Глава 7. Патофизиология боли

Проблема боли

Проблема боли и обезболивания традиционно привлекает внимание врачей всех специальностей, поскольку вслед за пер­вым долгом — спасением жизни человека — важнейшей за­дачей было и остается избавление его от боли. Хронические болевые синдромы дезорганизуют функциональные системы организма, изменяют психику и поведение людей, отлучая их тем самым от общества, что является уже социальной про­блемой (Л.В. Калюжный, 1984).

Боль многообразна, ее оттенки описаны 102 медицински­ми терминами. Столь же многообразны и методы борьбы с болью, что скорее является недостатком, так как указывает на то, что нет универсального средства борьбы с болью, рав­но как нет и единой теории боли. В настоящее время в резуль­тате достижений нейроанатомии, нейрофизиологии, нейрофармакологии и наук о поведении человека меняется концепту­альное понимание боли. При этом уровень лечения, к сожале­нию, часто не соответствует этим достижениям. Многие врачи придерживаются старых, упрощенных взглядов на боль. Ис­тория развития теории боли насчитывает более ста лет, а ис­тория развития учения об аналгезии, как ни парадоксально, еще больше. Однако между учением об аналгезии и теорией боли по-прежнему не существует полноценной концептуаль­ной связи. До сих пор не ясен вопрос о том, когда и на каком уровне ноцицептивная импульсация перестает быть просто импульсацией и становится болью, как фармакологические и нефармакологические средства эту боль устраняют. Понятно, что без четкого представления о сущности боли поиск надеж­ных методов борьбы с ней будет оставаться малоэффектив­ным, а успехи — случайными. Применение обезболивающих приемов и особенно изыскание новых эффективных способов борьбы с болью требуют ясных представлений о физиологи­ческих, биохимических и психофизиологических механизмах возникновения болевых ощущений и их подавления. По сло­вам замечательного физика Больцмана, «...нет ничего прак­тичнее хорошей теории». Исследование механизмов боли име­ет и важное теоретическое значение, так как проблема боли, «являясь пограничной проблемой общей нейрофизиологии и науки, изучающей первичные формы ощущений, т.е. состоя­ний субъективного характера, может иметь огромный позна­вательный смысл, представляя собой опорную веху на боль­шой и трудной дороге материалистического анализа психичес­ких состояний» (П.К. Анохин, 1962).

Проблема боли и обезболивания существует в клинике хи­рургической, терапевтической и ортопедической стоматоло­гии. Боль служит наиболее частым, а иногда единственным симптомом большинства нозологических форм в стоматоло­гии. Именно она, лишая больного покоя и ощущения комфор­та, приводит его к врачу. Одна из основных целей лечебных мероприятий в стоматологии — ослабление или устранение боли. Лечение, не приведшее к купированию болевого синдро­ма, не приносит удовлетворения ни пациенту, ни врачу.

Вместе с тем болевые ощущения различной интенсивности могут возникать и в процессе выполнения диагностических и лечебных стоматологических манипуляций. Более того, до сих пор еще бытует ошибочное мнение о возможности использо­вания интенсивности боли в качестве критерия адекватности и высокого качества проводимого лечения, например, у боль­ных периодонтитом.

Высокое качество стоматологического лечения может быть достигнуто только в условиях адекватного обезболивания, ко­торое обеспечивает:

— болезненность проведения стоматологического вмешательства;

— стабильность психоэмоционального статуса и вегетативных функций пациента;

— хорошую переносимость применяемых средств.

Определение понятия боли

Боль является одним из фундаментальных понятий в ме­дицине. Несмотря на то, что каждый человек знает, что такое боль, ни одно из определений боли не может считаться исчер­пывающим. Наиболее ограниченное определение боли — ноцицепция. Этот подход обоснован в эксперименте, но в клини­ческой практике болевые синдромы редко представляются столь простыми. В отечественной литературе наибольшее рас­пространение получили приведенные ниже определения поня­тия боли.

Боль — интегративная функция организма, которая мо­билизует самые разнообразные функциональные системы для защиты организма от воздействия вредящего фактора и вклю­чает такие компоненты, как сознание, память, мотивации, эмо­ции, вегетативные, соматические и поведенческие реакции (П.К. Анохин).

Боль — типовой, эволюционно выработанный процесс, который возникает при действии на организм ноцицептивных факторов или при ослаблении противоболевой системы, вклю­чает в себя перцептуальный (осознание, восприятие боли), ве­гетативный, эмоциональный, поведенческий, двигательный, антиноцицептивный компоненты и направлен на защиту организ­ма от повреждения и на устранение боли (В.Г. Овсянников).

В клинике боль расценивается как неприятное чувство, причиняющее больному страдания различной интенсивности — от терпимого до невыносимого.

