Глава 6. Стоматологические синдромы при гематологических заболеваниях

Нормальная жизнедеятельность организма возможна лишь при условии постоянства внутренней среды. Истинной внут­ренней средой организма, обеспечивающей нормальный мета­болизм клеток, по праву считается межклеточная жидкость, состав которой во многом зависит от состава крови и лимфы. В этой связи в понятие внутренней среды организма включа­ют кровь, лимфу и тканевую жидкость.

Кровь - жидкая ткань, внутренняя среда организма, вы­полняющая многообразные функции. Кровь является обяза­тельным компонентом любой функциональной системы и уча­ствует в поддержании многих констант организма, обеспечи­вая тем самым постоянство внутренней среды (гомеостаз). Кровь характеризуется множеством устойчивых количествен­ных показателей - констант, к которым относятся: объем циркулирующей крови, количество форменных элемен­тов и гемоглобина в единице объема крови, соотношение плаз­мы и форменных элементов (гематокрит), удельный вес, вязкость крови, скорость оседания эритроцитов.

К более жестким константам крови относятся такие, отклонение которых даже в незначительных пределах приводит к нару­шению жизнедеятельности организма, например: содер­жание белка и его фракций в плазме крови, напряжение кислорода и углекислого газа, ионный состав плазмы крови, уровень осмотического и онкотического давления, содержание глюкозы и другие показатели. Поддер­жание констант крови осуществляется по принципу саморе­гуляции, согласно которому отклонение любой из констант от ее нормального уровня является стимулом для возвращения ее к исходному значению.

реактивные изменения в полости рта при заболеваниях крови

Система крови является одним из самых чувствительных индикаторов, отражающих изменение состояния организма. Поэтому отклонение одной или нескольких констант крови от нормы может служить диагностическим критерием тех или иных заболеваний, в том числе и стоматологических, так как при болезнях крови в различной степени поражается слизи­стая оболочка полости рта. Патологические процессы в слизистой оболочке полости рта нередко становятся первыми признаками пато­логии системы крови, что заставляет больных обращаться к стоматологу. При обследовании таких больных стоматолог должен об­ратить внимание на:

1) цвет слизистой оболочки полости рта (бледный, бледно-желтый, темно-красный или синюшный);

2) состояние десен (припухлость, разрыхление, кровоточи­вость);

3) язык (гиперемированный с трещинами или афтозными высыпаниями, иногда гладкий, блестящий с атрофированны­ми сосочками — гунтеровский глоссит);

4) состояние слизистой оболочки других отделов рта и миндалин.

На слизистой оболочке могут быть множественные и раз­личные по величине кровоизлияния. При тяжелых поражени­ях кроветворной системы в полости рта и на миндалинах раз­виваются некротические изменения. Больные могут указывать на чувство жжения в области кончика языка. Такие симпто­мы не являются специфическими, поскольку они не характер­ны для отдельных болезней крови, но указывают на скрытый патологический процесс в организме. В этих случаях клиническое обследование стоматологичес­ких больных необходимо дополнить лабораторными исследо­ваниями, среди которых особое место занимает анализ крови. Результаты такого исследования позволяют судить о состоя­нии всего организма и нередко помогают объяснить симпто­мы, проявляющиеся в полости рта при болезнях крови. Рассмотрим ряд таких симптомов.

Кровоточивость. Местные причины, вызывающие кровотечения, зависят, в первую очередь, от объема и степени повреждения тканей. К общим причинам кровоточивости из лунки удаленного зуба относят­ся различные болезни, которые делят на две большие группы: во-первых, болезни сосудов (вазопатии) и, во-вторых, нару­шения системы крови (патология гемостаза – гемостазиопатии и свертывания крови - коагулопатии).

Первую группу составляют болезни, при которых крово­точивость обусловлена изменениями сосудистой стенки: повы­шенной ее проницаемостью, ломкостью (вазопатии или ангиопатии). Эти заболевания разнообразны по этиологии, патоге­незу и клиническим проявлениям, а кровоточивость при них является только симптомом. Главной причиной многих из них являются иммунопатологические изменения, связанные с аллергическими реакциями, повреждающими эндотелий. Важ­ное значение в патогенезе вазопатий играют и эндокринные нарушения (например, диабетические ангиопатии).

Вторую группу болезней, вызывающих кровоточивость, связывают с нарушениями процесса гемостаза. В процессе свертывания крови принимают участие факторы, находящиеся в плазме, тромбоцитах, эрит­роцитах, лейкоцитах, эндотелиоцитах и тканях. Известно, что нарушение их взаимодействия в цепи реакций, определяющих сосудисто-тромбоцитарный и коагуляционный гемостаз, может приводить и к развитию кровоточивости и чрезмерной внутрисосудистой коагуляции. Кровоточивость может быть вызвана врожден­ными или приобретенными дефектами отдельных факторов системы гемостаза, дефектами комплексных соединений, об­разующихся в результате свертывания крови или усилением фибринолиза.

Особенность кровотечения из слизистой оболоч­ки в таких случаях заключается в том, что оно протекает без сопутствующих воспалительных процессов: если удалить сгусток, то можно видеть, что кровь идет из верхушки сосоч­ков и из краев десен. Десна кровоточит из множества мелких точек без всякого повреждения. Вместе с тем, более крупные кровоизлияния, гематомы легко могут возникать на слизистой оболочке полости рта и без травмы.

Некоторых больных с повышенной кровоточивостью нуж­но специально готовить к операции удаления зуба, применяя широкий набор средств: аскорбиновую кислоту (укрепляет сосудистую стенку), викасол (синтетичес­кий аналог витамина К, необходимый для синтеза протромбина и ряда других плазменных факторов свертывания крови), раствор хлорида кальция (ионы кальция участвуют во всех фазах свертывания крови) и т.д. У больных, страдающих гемофилией и тромбоцитопатиями, удаление зуба и другие хирургические вмешательства сле­дует проводить только в стационаре.

Понятно, что врач-стоматолог должен знать показатели состояния системы крови и алгоритмы выявления ее нарушений (в том числе и нарушений гемостаза). Информация необходимая Вам по этим вопросам представлена в «Пособии для освоения навыков патофизиологической интерпретации данных инструментальных и лабораторных клинических исследований», изданном нашей кафедрой.

Иногда при системных заболеваниях крови изменения слизистой оболочки полости рта ошибочно принимают за местный патологический процесс (воспалительные и язвенно-некротические изменения), обусловленный травмой, инфек­цией. При этом, лишь длительное и безуспешное лечение, прогрессирование изменений заставляют искать дру­гое объяснение обнаруженным изменениям, исключать лей­коз, агранулоцитоз и т.д. При неправильно поставленном диагнозе большую опасность для пациента представляют нео­боснованные вмешательства, которые сопровождаются кро­вотечением из лунки удаленного зуба, прогрессированием некротических процессов, вплоть до леталь­ного исхода. Врач должен знать объем допустимых и необходи­мых вмешательств при лечении больного с заболеваниями системы крови.

Кроме того, стоматологическим проявлениям некоторых гематологи­ческих расстройств придают важное диагностическое зна­чение, так как они часто опе­режают появление общих клинических симптомов. При этом нужно помнить, что проявления гематологических нарушений на слизистой оболочке по­лости рта имеют схожие черты с изменениями ее при негематологических заболеваниях (эндокринопатии, катараль­ный стоматит, патология желудочно-кишечного тракта).