3.3. Аномалии величины
Аплазия - отсутствие органа с сохранением его ножки. Порок формируется в раннем эмбриональном периоде до образования нефронов. Клинически порок не проявляется. Заболевание диагностируют по данным УЗИ, экскреторной урографии, КТ, почечной ангиографии и ретроградной пиелографии. В лечении нет необходимости.
Гипоплазия - врождённое уменьшение почки, связанное с нарушением развития метанефрогенной бластемы в результате её недостаточного кровоснабжения (рис. 5). Макроскопически орган представляет почку в миниатюре, но при гистологическом исследовании, как правило, выявляются нарушения, связанные с олигонефронией либо с диспластическими процессами в почечной ткани. Клинически порок может не проявляться. Диагноз устанавливают по данным УЗИ, экскреторной урографии, ангиографии, допплерографии и нефросцинтиграфии. Трудности возникают при дифференциальной диагностике гипоплазированной почки с вторично-сморщенной почкой. При гипоплазии калибр сосудов в почечной ножке и внутри почки уменьшен равномерно, тогда как при вторичном сморщивании при нормальном калибре сосудов почечной ножки диаметр внутрипочечных сосудов резко уменьшен, они неправильно расположены, их количество в корковом веществе также уменьшено.
Рис. 5. Гипоплазия левой почки (диагностический ретропневмоперитонеум)
Определённое диагностическое значение имеет подсчёт чашечек на экскреторных урограммах. В норме их обычно около десяти, при гипоплазии почки - менее пяти. Вследствие малого количества соединительной ткани в паренхиме гипоплазированная почка при УЗИ не имеет блеска, характерного для сморщенной почки.
При радиоизотопном исследовании обнаруживают нормальный паренхиматозный транспорт препарата. Односторонняя гипоплазия чаще проявляется симптомами вторичного пиелонефрита, тогда как двусторонняя - ренальной гипертензией. К оперативному лечению прибегают в случаях безуспешной антибактериальной и гипотензивной терапии. Операция выбора при одностороннем процессе - нефрэктомия, но при выявлении нефросклеротических изменений в контралатеральной почке она противопоказана. При пузырно-мочеточниковом рефлюксе в гипоплазированную почку показана антирефлюксная операция.
3.4. Аномалии взаимоотношения
Аномалии взаимоотношения - различные варианты сращений между обеими почками. В зависимости от взаимоотношения продольных осей почек принято различать S-образную, L-образную, I-образную, галетообразную и подковообразную деформации почек.
S-, L-, I-образные деформации образуются при сращении верхнего полюса одной почки с нижним полюсом другой (рис. 6). Частота этих аномалий составляет 1:5000 новорождённых. Как правило, мочеточники впадают в мочевой пузырь в обычном месте. Вследствие топографических особенностей такие аномалии чаще проявляются абдоминальными болями.
Наиболее характерные осложнения этих пороков:
• пиелонефрит;
• уролитиаз;
• нарушения уродинамики одного из лоханочно-мочеточниковых сегментов (ЛМС).
Рис. 6. S-образная деформация почек (экскреторная урография)
Диагностику проводят с помощью УЗИ, экскреторной урографии и ретроградной пиелографии. Иногда показана почечная ангиография. Хирургическое лечение заключается в геминефруретерэктомии по показаниям.
Галетообразная почка встречается с частотой 1:26 000 новорождённых. Этот вид аномалий образуется в результате сращения обеих пар полюсов почек или их медиальных поверхностей до начала ротации. После этого восхождение почки становится невозможным. Галетообразная почка расположена в малом тазу. Ворот почки в обычном понимании этого термина просто не существует, так как лоханки и мочеточники лежат впереди почечной массы, а сосуды входят в почку по её задней поверхности. Каждая половина почки имеет свой мочеточник. При такой аномалии велика вероятность присоединения воспалительных осложнений; лечение консервативное.
Рис. 7. Пузырно-мочеточниковый рефлюкс в подковообразную почку (микционная цистография)
При подковообразной почке почки срастаются одноимёнными полюсами (в 90% случаев - нижними). Порок встречается с частотой 1:400 новорождённых. Подковообразная почка чаще эктопирована, её перешеек расположен на уровне IV или V поясничного позвонка. Почечные артерии обычно отходят от аорты, но уровень их отхождения тем ниже, чем более выражена почечная эктопия. Вследствие малой подвижности подковообразная почка более подвержена травмам. Характерно, что мочеточники при этом пороке перегибаются через паренхиму, что приводит к нарушениям уродинамики на уровне ЛМС (рис. 7).
Частые осложнения:
• вторичный пиелонефрит;
• гидронефроз одной из половин подковообразной почки;
• уролитиаз.
Здоровая подковообразная почка иногда проявляется болезненными ощущениями в животе вследствие сдавления других органов.
Изредка наблюдают так называемый cava-синдром (синдром сдавления нижней полой вены). Диагностика аномалии строится в основном на данных УЗИ и экскреторной урографии. Наиболее информативна выполненная ангиография. Консервативное лечение направлено на ликвидацию воспалительного процесса. Показаниями к операции служат выраженная гидронефротическая трансформация и нефрокалькулёз. С широким внедрением в детскую практику дистанционной литотрипсии к операции по этим показаниям приходится прибегать всё реже.