Классификация боли

По характеру и локализации Р. Шмидт (1985) различает два основных вида боли: висцеральную и соматическую. Вис­церальная боль локализуется во внутренних органах (почеч­ная колика, болевой синдром при язвенной болезни, аппенди­ците и др.). Соматическая боль подразделяется на глубокую, которая ощущается в костях, соединительной ткани, суставах, мышцах, и поверхностную, которая локализуется в коже. По­верхностная боль существует в двух вариантах: в виде пер­вичной и вторичной боли. Первичная (эпикритическая) боль быстро осознается, легко локализуется, длится столько, сколь­ко действует стимул (укол, высокая температура). Вторичная (протопатическая) боль — эволюционно более древний и ме­нее совершенный тип как сигнал опасности; осознается мед­леннее, плохо детерминируется и локализуется, длится долго, имеет грубую, неприятную окраску; стимулом для ее возник­новения является повреждение тканей.

Однако такая классификация боли не удовлетворяет со­временным требованиям как для оценки ощущений больного с точки зрения патофизиологии, так и для проводимой тера­пии. В связи с этим в последние годы предлагаются иные подходы к рассмотрению механизмов боли, ее проводящих путей и терапии, в частности — по клинически различным категориям. Одна из таких классификаций, безусловно, не лишенная недостатков, однако получившая наибольшее рас­пространение в современной зарубежной литературе, приво­дится здесь кратко, а ниже будет изложена более подробно. В соответствии с этой классификацией выделяют следующие кли­нические категории боли: острая боль, терминальная боль, нейропатическая боль, хроническая боль, психогенная боль.

Этиология боли

Боль, как правило, является симптомом какого-либо па­тологического процесса (воспаления, опухоли, рубцового раз­дражения и др.). Факторы, вызывающие ощущение боли, на­зывают алгогенными (ноцицептивными). По своей природе алгогены могут быть механическими (удар, разрез, сдавление, растяжение и др.), физическими (высокие и низкие температу­ры, свет, звук, высокое и низкое барометрическое давление и др.), химическими (кислоты, щелочи, соли, никотин и др.). По источнику происхождения алгогены могут быть экзогенными (см. выше) и эндогенными, среди которых следует назвать, прежде всего, кинины, субстанцию Р, ацетилхолин, гистамин, простагландины, ионы калия, водорода, лактат.

Кроме того, причиной боли, особенно хронической может быть нарушение противоболевой (антиноцицептивной) систе­мы, например, при поражении на уровне заднего рога и дру­гих центральных противоболевых образований. Нарушение противоболевой системы может реализоваться и на уровне опиатных рецепторов: разрушение их или блокада ведет к снижению порога болевой чувствительности, к состоянию гипералгезии. Другой возможной причиной возникновения боли является нарушение соотношения между болевой системой и другой афферентной информацией, поступающей в спинной и головной мозг в результате раздражения тактильных, обоня­тельных, слуховых, зрительных, проприорецепторов. Дефи­цит этой информации, как полагают, уменьшает образование энкефалинов и эндорфинов и, таким образом, облегчает про­ведение ноцицептивной информации. Таков, вероятно, меха­низм формирования фантомных болей, каузалгий, боли при деафферентации. В ряде случаев причиной возникновения боли является дефицит наркотика или эндогенных опиоидов. Так у наркомана в состоянии абстиненции возникает симптомокомплекс с выраженным болевым синдромом. Ослабить функ­цию антиноцицептивной системы могут также депрессия, стресс, в том числе иммобилизационный.

Нейрофизиология боли

Боль — рефлекторный процесс, поэтому включает все основные звенья рефлекторной дуги: рецепторный аппарат, болевые проводники, образования спинного и головного мозга, медиаторы, осуществляющие передачу болевых им­пульсов.

Рецепторный аппарат. По данному вопросу на сегодня не существует единой точки зрения. Первую научно обоснован­ную концепцию боли предложил Frey (1895). Его теория спе­цифичности подразумевает существование специфических бо­левых рецепторов (ноцицепторов) и специфических афферен­тных болевых путей. Альтернативой данной точки зрения яви­лась теория интенсивности, впервые сформулированная Голь-дштейдером (1894), согласно которой специальных болевых рецепторов не существует, а главное значение для формиро­вания боли имеет интенсивность раздражения. Боль возника­ет, когда низкопороговые механо- и терморецепторы стиму­лируются с интенсивностью, превосходящей определенный критический уровень. В нашей стране эта теория была разви­та А.В. Вальдманом (1980) и В.М. Хаютиным (1980).

