3. Принципы построения системы психотерапии соматических больных

* Публикуется по изданию: Михайлов Б. В., Сердюк А. И., Федосеев В. А. Психотерапия в общесоматической медицине: Клиническое руководство / Под общ. ред. Б. В. Михайлова. — Харьков: Прапор, 2002. — 128 с.

Учитывая отмеченные выше особенности личности соматических больных, реагирование их на заболевание, клиническую неоднородность непсихотических нарушений психической сферы, психотерапевтическое влияние на соматических больных должно быть системным и многоуровневым, сориентированным в трёх основных направлениях, в каждом из которых можно выделить несколько уровней:

Первое направление — биологическое, в котором выделяется пять уровней реализации психотерапевтического влияния:

1. Организма (наивысший и общеобъёмный уровень, который предусматривает влияние на весь организм, как тотальную биологическую систему, или систему систем);

2. Функциональных систем (по П. К. Анохину — совокупность физиологических систем, взаимодействующих в выполнении определённой работы);

3. Физиологических систем (системы пищеварения, дыхания, кровообращения, мочевыделения, эндокринная и др.);

4. Органов (например, внушение спокойной работы сердца или ощущения тепла в области желудка, почек и т. п.);

5. Отдельных групп клеток (невзирая на известную судьбу условности этого уровня, исследования, проведённые под руководством профессора А. Т. Филатова, доказали реальность реализации гипнотического влияния на клеточном уровне).

Второе направление — психологическое (психическое), в котором выделяют три уровня:

1. Личности (наивысший и тотальный уровень, который предусматривает коррекцию личностных установок, системы моральных ценностей и т. п.);

2. Сфер психики (восприятие, эмоции, память, мышление и др.);

3. Отдельных свойств сфер психики (например, укрепление и потенцирование уверенности, покоя, выдержки и т. п.).

Третье направление — социальное, которое также предусматривает три уровня:

1. Макросоциальной реадаптации личности (восстановление или коррекция ролевой позиции личности);

2. Микросоциальной реадаптации личности (восстановление или коррекция микросоциальных ролевых позиций в семье и других микросоциальных группах).

3. Аутореабилитации.

При построении системы психотерапии больных с соматическими заболеваниями должны учитываться особенности организации лечебного процесса в заведении, где предусматривается проведение курсовой психотерапии (соматический или психиатрический стационар, поликлиника, профилакторий или курорт), особенности основного заболевания, невротических расстройств и личностного реагирования на заболевание, отягощённость психоанамнеза и отношение больного человека к психотерапии.

В комплексе психотерапевтической коррекции могут и должны использоваться методы, которые базируются как на внушении, так и переубеждении, растолковывании: гипносуггестивная, рациональная, групповая, косвенная психотерапия, внушение наяву, самовнушение, методы психической саморегуляции и другие, в их различных модификациях, комбинациях и вариантах.

В процессе психотерапии соматических больных, как правило, комбинируются индивидуальные и групповые занятия. По наиболее распространённой методике курс лечения состоит из 10–12 групповых занятий, которые проводятся 3–4 раза на неделю в открытых смешанных психотерапевтических группах по 10–12 человек, и 4–5 индивидуальных сеансов, длительностью по 55–65 минут.

При групповых занятиях определённое внимание должно уделяться индивидуализации влияния (индивидуальные внушение, подбор и отрабатывание индивидуальных формул самовнушения, акцентуации внимания к личности каждого пациента, обсуждение его проблем в группе, символический приём больного в группу и пожелание группы больному в конце его лечения и т. п.).

Система психотерапевтической коррекции должна также строиться на основании дидактического подхода, который предусматривает:

1. Этапность влияния.

2. Связь каждого последующего занятия с предыдущим.

3. Доступность (вразумительность) информации.

4. Соответствие заданий возможностям больного.

5. Систематичность в овладении навыками психической саморегуляции.

При этом, в процессе психотерапевтического влияния нами выделяется три этапа:

1. Седативно-адаптирующий.

2. Лечебно-корректирующий.

3. Профилактически-закрепляющий.

Седативно-адаптирующий этап, как правило, состоит из 1–2 индивидуальных и 2–3 групповых занятий.

Основные задания:

1. Установление эмоционального контакта с больным.

2. Формирование доверия к врачу, адекватного отношения к психотерапии.

3. Дезактуализация острой невротической симптоматики.

На этом этапе, учитывая наличие у большинства больных существенных проявлений астенизации и отсутствие определённых навыков, методы аутопсихотерапии, как правило, не используются.

Основными методами при этом являются: гипносуггестивная, рациональная, косвенная психотерапия (потенцирование комплекса медикаментозного лечения, физиотерапия, диеты и тому подобное, а также врача-интерниста, как ключевой фигуры лечебного процесса).

Главная направленность психотерапии этого этапа — симптоматическая.

Лечебно-корректирующий этап состоит из 2–3 индивидуальных и 4–6 групповых занятий.

Основные задания:

1. Достижение позитивной динамики эмоционального состояния больных.

2. Осознание больными связи факторов и проявлений невротических расстройств с особенностями их личности и поведения, конфликтами, нерешёнными эмоциональными проблемами.

3. Коррекция масштаба переживания болезни, её социальной значимости.

4. Перестройка личности больного, системы его отношений, реадаптация в макро- и микросоциальной среде.

Основные методы: коллективно-групповая, рациональная психотерапия, методы психической саморегуляции, самовнушение; вспомогательные — гипносуггестия, внушение наяву, косвенная психотерапия.

Главная направленность психотерапии второго этапа — патогенетическая.

Профилактически-закрепляющий этап включает 2–3 групповых и 1–2 индивидуальных занятия.

Основные задания:

1. Закрепление достигнутого терапевтического результата и навыков психической саморегуляции.

2. Коррекция системы жизненных целей, ценностей, отношения к заболеванию, своему «Я» и окружающей среде.

Психотерапевтическая работа с больными на этом этапе осуществляется, в первую очередь, путём доработки навыков психической саморегуляции, рациональной психотерапии, внушения наяву.

Главная направленность психотерапии этого этапа — профилактическая.

Таким образом, основными принципами построения системы психотерапии больных с соматическими заболеваниями должны быть:

1. Системность и многоуровневость влияния.

2. Этапность психотерапевтических мероприятий, которая базируется на дидактическом подходе.

3. Комплексность, использование нескольких методов психотерапии, с последовательным изменением их роли в зависимости от заданий этапа системы.

4. Дифференцированное сочетание и иерархичность патогенетической, симптоматической и профилактической направленности психотерапевтических мероприятий в зависимости от клинико-психопатологических и психоанамнестических особенностей соматических больных, а также особенностей соматического страдания и личностного реагирования больных на него.

5. Максимальная индивидуализация психотерапевтического влияния при преимущественно групповой форме работы с больными.

Между тем, при общих закономерностях построения системы психотерапевтической коррекции психоэмоционального состояния и личностного реагирования соматических больных с непсихотическими расстройствами психической сферы психотерапевтическое влияние при различных формах нарушений имеет свои особенности, которые вытекают из их природы и приведённых выше особенностей проявлений.