6.1. Паховая грыжа

Паховая грыжа - результат необлитерации проксимального отдела влагалищного отростка, пахово-мошоночная - результат его необлитерации на всём протяжении.

Таким образом,

• подавляющее большинство паховых грыж у детей - врождённые пороки развития;

• как правило, паховые грыжи у детей косые.

Их клиническая картина весьма типична: у ребёнка в паховой или пахово-мошоночной области визуализируется и пальпируется опухолевидное образование. Оно безболезненно, имеет округлую (овоидную) форму и эластическую консистенцию, чёткие границы, не спаяно с подлежащими тканями и вправляется в брюшную полость с характерным урчанием (грыжевым содержимым у детей, как правило, являются петли тонкой кишки). Положителен симптом "кашлевого толчка".

Условно все паховые и пахово-мошоночные грыжи у детей проще подразделять клинически на неосложнённые, невправимые и ущемлённые. Первые лечат по плановым показаниям, вторые - по срочным, третьи - по экстренным.

Образование невправимой грыжи всегда связано с анатомией и формой органа-содержимого.

Невправимые грыжи более характерны для девочек до года, грыжевым содержимым является придаток матки. Яичник на трубе может пройти через внутреннее паховое кольцо, затем через наружное и как замочек "защелкнуться" там. Однако в таком состоянии он нередко пребывает днями и даже неделями, мало страдая от этого.

Принципиальное отличие ущемлённой паховой грыжи от невправимой грыжи состоит в выраженном нарушении кровоснабжения участка ущемлённой кишечной петли, чреватом некрозом кишечника. Если срок от начала заболевания при ущемлении не превышает 12 ч и отсутствуют перитонеальные проявления, разущемление можно провести консервативно. А если хирургу приёмного покоя не удаётся вправить такую грыжу при осмотре, эту процедуру следует выполнить под аппаратно-масочным наркозом. Детей, поступающих при заведомо большем сроке от начала заболевания (и при безуспешности консервативного вправления), оперируют экстренно.

Неосложнённые паховые грыжи небольших размеров, не склонные к ущемлениям, оперируют планово в возрасте старше 2 лет. Грыжи больших размеров и грыжи, склонные к ущемлениям, оперируют после 6 мес. Французским хирургом П. Дюамелем для детской практики были предложены оригинальные методики паховой герниотомии, хорошо себя зарекомендовавшие в силу этиотропности. Существуют операции Дюамеля I и Дюамеля II (рис. 19). Первую выполняют детям до 1 года, у которых паховый канал короткий и его направление иное: паховый канал ориентирован скорее сзади наперёд, нежели от края к центру передней брюшной стенки. Операцию выполняют без вскрытия пахового канала: через наружное паховое кольцо тупо выделяют шейку грыжевого мешка (это влагалищный отросток брюшины), семенной канатик с элементами отделяют от него. Мешок у основания прошивают, перевязывают и отсекают. Операцию Дюамеля II выполняют у детей старше года со вскрытием пахового канала над внутренним паховым кольцом. Таким образом, оперативное лечение паховых грыж у детей направлено на прекращение сообщения с брюшной полостью по влагалищному отростку. Пластика передней стенки пахового канала (дупликатура по Краснобаеву или по Мартынову) показана при пороках его развития (врождённое разволокнение) и у детей старшего возраста. В настоящее время появились методики лапароскопического лечения паховых грыж у детей. Они не лишены осложнений, а целесообразность их использования представляется спорной.

Рис. 19. Схема грыжесечений по Дюамелю I и Дюамелю II

При оперативном лечении ущемлённой паховой грыжи нужно вскрыть грыжевой мешок, рассечь ущемляющее кольцо (обычно это наружное паховое кольцо) и, удерживая кишечную петлю, оценить её жизнеспособность.

Основные признаки жизнеспособности:

• цвет;

• самостоятельная перистальтика;

• отзывчивость на тактильное воздействие;

• пульсация сосудов брыжейки.

Если у хирурга возникают сомнения в жизнеспособности кишечной петли, выполняют мероприятия, направленные на её реанимацию: петлю согревают, увлажняют в течение 15-20 мин, в брыжейку вводят тёплый 0,25% раствор прокаина с гепарином натрия. Если вышеназванные признаки восстанавливаются, то петлю кишечника погружают в брюшную полость, после чего выполняют операцию типа Дюамель II. Если констатируют некроз кишечника, то выполняют резекцию некротизированного участка с наложением анастомоза конец в конец.