Концепция, объединяющая теорию специфичности и тео­рию интенсивности, была предложена С.В. Ревенко с соавт. (1992). В соответствии с ней, в организме имеются специали­зированные ноцицептивные нейроны с С-аксонами. Их кож­ные окончания возбуждаются на низких частотах (менее 2 Гц) разнообразными неболевыми стимулами, а предъявление ноцицептивных стимулов ведет к высокочастотному возбужде­нию (свыше 2 Гц). На основе этих представлений авторами была выдвинута новая идея местного обезболивания — по­давление высокочастотных разрядов ноцицепторов при сохранении низкочастотных, т. е. при сохранении тактильной чувствительности.

Разновидностью теории интенсивности явилась теория пат­терна (G. Weddell, 1955; D.C. Sinclair, 1955), согласно кото­рой все виды кожной чувствительности являются результатом пространственных и временных паттернов импульсов, а паттерн, типичный для боли, возникает при сильном раздраже­нии неспецифических рецепторов.

Как бы там ни было, по мнению большинства авторов, ноцицепторы обладают, по крайней мере, двумя общими свой­ствами: а) являются высокопороговыми образованиями, то есть их возбуждение возникает при действии раздражителя большой силы; б) порог возбуждения ноцицепторов, хотя и высок, но изменчив. У человека его величина зависит от на­следственных особенностей, в том числе свойств личности, эмо­ционального и соматического состояния, погодных и климати­ческих условий, действия предшествующих факторов. Кроме того, величина порога чувствительности ноцицепторов раз­личной локализации различна. Так ноцицепторы внутренних органов (миокард, паренхиматозные органы) имеют высокий порог. Ноцицепторы кожи, синовиальных оболочек, надкост­ницы, плевры, брюшины, слизистой глаза, пульпы, наружных половых органов имеют низкий порог, а в ткани мозга и в костной ткани болевые рецепторы, как полагают, вовсе отсут­ствуют. Механизм возбуждения болевых рецепторов связыва­ют с повышением проницаемости их мембран под действием алгогенных факторов, что увеличивает вход натрия с развити­ем процесса деполяризации, следствием чего и является воз­никновение болевого импульса.

Проводниковые и центральные болевые образования. В передаче болевых импульсов и формировании боли принима­ют участие нервные проводники, подкорковые образования и кора мозга. По современным представлениям, болевые им­пульсы поступают по тонким миелинизированным (А-дельта) и тонким немиелинизированным С-волокнам. А-дельта волок­на формируют так называемую первичную боль, осуществля­ют быстрое проведение (4—30 м/с) импульсов преимуществен­но тактильной и глубокой чувствительности. С-волокна фор­мируют вторичную боль, являются медленнопроводящими (0,4—2,0 м/с). Первичные болевые волокна (афференты) за­канчиваются в ядре мозгового пути тройничного нерва и в основании задних рогов серого вещества спинного мозга. От­сюда берет начало спиноталамический путь (антеролатераль-ная система). Его функция — передача сигналов болевой и температурной чувствительности. 1-ый нейрон (условно) ле­жит в спинномозговом ганглии, 2-ой нейрон — в задних рогах спинного мозга, 3-ий — в ядрах таламуса.

Определенную роль в формировании боли играет и так называемая лемнисковая система, представленная толстыми волокнами. Ее функция — передача ощущения передвиже­ния, прикосновения (глубокое проприорецептивное чувство). Первый нейрон этой системы расположен в спинномозговом ганглии, второй — в клиновидных ядрах продолговатого моз­га (той же стороны). От ядер Голя и Бурдаха начинается лемнисковая петля (перекрест), которая заканчивается в яд­рах таламуса.

Кроме заднего таламуса, в формировании боли участвуют и другие центральные образования: гипоталамус, лимбические структуры, ретикулярная формация и, наконец, передний отдел коры (соматосенсорная зона S1 и S2).

Медиаторы боли. Существует ряд химических веществ, которые в большей или меньшей степени участвуют в меха­низмах формирования ноцицептивного раздражения на раз­ных уровнях болевого проведения, а также на уровне нисхо­дящего контроля интенсивности боли.

На уровне рецепторов возбуждающим действием облада­ют гистамин, серотонин, ацетилхолин, простагландины; на уровне первичных афферентов усиливает проведение импуль­сов субстанция Р, а тормозят его нейротензин, холецистокинин, норадреналин, серотонин, ГАМК, глицин. На уровне зад­них рогов спинного мозга усиливают проведение импульсов глютамат, вещество Р, холецистокинин, нейротензин, тормозят — ГАМК, серотонин, дофамин, соматостатин, норадреналин, энкефалин, ацетилхолин.

Антиноцицептивная система

Антиноцицептивная система имеет свое морфологическое строение, физиологические и биохимические механизмы. Для ее нормального функционирования необходим постоянный приток афферентной информации. Антиноцицептивная систе­ма представлена сегментарным и центральным уровнями контроля, а также гуморальными механизмами (опиоидная, моноаминергическая и холин-ГАМК-ергическая системы).

