Клиника особых форм

Синдром Стилла - своеобразная форма ревматоидного артрита, которая встречается у детей (ювенильный РА), но может быть также и у взрослых. Характеризуется тяжелым быстро прогрессирующим суставным синдромом в сочетании с генерализованной лимфаденопатией, кожными высыпаниями, значительным похуданием. Быстро появляются признаки поражения внутренних органов - почек с развитием почечной недостаточности, сердца с возникновение клапанных пороков сердца, серозных оболочек, глаз. В крови определяется лейкоцитоз, анемия, значительное ускорение СОЭ.

Синдром Фелти - характеризуется сочетанием суставных проявлений со спленомегалией, лейкопенией, тромбоцитопенией. Очень часто развиваются вторичные бактериальные осложнения. Течение заболевания волнообразное, прогноз неблагоприятный.

Синдром Шегрена - сочетание суставных поражений с патологией слюнных и слезных желез, т. н. “сухой” синдром, проявляющийся ксерофтальмией и ксеростомией. Часто поражаются слизистые полости рта - стоматит, хейлит, глоссит.

Данные лабораторных и инструментальных методов

При исследовании крови отмечается ускорение СОЭ, умеренно выраженная нормохромная анемия. Характерно изменение острофазовых реакций - положительная реакция на С-реактивный белок, повышение содержания фибриногена, сиаловых кислот, альфа-глобулинов. Эти показатели позволяют характеризовать активность воспалительного процесса.

Более чем у 2/3 больных выявляется ревматоидный фактор.

Ценным методом исследования является изучение синовиальной жидкости, хотя диагностическое значение имеет комплекс признаков. Отмечается высокий цитоз жидкости (более 0,3 гига/л), преобладание нейтрофилов, причем 30% из них т. н. рагоциты - нейтрофилы, фагоцитирующих иммунные комплексы. В синовиальной жидкости может определяться ревматоидный фактор при отсутствии его в сыворотке крови.

Основным инструментальным методом исследования является рентгенологический. Отмечается определенная стадийность рентгенологических признаков поражения суставов. В первой стадии отмечается только околосуставной остеопороз, во второй - сужение суставной щели и единичные костные узуры. Третья стадия характеризуется выраженным сужением суставной щели, множественными костными узурами и подвывихи. В четвертой стадии определяется костный анкилоз, суставная щель не определяется.

Применяется артроскопия с помощью современных гибких фиброартроскопов, при этом практически всегда производится биопсия синовиальной оболочки. Исследование биоптатов выявляет относительно характерные морфологические изменения.

Характерны нарушения иммунологического статуса - снижение общего содержания Т-лимфоцитов, Т-супрессоров, повышено количество IgM и IgG, снижение уровня комплемента, повышение содержания ЦИК.

Лечение, варианты

Нестероидные противовоспалительные средства (НПВС) широко применяются при РА. Основной механизм их действия заключается в подавлении синтеза простагландинов - медиаторов воспаления. Во многих случаях НПВС составляют основу лечения, назначаются длительно.

Самым неприятным и опасным побочным действием НПВС является их влияние на слизистую желудка - образование эрозий и язв, опасность развития гастродуоденальных кровотечений. Эти побочные действия можно предупредить или смягчить, назначая больному вместе с НПВС антисекреторные препараты - ранитидин, омепразол или препараты простагландинов - мизопростол.

Базисные средства лечения РА получили такое свое название, поскольку с их помощью осуществляется воздействие на глубинные иммунологические сдвиги патогенеза РА. В частности препараты золота предположительно таким образом воздействуют на IgG, что он прекращает индуцировать ревматоидный фактор.

