25 ,Билет

• эндометриоз – это эндометриоидные разрастания за пределами обычной локализации эндометрия, т.е. может быть и в теле самой матки – «внутренний эндометриоз» и вне матки – «наружный эндометриоз».

В настоящее время в литературе продолжает дискутироваться целый ряд теорий происхождения эндометриоза. 1. Метаплазия эпителия (брюшины). Под влиянием гормональных нарушений, воспаления, механической травмы или других воздействий мезотелий брюшины и плевры, эндотелий лимфатических сосудов, эпителий канальцев почек и ряд других тканей могут превращаться в эндометриоидноподобную ткань. Эта теория была подтверждена экспериментально. 2. Нарушение эмбриогенеза с аномальными остатками (в брюшине и др.) Мюллерова (парамезонефрального) протока. 3. Диссеминация тканей эндометрия из полости матки по кровеносным и/или лимфатическим сосудам. Доказано, что именно гематогенный путь «метаплазирования» приводит к развитию широко известных вариантов эндометриоза с поражением таких богато кровоснабжаемых органов, как легкие, кожа, мышцы. 4. Развитие эндометриоза в связи с нарушениями гормональной регуляции в системе гипоталамус–гипофиз–яичники–органы–мишени. 5. Развитие эндометриоза в связи с нарушениями иммунитета.  При генитальном эндометриозе имеются значительные изменения информативности различных иммунных реакций на системном (в периферической крови) и, в большей степени, на локальном уровнях (перитонеальная жидкость, эндометрий). 6. Развитие эндометриоза, как генетически обусловленной патологии.  Наследование при семейном эндометриозе имеет полигенно/мультифакториальный характер. 7. Транслокация эндометрия из полости матки через фаллопиевы трубы на брюшину.

Эндометриоз тела матки (аденомиоз). - гинетальный эндомертиоз, при которой гетеропии эндометриоидной ткани обнаруживаются миометрии. Макроскописечкий эндометриоз тела матки проявляется увеличением матки, гиперплазией миометрия. В зоне эндомертиоза возможнот также проявление кистозных полостей с георрагиским содержанием или формиование узловых элементов с преобладаниемстромальной эндометриоидной ткани. Эндометриоз шейки матки может быть диффузным, очаговым или узловым. По существующей ныне классификации внутренний эндометриоз тела матки подразделяют на след стадии:

1. стадия - прорастание слизистой оболочки до миометрия;

2. стадия - поражение до середины толщины миометрия;

3. стадия - поражение эндометрия до серозного покрова

4. стадия - поражение париетальной брюшины.

Клиника. болевой синдром развивается постепенно; наиболее выраженным при эндометриозе бывают боли в первые дни менструации, когда происходит отторжение слизистой оболочки матки (десквамация эндоерия). сильные боли бывают при поражении перешейка матки, крестцово-маточных связок и при эндометриозе добавочного рога матки. Для определения локализации эндометриоза учитвают иррадиацию болей: при поражении углов матки боли отдают в соответствующую паховую область, при эндометриозе перешейка матки - в прямую кишку или влагалица. при оконцании менструации болевые ощущения исчезают или ослабевают.

Диагностика.Узи исследование проводят во 2 фазу менструального цикла(на 23-25 день менст цикла).Общие эхографические признаки аденомиоза является увеличение переднезаднего размера матки,участки повышенной эхогенности в миометрии,небольшие (до 0.2-.0,6 см)округлые анэхогенные включения.Узловая форма отражается зоной повышенной эхогенности круглой или овальной формы с ровными и нечеткими контурами.Аденомиозный узел отличается от миомы отсутствием псевдокапсулы и нечеткими контурами.

При гистероскопии различ след:1 ст-рельеф стенок не зменен,определяются ход в виде"глазков" темно-синюшного цвета или открытые кровоточащие.