Опиатные механизмы обезболивания. В организме обра­зуются вещества, способные обеспечивать аналгезию — эндо­генные опиаты: эндорфины и энкефалины. Эти соединения об­разуются при расщеплении В-липотропина (гормона гипофи­за) и отличаются друг от друга молекулярной массой. Энке­фалины являются олигопептидами, а у эндорфинов молеку­лярная масса больше, они имеют в своем составе молекулы энкефалина. Эндорфины содержатся в основном в гипотала­мусе, при необходимости выделяются в спинномозговую жид­кость и плазму, что позволяет им контактировать с опиатными рецепторами, расположенными на всех уровнях ноцицептивной системы, включая периферические рецепторы. Эндорфины представлены фракциями α, β, γ. Энкефалины, наоборот, широко локализованы в ЦНС (в задних рогах спинного мозга, ретикулярной формации, ядрах гипоталамуса и даже во фронтальной коре), связываются с опиатными рецептора­ми прямо, местно, а не через кровь или спинномозговую жид­кость, представлены фракциями meth— и ley-.

Адренергические механизмы обезболивания реализуются с участием норадреналина, дофамина и серотонина. Норадреналин тормозит проведение болевых импульсов на уровне спин­ного мозга и ствола, ретикулярной формации. При сильном болевом воздействии происходит активация центральных адренергических структур и формируется аналгезия с подавлением эмоционально-поведенческих и гемодинамических проявлений боли. Гемодинамические сдвиги при боли (повышение АД) включают болеутоляющие механизмы за счет прямого барорецепторного влияния. Активация дофаминовой системы усили­вает морфиновую анестезию. При болевом воздействии и стрессе резко активируется симпатоадреналовая система, мобилизуют­ся тропные гормоны, в частности β-липотропин, вследствие чего эндорфины попадают в спинномозговую жидкость, взаимодействуют с опиатными рецепторами на разных уровнях и вызы­вают аналгезию. Другими гормональными продуктами, оказы­вающими аналгетический эффект без активации опиатной сис­темы, являются вазопрессин, ангиотензин, окситоцин, соматостатин, нейротензин (в 100—1000 раз сильнее энкефалинов).

Серотонинергические механизмы до конца не ясны. Кос­венным доказательством роли серотонина в реализации антиноцицептивных механизмов является существование так на­зываемой серотониновой головной боли (Шток, 1988). Перед приступом боли регистрируется избыток серотонина в плазме с развитием вазоконстрикции, что ведет к усиленному выведе­нию его с мочой в неизмененном виде и распаду под влиянием МАО. Следствием этого является снижение содержания серо­тонина в плазме и в мозговых структурах антиноцицептивной системы, возникновение боли.

Холинергические механизмы обезболивания реализуются через накопление ацетилхолина вследствие активации холинергической системы, что усиливает морфиновую аналгезию. Есть предположение, что ацетилхолин, связываясь с М-холинорецепторами, стимулирует высвобождение опиоидных пептидов.

ГАМК-ергические механизмы обезболивания обеспечи­ваются γ-аминомасляной кислотой, которая подавляет эмоци­онально-поведенческие реакции на боль. Боль, активируя ГАМК и ГАМК-ергическую передачу, обеспечивает адапта­цию к болевому стрессу. Известно, что эффект наркотических аналгетиков более выражен при сочетании их с ГАМК-позитивными препаратами (баклофен, депакин).

Сегментарный контроль осуществляется на уровне зад­них рогов спинного мозга, согласно воротной теории Melzak & Wall (1965). В роли "ворот" выступает желатинозная суб­станция (S.G.), клетки которой тормозят болепроводящие ней­роны (Т-клетки от англ, transmission). Принцип работы "во­рот" заключается в том, что если преобладает афферентная импульсация по толстым волокнам лемнисковой системы, то происходит возбуждение нейронов S.G., тормозящих актив­ность Т-клеток, а значит, подавление чувства боли. Если пре­обладает афферентная импульсация по тонким волокнам ан-теролатеральной системы, то происходит торможение нейро­нов S.G., снимается их тормозящее влияние на Т-клетки, боль усиливается. Иными словами, восприятие интенсивности боли — результат баланса входной активности толстых и тонких волокон, подтверждением чему может служить факт умень­шения боли при поглаживании, растирании ушибленного мес­та, когда преобладает поступление импульсов по толстым во­локнам, а также аналгезирующий эффект методов рефлексо­терапии, например,акупунктуры.

Надсегментарный (центральный) контроль обеспечива­ется влиянием на спинной мозг различных структур головного мозга. Так, при активации ядер гипоталамуса, ядра шва ствола мозга, центрального серого околоводопроводного вещества, гигантоклеточного ядра наступает мощная анальгезия, а их разрушение усиливает боль. Роль соматосенсорной зоны коры в антиноцицепции заключается в подавлении защитных и соматовегетативных рефлексов на боль.