Д-пеницилламин тормозит выработку антител и в то же время препятствует повышенному коллагенообразованию - одному из наиболее тяжелых факторов патогенеза РА. Сульфасалазин подавляет пролиферативный ответ лимфоцитов. Иммунодепрессанты различных групп и методы иммунодепрессивного действия тем или иным способом тормозят выработку аутоантител, способствуют удалению их из организма и тем самым как бы прерывают порочные круги патогенеза РА. Однако уже перечисление многочисленных базисных методов, говорит о том, что каждый из них не дает достаточно стойкого положительного эффекта при РА. Многие из них обладают серьезными побочными действиями, в силу чего лечение этими средствами должно проводиться под постоянным врачебным контролем.

Приводим дозировки наиболее часто применяемых базисных фармакологических средств.

Соли золота - кризанол - выпускается в ампулах, содержащих масляный раствор по 17 и 34 мг чистого золота. Начинают с пробной инъекции 17 мг, а затем при хорошей переносимости каждые 7 дней вводят по 34 мг золота в течение 7-8 месяцев до достижения кумулятивной дозы 1г.

Сульфасалазин выпускается в таблетках по 0,5, в первую неделю назначают по 0,5/сутки, далее при хорошей переносимости увеличивают дозу до 1,0-1,5 г/сутки, курс лечения 6 месяцев.

Д-пеницилламин - выпускается в таблетках или капсулах по 150 и 300 мг. Начальная суточная доза 300 мг в два приема, затем она увеличивается до 450-600 мг/сутки, лечение продолжается 4-5 месяцев.

Из иммунодепрессантов чаще всего применяются циклофосфан, лейкеран, азатиоприн, метотрексат.

В отношении системного назначения глюкокортикоидов должна соблюдаться известная осторожность. Они назначаются при висцеральных формах, вариантах течения процесса с высокой активностью, при неэффективности других методов.

Местное лечение показано больным с олигоартритами и моноартритами, а также при выраженных воспалительных изменениях в одном-двух суставах.

Основных целей такой терапии несколько. С помощью консервативной синовэктомии как бы удаляется плацдарм патологических иммунологических реакций и появляется возможность регенерации нормальной синовиальной оболочки. Глюкокортикоиды, цитостатики местно проявляют свое основное иммунодепрессивное действие, а также оказывают местное противовоспалительное действие. При этом резко уменьшается возможность развития побочных системных эффектов этих препаратов. Противовоспалительное местное действие оказывают аппликации ДМСО (диметилсульфоксида), который проникает в полость суставов через неповрежденную кожу. Вместе с ДМСО можно местно вводить и другие лекарственные средства.

Нерешенным в литературе остается вопрос о тактике и последовательности назначения лекарственных препаратов. Большей частью начинают с применения НПВС и затем постепенно назначаются те или иные средства базисной терапии. Есть противоположная точка зрения. Предлагается уже на самых ранних этапах РА проводить очень энергичную, даже в известной степени агрессивную терапию с тем, чтобы предупредить суставную инвалидизацию больных.

На базе кафедры клинической иммунологии МГМСУ и ревматологического отделения 52 ГКБ была разработана схема лечения больных РА в виде сочетания препаратов базисной группы (преднизолон или метотрексат), НПВС и нового отечественного иммуномодулятора Полиоксидоний в курсовой дозе 60 мг. Таким образом, в динамике клинической картины у обследованных нами больных, на фоне базисной терапии и курса иммунотерапии Полиоксидонием наблюдалась достоверная положительная клиническая динамика показателей суставного синдрома. Данный эффект имел пролонгированный характер, то есть, сохранялся не только к 28-30 дню наблюдения, как в группе больных Плацебо, но и к 6 месяцу наблюдения. Положительные изменения в иммунном статусе касались основных звеньев иммунопатогенеза РА, а именно,

• восстановлены иммунорегуляторные взаимоотношения между субпопуляциями лимфоцитов,

• в пределах нормы определялись В-лимфоциты и синтез ими иммуноглобулинов

• наблюдалось увеличение количества CD4+лимфоцитов.

Отмечены достоверное снижение экспрессии HLA-DR рецепторов на протяжении всего периода наблюдения и снижение экспрессии рецепторов для ИЛ-2. Данные эффекты поддерживались ростом CD8+DR+клеток.