9.2. "Гнойная почка"

Помимо вышеописанного пиелонефрита в клинической практике у детей встречаются и другие, более злокачественные формы гнойного поражения почек. У взрослых больных они чаще развиваются на фоне мочекаменной болезни (МКБ), у детей это первичные пиелонефриты, но у большинства пациентов пиелонефрит манифестирует на фоне других местных гнойно-воспалительных заболеваний (чаще кожи и подкожной жировой клетчатки), либо такие заболевания у них встречались в недавнем анамнезе (до 2 мес).

Клиническая картина и диагностика

Дети с этими гнойными осложнениями поступают в стационар с клиническими проявлениями острого пиелонефрита, но характерно, что они на протяжении многих дней (несмотря на лечение) высоко лихорадят (около 40 °С), быстро обезвоживаются, у них нарастают одышка и тахикардия, резко выражены другие симптомы интоксикации. Кроме того, у больных данной категории выявляются симптомы, свидетельствующие о переходе серозного пиелонефрита в гнойный:

• лейкоцитурия или пиурия;

• лейкоцитоз >16х10⁹/л;

• сдвиг лейкоцитарной формулы влево: >12 палочкоядерных нейтрофилов;

• разница в сравнительном лейкоцитозе (капли крови из поясничных областей);

• уровень среднемолекулярных олигопептидов в крови повышен более чем в 2-3 раза;

• лейкоцитарный индекс интоксикации повышен более чем в 10 раз;

• косвенные признаки при экскреторной урографии (отсутствие тени большой поясничной мышцы (m. psoas major), увеличенная почка, отсутствие функции почки, "большая белая почка", деформация почки и ЧЛС, неподвижность почки при дыхательной экскурсии - полиграмма);

• анэхогенные зоны при УЗИ;

• резко положительный симптом поколачивания.

В клинической практике встречаются разные формы "гнойной почки", перечисленные в порядке уменьшения распространённости:

• гнойный пиелонефрит;

• апостематозный нефрит - сформировавшиеся под капсулой гнойнички коры почки;

• карбункул почки - некротическое воспаление коркового и в меньшей степени мозгового слоя почки в стадии инфильтрации;

• абсцесс почки (развивается при абсцессе карбункула, при УЗИ заметна чёткая гипоэхогенная зона, иногда видна капсула абсцесса);

• пионефроз - полостное гнойное образование, занимающее всю почку (такая почка не функционирует, при УЗИ почка выглядит как единая полость, внутри которой находится гипоэхогенная взвесь);

• паранефрит - гнойное поражение паранефральной клетчатки.

Лечение

При апостематозном пиелонефрите необходимо интенсивное лечение. До 10 дней возможна консервативная терапия, в остальных случаях детей с апостематозным нефритом и с более выраженными формами гнойного поражения почек оперируют. При апостематозном нефрите выполняют декапсуляцию почки, при карбункуле (абсцессе) почки - декапсуляцию + воронкообразное иссечение гнойника, при паранефрите показано вскрытие и дренирование паранефральной клетчатки, при пионефрозе - нефрэктомия.

9.3. Цистит

Циститом называют инфекционно-воспалительное поражение слизистого и подслизистого слоя мочевого пузыря. Заболевание встречается у детей любого возраста и пола, но главным образом у девочек (в 3 раза чаще, чем у мальчиков) в возрасте от 4 до 12 лет. Этому способствуют прежде всего анатомические особенности женской уретры: она более короткая, более прямая, более широкая и открывается ближе к анусу, чем мужская, что создаёт благоприятные условия для распространения микрофлоры кишечника в просвет мочеиспускательного канала. Однако это только одна сторона медали.

Нельзя не учитывать и эндокринных особенностей растущего женского организма. Новорождённая девочка получает достаточное количество эстрогенов от матери трансплацентарно, что ведёт к многослойности эпителия влагалища (до 30-40 слоёв), под ним клетки созревают и ороговевают, а также накапливается гликоген, необходимый палочкам Додерляйна для питания. Эти важные микроорганизмы обнаруживаются во влагалище уже в первые сутки после рождения. Перерабатывая гликоген в молочную кислоту, палочки Додерляйна закисляют среду влагалища, препятствуя появлению там патогенных микроорганизмов. Однако к месячному возрасту материнские эстрогены заканчиваются, до препубертатного периода влагалищный эпителий истончается, и реакция среды становится щелочной (кроме прочего, это ведёт к снижению калибра дистальной уретры - функциональная инфравезикальная обструкция). Поскольку местный иммунитет недостаточен, то в этом возрасте у девочек (особенно упитанных) нередки вульвиты и вульвовагиниты, которые зачастую становятся источниками инфицирования нижних мочевых путей.

Итак, инфекция может проникать в мочевой пузырь восходящим путём из аногенитальной области. Среди факторов, способствующих воспалению мочевого пузыря, наиболее существенна способность бактерий к адгезии с уроэпителиальными клетками и их последующее инфицирование, а также нарушение нормальной уродинамики нижних мочевых путей. Обычно возбудителями циститов служат эшерихии, стафилококки и протей.

В зависимости от характера и глубины морфологических изменений выделяют следующие формы острого цистита:

• катаральный;

• геморрагический;

• грануляционный;

• фибринозный;

• язвенный;

• флегмонозный;

• гангренозный.

Соответственно, различают несколько форм хронического цистита (Люлько А.В., 1988):

• катаральный;

• язвенный;

• полипозный;

• кистозный;

• инкрустирующий;

• некротический.