Тригеминальная боль

Лицевые боли, в том числе боли в полости рта — достаточно распространенное страдание человека. Среди них наиболее тяже­лым видом патологии являются боли, обусловленные поражени­ем тройничного нерва (тригеминальные лицевые боли). От мно­гих других видов боли их отличает высокая интенсивность боле­вых ощущений, длительность течения, а также значительная ус­тойчивость к традиционным методам лечения.

Несмотря на многообразие причин, вызывающих поражение тройничного нерва, для большинства видов тригеминальной па­тологии характерно формирование одного из двух стереотипных вариантов болевого синдрома — с пароксизмальной, то есть приступообразной или непароксизмальной — постоянной ли­цевой болью. Развитие пароксизмальных и непароксизмальных болей, как правило, связано с периферическим поражением трой­ничного нерва. Исключением является тригеминальная невралгия, вызванная рассеянным склерозом и достаточно редкая форма тригеминальной боли, обусловленная инфарктом мозгово­го ствола, при которых первичные нарушения затрагивают цент­ральные тригеминальные структуры.

Этиология и патогенез пароксизмальной лице­вой боли

В настоящее время известны основные факторы, приводящие к поражению тригеминальной системы, однако механизмы, опреде­ляющие особенности формирования и течения пароксизмальных и непароксизмальных тригеминальных болей, во многом остаются невыясненными. Для изучения патогенетических механизмов три­геминальных болей используются экспериментальный и клиничес­кий подходы. Первый из них связан с созданием у животных экс­периментальных моделей тригеминального болевого синдрома, а второй включает клинический анализ сенсорных нарушений и регистрацию биоэлектрической активности головного мозга у больных с различными видами тригеминальной патологии.

Пароксизмальной болью, длящейся от нескольких секунд до нескольких минут, проявляются невралгия тройничного нерва и тригеминальная невралгия, обусловленная рассеянным склерозом. Кроме того, некоторые виды опухолей задней черепной ямки, вызывающие поражение тройничного нерва, также могут сопро­вождаться пароксизмальной тригеминальной болью.

Клинические наблюдения показывают, что пароксизмальная тригеминальная боль обычно возникает при отсутствии заметных чувствительных расстройств в челюстно-лицевой области. При появлении выраженных нарушений чувствительности, например, после проведения спиртовых блокад тройничного нерва, тригеминальные пароксизмы уступают место постоянной лицевой боли. Это означает, что пароксизмальная тригеминальная боль возни­кает при условии незначительного и ограниченного повреждения тригеминального сенсорного пути.

Формирование пароксизмальных тригеминальных болей проис­ходит в результате взаимодействия нескольких основных патогене­тических факторов. При невралгии тройничного нерва, первичным из них является сосудистая компрессия тригеминального сенсорного корешка, вызывающая патологическую импульсацию за счет механического давления, а в последующем, локальной демиелинизации. При этом участок демиелинизации тройничного нерва становится источником эктопической (греч. ektopios — отдаленный) импульсации, а также местом эфаптической (греч. ephapsis — при­косновение) — контактной передачи возбуждения между волокна­ми, осуществляемой без участия медиаторов.

При тригеминальной невралгии, обусловленной рас­сеянным склерозом, возникновению патологической импуль­сации способствует демиелинизация входной зоны сенсорного ко­решка или нисходящего тракта тройничного нерва. В основе раз­вития симптоматических тригеминальных невралгий при внутричерепных опухолях также лежит компрессионное и демиелинизирующее поражение тройничного нерва.

В то же время, наличия локального демиелинизирующего по­ражения парастволовых и стволовых тригеминальных структур еще не достаточно для возникновения хронической пароксизмальной боли. Основным патогенетическим условием развития пароксиз­мальной лицевой боли является формирование в тригеми­нальных ядрах (в частности, в спинальном ядре), централь­ного генератора патологически усиленного возбужде­ния. Данный генератор представляет собой агрегат гиперактив­ных нейронов, способный продуцировать усиленный поток им­пульсов (Крыжановский Г.Н., 1997).

Активность центрального генератора, вызывая гипервозбуди­мость других сегментарных — стволовых, а также супрасегментарных структур, приводит к образованию вторичных генерато­ров патологически усиленного возбуждения. Процесс формиро­вания первичного и вторичного генераторов сопровождается по­явлением в рецепторной области пораженной ветви триггерных зон.

Механизм возникновения триггерных зон в значительной сте­пени связан с избыточной активностью нейронов широкого дина­мического диапазона спинального (каудального) ядра тройничного нерва. Эти нейроны получают афферентные сигналы как от низко­пороговых механорецептивных А-бета, так и от высокопороговых ноцицептивных С-волокон и обладают способностью к временной и пространственной суммации возбуждений. При недостаточности тормозных процессов, в них развивается высокочастотная импуль­сная активность, усиливающаяся даже в ответ на низкоинтенсив­ную стимуляцию, например, тактильное раздражение.