2 ст-рельеф стенок матки неровный,имеет вид продольных или разволокненной мышечной ткани,просматриваются ходы.Стенки плотнее и плохо растяжимы.3 ст-на внутрен поверхности матки определяются выбухания различной величины без четких контуров. На поверхности этих выбуханий иногда видны открытые или зарытые эндометриоидные ходы. При выскабливании ощущается неровная поверхность стенки, ребристость; стенки матки плотные, слышен характерный скрип.

Эндомериоз шейки матки. Поражение шейки матки – единственная локализация эндометриоза, которая не сопровождается болевым синдромом. При осмотре в зеркалах обнаруживаются синюшные участки в виде глазков. Кольпоскопия и гистологическое исследование помогают уточнить диагноз. Клинически заболевание проявляется кровянистыми мажущими выделениями за несколько дней до и после менструации. Эндометриоз яичника - Проявляется в виде мелкоточечных синюшных образований на поверхности яичника. Чаще образуются кистозные полости, заполненные содержимым шоколадного цвета. Кровоизлияния в стенки кисты, микроперфорации вызывают перифокальное воспаление, приводящее к обширным сращениям с окружающими тканями. Эндометриоидные кисты яичников вызывают выраженный болевой синдром, усиливающийся во время менструации. Эндометриоз труб - Встречается реже, чем эндометриоз яичников. В толще труб образуются плотные узелки различной величины. Иногда приводит к возникновению трубной беременности. Нередко обнаруживается во время операции. Эндометриоз влагалища - При пальпации определяется плотный резко болезненный инфильтрат без четких границ. Отмечаются боли в низу живота, в промежности, в пояснице, кровянистые выделения до и после менструации. Биопсия помогает уточнить диагноз. Ретроцервикальный эндометриоз - Встречается довольно часто. В заднем своде пальпируется бугристое, резко болезненное, ограниченное в подвижности образование. При осмотре в зеркалах обнаруживаются синюшные участки в виде глазков. Ретроцервикальный эндометриоз характеризуется выраженным болевым синдромом. Отмечается поражение прямой кишки, нарушается акт дефекации. Эндометриоз брюшины маточно-прямокишечного углубления характеризуется наличием резко болезненных плотных узелков различной величины. Отмечаются очень сильные боли, особенно во время менструации.

Лечение. В комбинированной терапии генитально эндометриоза ведущая роль принадлежит хирургическому лечению. Выбор метода и доступа хер. лечения зависит от локализации и распространенности поцесса. Для профилактики рецидива заболевания после операции целесообразно назначение гормональной терапии на 3-6 мес. Лечения эндометриоза шейка матки заключается в аппликации раствоа солковагина на пораженные участки, электро-, радиокоагуляции или лазерной вапаризации, а также криодеструкции эктоцервикального эндометриоза. Можно также применять радиокоагуляцию очагов, конизацию шейки матки или лазерную вапаизацию. Для предотащения рецидива заболевания назначают эстрогенгестагенные препараты на 2 - 3 мес. Лечение внутреннего эндометриоза тела матки требует дифференцированного подхода. Эндокринная зависимость эндомериоидных гетеротопий не вызывает сомнений, и гормональная терапия стала обязательной составляющей лечения эндоериоидной болезни. Гормональную терапию проводят пациетнам с аденомиозом, осложненным менометроррагиями, альгодисменориеей или дисапареунией.

Для гормональной терапии применяют: 1)комбинированне синтетические эстроген-гестагенные препараты-фемоден, микрогинон, анолар, овидон, марвелон, ригевидон, диане-35 и др. 2) прогестины, препараты без эстрогенного компонента - дювстон, примолют-нор, норколут, оргаметрил, депостат, оксипрогестерона капронат. 3)антигонадотропины - рилизинг-гормона (ГиРГ) - золадекс, декапептил-депо, супрефект-депо и др. 4) антиэстрогены - торемифен, лейпрорелин, тамоксифен 5) анаболические стероиды - рестаболил, метиландростендиол. 6) андорены - тестостерон, сустанон-250, метилтестостерон.