5. Методика объективизации эффективности психотерапии соматических больных

Психотерапия, как средство коррекции психоэмоционального состояния соматических больных и их отношения к своему заболеванию, издавна применяется в соматической медицине.

Многие авторы и в наше время сообщают об успешном применении психотерапии в комплексе лечения больных с различными соматическими заболеваниями, имея в виду положительную динамику отмечавшихся у них нарушений психической сферы.

Безусловно, регресс невротической симптоматики у соматических больных является одной из главных целей психотерапевтического воздействия, однако для объективизации эффективности лечения качественной его оценки бывает недостаточно.

Следует иметь в виду и то, что только купированием невротической симптоматики задачи психотерапии соматических больных не исчерпываются.

Огромное значение при их лечении имеет коррекция неадекватного отношения к соматическому страданию, эффективность которой составляет важную часть эффективности психотерапии, и также нуждается в объективизации.

К тому же, в последние годы в клинической практике всё более широкое распространение приобретает комплексная система интегральной оценки эффективности терапевтических мероприятий, включающая не только медицинский, но и социальный и экономический компоненты.

При этом весьма важно, чтобы методика объективизации эффективности психотерапии соматических больных была безопасной и не утомительной для больных, и в то же время простой и удобной для врача, не требующей сложного оборудования и т. п.

Нами на основании многолетнего клинического опыта разработана методика объективизации эффективности психотерапии соматических больных, включающая три основных блока:

1. Количественную оценку динамики интенсивности невротических жалоб у соматических больных.

2. Количественную оценку динамики экспериментально-психологических показателей, характеризующих психоэмоциональное состояние больных и их отношение к заболеванию.

3. Комплексную интегральную оценку эффективности психотерапии с исчислением коэффициентов медицинской, социальной и экономической эффективности, а также интегрального показателя.

В зависимости от поставленных задач и условий каждый из этих блоков может использоваться самостоятельно либо в комплексе.

Предложенная методика в целом и каждый из её блоков прошли апробацию при оценке эффективности психотерапии почти тысячи больных с заболеваниями сердечно-сосудистой и мочевыделительной систем, органов дыхания, пищеварения и сахарным диабетом, у которых отмечались непсихотические нарушения психической сферы в виде соматогенного астенического симптомокомплекса, острых невротических расстройств, развившихся на фоне соматических заболеваний, а также затяжных невротических расстройств и невротических процессов, осложнённых соматической патологией.

Количественная оценка динамики невротических жалоб соматических больных

Для количественной оценки невротических жалоб у соматических больных нами (А. И. Сердюк, 1994) был разработан частично формализованный дневник, в который было включено 15 основных, наиболее часто встречавшихся, и 5 дополнительных жалоб.

Основные жалобы:

• раздражительность, несдержанность;

• общая слабость, быстрая утомляемость;

• неуверенность в своих силах, нерешительность;

• безразличие к окружающему, апатия;

• тревожность, мнительность;

• навязчивые мысли, действия;

• тоска, болезненно пониженное настроение;

• страх, ожидание чего-то плохого;

• плаксивость, обидчивость;

• непереносимость громких звуков, шума, яркого света;

• головная боль, шум, чувство тяжести в голове;

• трудное засыпание;

• поверхностный, беспокойный сон;

• отсутствие чувства бодрости после сна;

• ухудшение памяти, рассеянность, невнимательность.

Дополнительные жалобы:

• головокружение, шаткость походки;

• боли в животе, связанные с переживаниями;

• боли в груди, связанные с переживаниями;

• боли в области сердца, связанные с переживаниями;

• чувство комка в горле.

В дневнике предусматривалось также пять свободных строк для внесения жалоб, не нашедших отражения в перечне.

Больным предлагалось ежедневно оценивать наличие и выраженность жалоб в баллах по следующей схеме:

«5» — жалоба (болезненное проявление) выражена очень сильно, Вы были вынуждены прибегнуть к приёму медикаментов или обратиться к врачу, либо, не имея такой возможности, чувствовали себя очень больным (ой), «выбитым (ой) из колеи», с большим трудом справлялись со своим состоянием;

«4» — болезненное проявление выражено сильно, но не настолько, чтобы Вы не могли терпеть, Вы смогли воздержаться от приёма медикаментов, к врачу не обращались, чувствовали себя больным (ой), но не настолько, как при оценке «5»;

«3» — жалоба выражена не очень сильно, т. е. беспокоит, но вполне можно терпеть, хотя это и стоит определённого труда;

«2» — болезненное проявление выражено слабо, беспокоит мало, терпеть можно без особых усилий;

«1» — жалоба почти не выражена, слегка беспокоит, но Вы полностью контролируете ситуацию, чувствуете себя удовлетворительно;

«0» — болезненное проявление отсутствует.

Использование дневников позволяет оценить наличие и выраженность характерных для невротических расстройств жалоб как при первичном осмотре больных, так и в динамике, а также сгруппировать их для количественной оценки характерных симптомокомплексов, и использовать как для оценки эффективности психотерапии данного больного, так и для сопоставления результатов лечения разных групп больных.

1. Для количественной оценки медицинской эффективности мы рекомендуем использовать частоту диагностирования выраженного и значительно выраженного показателя нейротизма из личностного опросника Айзенка (H. J. Eysenck), что объясняется его интегральностью (установленной значительной и равномерной силой влияния на него факторов, определяющих психоэмоциональное состояние больных) и выраженной корреляцией с другими показателями, характеризующими психоэмоциональное состояние соматических больных, достаточной объективностью (наличием шкалы лжи) и чувствительностью (способностью отражать даже состояние предиспозиции к неврозу), а также пригодностью для математической обработки.

Если показатель экстра-, интравертированости является достаточно стабильной характеристикой личности больного и имеет значение лишь для выбора тактики поведения врача в процессе общения с ним, то показатель уровня нейротизма коррелирует с выраженностью психоэмоциональной напряжённости больного, что и позволяет использовать его для объективизации эффективности психотерапии.

Коэффициент медицинской эффективности рассчитывается по формуле:

,

где P_m — коэффициент медицинской эффективности; n_m — количество больных, у которых показатель нейротизма к концу лечения был в пределах нормы; N_m — общее количество обследованных больных.

Сравнение коэффициентов в основной и контрольной (либо иных сравниваемых) группах позволяет судить о большей или меньшей медицинской эффективности психотерапевтической коррекции психоэмоционального состояния соматических больных.

2. Для изучения социальной эффективности включения психотерапии в комплекс лечения перед выпиской проводится анкетирование больных в основной и контрольной (либо иных сравниваемых) группах относительно удовлетворённости лечением.

Отношение числа удовлетворительных ответов к общему числу ответов и составляет коэффициент социальной эффективности:

,

где P_c — коэффициент социальной эффективности; N_c — количество удовлетворительных ответов; N_c — общее количество ответов.

3. Расчёт коэффициента экономической эффективности производится путём соотношения средних и фактических затрат на одного пролеченного в стационаре больного в гривнях по формуле:

,

где n_э1 — средние затраты на одного больного в гривнях; N_э1 — фактические затраты на одного больного основной группы.

4. Интегральный показатель эффективности вычисляется перемножением коэффициентов медицинской, социальной и экономической эффективности:

P_i = P_m · P_c · P_э