Совокупность указанных изменений в тригеминальной систе­ме, включая источники периферической ноцицептивной импульсации, триггерные зоны, первичный и вторичные генераторы воз­буждения, представляет собой патологическую алгическую систе­му, являющуюся патогенетической основой хронической пароксизмальной лицевой боли.

Патогенез непароксизмальной (постоянной) тригеминальной боли

Непароксизмальная, то есть, длительная или постоянная ли­цевая боль возникает при различных формах периферического поражения тройничного нерва: одонтогенной невропатии альвео­лярных нервов, невропатии основных тригеминальных ветвей, герпетической ганглионевропатии и деафферентационных триге­минальных невропатиях. В связи с этим, Непароксизмальная тригеминальная боль может быть также названа «невропатичес­кой». За исключением герпетической тригеминальной ганглио­невропатии, каждый из указанных видов невропатий имеет поли­этиологическое происхождение.

В результате действия различных факторов, вызывающих пе­риферическое поражение тройничного нерва, происходит демиелинизация, атрофия и гибель нервных волокон, в первую очередь немиелинизированных и слабомиелинизированных, а затем их регенерация. Причем, наряду с соматическими афферентными волокнами, также поражаются вегетативные волокна — объеди­ненные в составе периферических ветвей тройничного нерва. Вследствие этого, в зоне повреждения нерва образуются участки, способные продуцировать поток постоянной ноцицептивной импульсации (периферический генератор возбуждения).

Периферическая патологическая импульсация и сопутствую­щая этому недостаточность тормозных механизмов, вызывают ги­перактивацию стволовых, таламических и корковых нейронов, способствуя тем самым, формированию вторичных — централь­ных генераторов возбуждения. Наряду с этим, при значитель­ном поражении тройничного нерва может развиваться транссинаптическая дегенерация ядерных структур, включая тормозные интернейроны. Замещение центральных нейронов глиальными клетками вызывает повышение возбудимости соседних нейронов, что на фоне ноцицептивной импульсации создает условия для усиления выраженнос­ти болевого синдрома.

Таким образом, непароксизмальная лицевая боль, возникаю­щая при периферическом поражении тройничного нерва, обус­ловлена формированием на различных уровнях тригеминальной системы периферического и центральных генераторов возбужде­ния, представляющих собой, соответственно, первичное и вто­ричные звенья патологической алгической системы (Крыжановский Г.Н., 1997).

Периферические источники боли. После поврежде­ния нерва источниками ноцицептивной импульсации являются про­ксимальные (расположенные ближе к центру) участки поврежден­ных аксонов, относящиеся к ним нейроны (тела клеток) тригеминального ганглия, а также участки регенерации нервных волокон.

Обусловленная значительным (как правило, травматическим) повреждением регенерация нерва приводит к возникновению не­вромы, представляющей собой образование, состоящее из тесно переплетенных разросшихся миелинизированных и немиелинизированных нервных волокон, шванновских клеток и фибробластов. Наибольшая функциональная активность в этом образова­нии отводится ноцицептивным волокнам группы С. Косвенным признаком, свидетельствующим о наличии тригеминальной не­вромы, является резкая болезненность и локальное уплотнение в пораженном участке орофациальной области.

Механизмы периферической ноцицептивной им­пульсации. Проксимальные участки поврежденных волокон, свя­занные с ними нейроны тригеминального ганглия и тригеминальная неврома, будучи частично или полностью разобщенными с рецепторной зоной, обладают способностью к автономному про­дуцированию ноцицептивных импульсов. Эти участки ноцицеп­тивной активности получили название эктопических — отдален­ных нейрональных пейсмекеров. Взаимодействие эктопических нейрональных источников (отличающихся значительной амплитудой и продолжительностью разрядов), с участками контактной — эфаптической передачи возбуждения между волокнами, способствует развитию перекрестного возбуждения нейронов в зоне поврежде­ния. Причем, при поражении тройничного нерва этот механизм может касаться не только тригеминальных соматических, но и симпатических волокон.

На активность эктопических ноцицептивных источников зна­чительное влияние оказывают различные физические и химичес­кие факторы. Увеличение количества вольтаж-зависимых натрие­вых каналов клеточных мембран повышает нестабильность мемб­ранного потенциала клеток и тем самым облегчает развитие по­тенциала действия. Возрастает чувствительность пораженных во­локон к химическим медиаторам, в особенности, возбуждающим аминокислотам, нейропептидам, катехоламинам. При поражении тройничного нерва активность эктопических участков возрастает при наличии местного воспалительного процесса, а также в ре­зультате механического воздействия прилежащих тканей при со­кращении мимической и жевательной мускулатуры.

