает в результате внедрения стафилококков в выводные протоки и даже в секреторные клубочки эккринных потовых желез.

Клиника. Течение. Про поражении устьев протоков: поверхностные серо-белые пустулы, пузырьки, похожие на остифолликулиты, только при этом покрышку пустул не пронизывает волос. Пустулы через несколько дней подсыхают и превращаются в гнойные корочки, после отхождения которых остаются временные розоватые пятнышки.

При распространении процесса: в дерме и ПЖК образуются болезненные при пальпации воспалительные багрово-красные узелки размером до лесного ореха. Узлы похожи на фурункулы, но покрышка не пронизана волосом и нет некротического стержня. Происходит гнойное расплавление, абсцессы вскрываются самостоятельно. Без лечения процесс может осложниться сепсисом, гнойным отитом, флегмонами, абсцессами, гнойным менингитом и др.

Диагностика. Дифференцируют от фурункулов, папулонекротического туберкулеза, скрофулодермы.

Лечение. – Антибиотики: пенициллин, АБ широкого спектра действия;

• Специфическая (антистафилококковый ИГ, гипериммунная антистафилококковая плазма) и неспецифическая (метилурацил, нуклеинат натрия, алоэ) иммуностимуляция;

• При флюктуации абсцессы вскрывают стерильной иглой;

• УФО.

Профилактика. Правильное питание, исключение перегревания и потения, соблюдение гигиены кожи, лечение сопутствующих хронических заболеваний.