Клиническая картина

При тяжёлой травме пострадавший находится в состоянии шока. Отмечаются непрерывные боли внизу живота, позывы к мочеиспусканию и невозможность помочиться. Гематурия чаще обильная, тотальная. При внутрибрюшинном разрыве мочевого пузыря мочеиспускание обычно отсутствует, моча изливается в брюшную полость. Развивается мочевой перитонит.

Диагностика

При диагностике и дифференциальной диагностике этих повреждений необходимо ответить на вопросы: имеется ли повреждение мочевого пузыря, и какого вида? Внутри- или внебрюшинный разрыв мочевого пузыря выявляют по данным цистографии (рис. 23).

Рис. 23. Внебрюшинный разрыв мочевого пузыря с затеканием контраста в паравезикальную клетчатку с двух сторон (по Куликовой Т.Н. и др., 2009; микционная цистография)

Лечение

При ушибе и частичном разрыве стенки мочевого пузыря предпочтительна консервативная тактика:

• строгий постельный режим;

• антибактериальная терапия;

• установка постоянного катетера в мочевой пузырь;

• гемостатическая терапия.

При полном разрыве стенки мочевого пузыря показано оперативное вмешательство. Тактику определяют во время вмешательства. Обязательно ушивание ран пузыря, а также наложение эпицистостомы и дренирование клетчатки таза (по Буяльскому-Мак-Уортеру - через запирательное отверстие, или по Куприянову - через промежность).

Повреждения уретры

Мочеиспускательный канал у детей обычно повреждается в области задней уретры. Как правило, этот вид травмы сочетается с тяжёлыми переломами таза. Повреждение уретры возможно в результате инструментальных исследований или связано с характерным механизмом травмы (например, ребёнок сел на остриё забора).

Клиническая картина

Пациент жалуется на боли в области промежности, мошонки. Отмечаются частые и безрезультатные позывы к мочеиспусканию. Из уретры выделяется по каплям кровь (гематоррагия). Появляется гематома в промежности.

Диагностика

Необходима ретроградная уретрограмма. Выход контрастного вещества из просвета в окружающие ткани доказывает значительное повреждение уретры. При ушибах уретры на уретрограмме видны неровные контуры слизистой оболочки. Проводить катетеризацию уретры не рекомендуют, поскольку этот метод не только крайне неинформативен, но и дополнительно травмирует область полученной травмы.

Лечение

При непроникающем повреждении лечение консервативное: покой, холодный компресс на область травмы и антибиотикотерапия. При задержке мочеиспускания прибегают к надлобковой пункции или цистостомии.

При проникающих повреждениях показано оперативное вмешательство. Для мальчиков оптимально наложение первичного шва на уретру в первые 6 ч после травмы. Однако пока при разрыве уретры у детей, как правило, накладывают эпицистостому с последующим отсроченным восстановлением целостности уретры, через 4-6 мес после ликвидации воспалительных явлений. В таком случае неизбежны сужения и посттравматические стенозы уретры. При сужениях в области задней уретры операция возможна как промежностным, так и чрезлобковым доступом (с рассечением лонного сочленения).

В последние годы отдают предпочтение эндоскопическому методу. Его применяют при стриктурах на небольшом протяжении, а также при сужении уретры после наложения первичных или отсроченных швов.

Особенности анатомо-топографического строения уретры девочек и механизмы разрыва их мочеиспускательного канала обусловливают иную хирургическую тактику, чем у мальчиков. При обширных повреждениях уретры у девочек ограничиваются наложением мочепузырного свища и дренированием урогематом. Реконструктивную операцию проводят спустя 6-8 мес после травмы с обязательным восстановлением повреждённых стенок влагалища и шейки мочевого пузыря.