Невралгия тройничного нерва

Невралгия тройничного нерва (тригеминальная невралгия) — одна из самых распространенных и тяжело протекающих форм пароксизмальных лицевых болей.

Характерными признаками тригеминальной неврал­гии являются: 1) высокая интенсивность и кратковременность болевых приступов (пароксизмов); 2) наличие курковых или триггерных (англ, trigger — курок) зон — гиперчувствительных участ­ков кожи и слизистой оболочки, неноцицептивное (в том числе тактильное) раздражение которых приводит к развитию лицевой боли; 3) сохранение или возобновление болевых приступов после прекращения действия раздражителей и послеприступная рефрактерность (невосприимчивость); 4) минимальная выраженность сен­сорного дефицита в зоне иннервации пораженного нерва; 5) вы­сокая лечебная эффективность антиэпилептических средств (антиконвульсантов), в частности карбамазепина. Неэффективность наркотических и ненаркотических анальгетиков.

Моделирование тригеминальной невралгии. При моделировании центральных болевых синдромов широко используется методика введения в ноцицептивные структуры различных веществ, спо­собных нарушать тормозные механизмы или вызывать деполяри­зацию нейронов. В экспериментах Г.Н. Крыжановского и сотр. (1974, 1992), развитие тригеминальной невралгии у крыс вызыва­лось введением столбнячного токсина или пенициллина в каудальное тригеминальное ядро. Введение этих веществ приводило к нарушению тормозных процессов и формированию генератора патологически усиленного возбуждения. Первыми проявлениями развившейся тригеминальной невралгии были кратковременные болевые приступы, которые сопровождались криком и вычесыва­нием морды в зоне иннервации инфраорбитального нерва. С те­чением времени частота приступов увеличивалась, при этом они легко провоцировались тактильными стимулами, наносимыми в триггерную зону. Развитие болевого синдрома также сопровожда­лось нарушениями микроциркуляции. При регистрации электромиограммы (после введения столбнячного токсина) были отмече­ны вспышки электрической активности в жевательных и фронтальной мышцах, которые по мере развития процесса станови­лись более мощными и продолжительными. При регистрации био­электрической активности мозга были выявлены эпилептиформные разряды в соматосенсорной коре, более выраженные в кон-тралатеральном (относительно пораженного нерва) полушарии. Введение в каудальное тригеминальное ядро тормозных медиато­ров глицина или ГАМК, вызывающих подавление генератора воз­буждения, приводило к исчезновению признаков болевого синд­рома на период действия данных медиаторов.

Этиология и патогенез. Тригеминальная невралгия издавна счи­талась полиэтиологическим заболеванием и для объяснения ее происхождения выдвигались различные теории. Однако, прове­денные в последние десятилетия микронейрохирургические вме­шательства и результаты современных нейровизуализирующих методов исследования показали, что основной причиной этого заболевания является сосудистая компрессия сенсорного кореш­ка тройничного нерва. Чаще всего компрессия нерва бывает обус­ловлена верхней мозжечковой, реже — передней нижней мозжеч­ковой артериями или другими артериальными и венозными сосу­дами вертебрально-базилярной системы.

Компрессия тригеминального сенсорного корешка пульсиру­ющим сосудом вызывает очаговый компрессионно-ишемический неврит, локальную демиелинизацию, аксональную гипервозбуди­мость и регенерацию нервных волокон.

Особенности тригеминальной невралгии. Периоды обострения тригеминальной невралгии начинаются с возобновле­ния приступов лицевой боли и сопровождаются появлением триггерных зон в пораженной области. Наличие триггерных зон сви­детельствует о гиперактивности ноцицептивных структур триге­минальной системы. При этом область их распространенности яв­ляется показателем выраженности обострения заболевания.

Триггерные зоны представляют собой рецептивные поля гипе­рактивированных нейронов центрального генератора возбуждения, являющихся своего рода «пусковыми». Эти нейроны первыми возбуждаются, вовлекают в процесс другие нейроны и генериру­ют синхронные разряды. Возникновение разрядов влечет за собой кратковременное падение возбудимости нейронов и развитие послеприступной рефрактерности (Крыжановский Г.Н., 1980).

Специфика расположения триггерных зон на лице и в полости рта является наглядным свидетельством особенностей функциональной активности центральных нейронов, осуществляющих пери- и интраоральную иннервацию. Чаще всего триггерные зоны возникают в назолабиальной области — вокруг губ и крыльев носа, а также на поверхности высокочувствительных альвеолярных от­ростков верхней и нижней челюсти. Однако другие участки лица и полости рта, слизистая оболочка полости носа и наружные обо­лочки глаза обладают почти столь же низким порогом к болевым и тактильным раздражителям. Независимо от этого, налицо факт избирательной локализации триггерных зон — преимущественно назолабиальная область и область альвеолярных отростков верх­ней и нижней челюсти. В других участках полости рта триггерные зоны возникают значительно реже, в полости носа — крайне ред­ко, а на высокочувствительных роговице и конъюнктиве их вооб­ще не бывает.

Приступы кратковременной, но в то же время высокоинтен­сивной лицевой боли, возникающей при раздражении триггер­ных зон, а также прекращение боли спустя несколько десятков минут после приема антиконвульсанта карбамазепина, кардинально отличает тригеминальную невралгию от большинства других ви­дов хронической боли. Вместе с тем, существуют еще две формы пароксизмальных болей — невралгия языкоглоточного и верхнего гортанного нервов, проявляющиеся подобными болевыми при­ступами и наличием типичных триггерных зон в области иннер­вации пораженных нервов. По всей видимости, данный клини­ческий феномен объясняется анатомо-физиологической уникаль­ностью тригеминальной системы и отчасти — смежных с ней по зонам иннервации афферентных систем языкоглоточного и блуж­дающего нервов.

Принципы лечения

Этиотропное лечение. Оно направлено на устранение факто­ров, приводящих к развитию лицевой боли. При невралгии трой­ничного нерва радикальным методом этиотропного лечения счи­тается микроваскулярная декомпрессия тригеминального сенсор­ного корешка. Принцип данной операции заключается в устране­нии сдавления тройничного нерва артериальным или венозным сосудом. С целью предотвращения повторного смещения, между сосудом и нервом устанавливается специальная изолирующая про­кладка. Долговременная эффективность микроваскулярной деком­прессии по различным данным отмечается в 83—98 % случаев.

Этиотропными методами также являются антивирусная тера­пия, проводимая при тригеминальном опоясывающем герпесе (в период острой герпетической ганглионевропатии), устранение одонтогенных факторов, приводящих к развитию невропатии аль­веолярных нервов и восстановление окклюзии — при некоторых формах миофасциально-артрогенной лицевой боли.

Патогенетически обоснованное лечение. Этот вид лечения направ­лен на инактивацию факторов, участвующих в формировании лице­вой боли, а также на активизацию антиноцицептивных механизмов.

1. Пароксизмальная лицевая боль. Наиболее эффективным лекарственным средством при пароксизмальных формах лицевой боли на протяжении последних нескольких десятилетий остается антикольвульсант карбамазепин. Этот препарат обладает способностью блокировать натриевые каналы мембран (тем самым подавляя активность) ядерных нейронов и афферентных тригеминальных волокон, но главным образом – низкопороговых механорецептивных нейронов в тригеминальном оральном ядре.

2. Непароксизмальная лицевая боль. При постгерпетической невралгии базисным лекарственным средством считается амитриптилин, являющийся блокатором обратного захвата норадреналина и серотонина в соответствующих синапсах мозговых нейронов. Эффективность амитриптилина в устранении хрони­ческой боли при тригеминальной постгерпетической невралгии связана со способностью данного препарата усиливать сегментар­ное торможение нейронов широкого динамического диапазона в тригеминальном каудальном ядре. В отличие от карбамазепина, амитриптилин не оказывает существенного влияния на активность низкопороговых механорецептивных нейронов, в связи с чем он малоэффективен при типичной невралгии тройничного нерва (Fromm, 1993).

Патогенетическое лечение тригеминальных невропатий, в том числе альвеолярных нервов, а также различных форм темпоромандибулярной и миофасциальной боли, включает следующие основные группы лекарственных средств: а) ненаркотические анальгетики — вызывающие подавление синтеза алгогенных ве­ществ (главным образом простогландинов), путем инактивации фермента циклооксигеназы. Анальгетическое действие этих пре­паратов реализуется не только в периферических тканях, но и в сегментарных и супрасегментарных структурах ноцицептивной системы; б) местные анестетики (особенно широко используются при миофасциальной боли) — способствуют ограничению аффе­рентного входа в центральные нейроны и снижению активности нейронов широкого динамического диапазона, тем самым устра­няют боль и болезненное напряжение жевательных мышц; в) тран­квилизаторы — влияющие на механизмы нейронального тормо­жения. Их применение способствует усилению действия анальгетических средств, снижению реактивности к болевым раздражи­телям.

3. При невозможности медикаментозного устранения тригеминальной боли используются нейрохирургические ме­тоды. При деафферентационных тригеминальных невропатиях, проявляющихся высокоинтенсивной лицевой болью, патогенети­чески обоснованным методом лечения является селективное раз­рушение деафферентированных, обладающих устойчивой гиперак­тивностью, нейронов спинального тригеминального ядра. В ре­зультате этого, после деструкции каудального и интерполярного подъядер спинального ядра наступает значительное уменьшение или прекращение лицевой боли (Григорян Ю.А., 1994).