Опухолеподобные поражения

Сиалометаплазия некротизирующая (инфаркт слюнной железы). Этиология заболевания неизвестна. Считают, что в 90% случаев причинами развития некротической сиалометаплазии являются употребление алкоголя и курение. Наиболее часто болезнь поражает мужчин в возрасте 40-60 лет, чаще всего болезнь локализуется на небе, а у 10% больных — в облас­ти расположения основных желез нижней губы и слизистой носа.

Патогенез заболевания сходен с развитием инфаркта: раз­виваются расстройства микроциркуляции, приводящие к ишемическому некрозу (инфаркту) с последующей воспалитель­ной реакцией, которая заканчивается рубцеванием. Выздоров­ление наступает спонтанно в течение 3-12 недель. На месте рубцевания долго остается эритематозный очаг. Рецидивы или перерождение сиалонекротической метаплазии не описаны.

Кисты слюнных желез. Киста — это патологическая полость в органе (в данном случае СЖ), стенка которой состоит из фиброзной ткани и часто выстлана эпителием. Содержимое кисты может быть жидким, но чаще вязкое (кашицеобразное). Наиболее часто встречаются кисты в малых СЖ, наиболее редко — в ОУСЖ.

Кисты СЖ бывают врожденными и приобретенными. Врожденные кисты СЖ могут быть результом врожденной атрезии протоков или недостаточной облитерации шейного синуса.

Приобретенные (ретенционные) кисты развиваются в результате:

*хронического воспаления СЖ;

*хронического калькулезного сиаладенита; *травм выводных протоков с последующей их обтурацией *образования слизистых пробок и образования внутри протоков папиллом с частичной или реже с полной обтурацией протоков.

Патогенез кист во многом зависит от ее локализации. Более высокая частота кист встречается в малых СЖ, которые обладают спонтанной секрецией. Кроме того, в происхождении кист СЖ определенную роль играет нейрогенная и лекарственная гиперфункция СЖ. В экспериментах на животных показано, что только обтурация протока железы не приводит к образованию кисты, а развивается атрофия железы без кист. В опытах на крысах выявили, что необходимо не только перевязать проток, но и пересечь его, чтобы слюна выходила в окружающие ткани и формировалась соедини­тельнотканная капсула. В этом случае образуются кисты, ко­торые по своему строению отличаются от истинных кист, т.к. не имеют внутренней эпителиальной выстилки.

Наиболее сложным является патогенез кист ПЯСЖ — ранул (лягушачьей опухоли). Возможно, что эти кисты об­разуются из остатков шейного синуса, сходного с первой жа­берной дугой.

Кисты ПЧСЖ и ОУСЖ связаны, как правило, с травмой железы и обтурацией выводных протоков. Патогенез кистообразования при затруднении оттока слюны сводится к сле­дующему. Вначале развивается повышение гидростатического давления и расширяются выводные протоки. При этом в 1-е сутки происходит диффузное пропитывание окружающих тканей секретом железы. В результате хемотаксиса клетки крови на 2-3-и сутки мигрируют в очаг патологии и способствуют его локализации и уничтожению. Сдавление сосудов, особенно в ацинусах, приводит к дистрофии железистых клеток с их ва­куолизацией (до 10 сут). Позднее формируется соединитель­ная капсула, атрофия ацинусов и уплотнение их клеток.

Лечение кистозных образований слизистой рта хирурги­ческое. Неполное удаление ретенционной кисты приводит к рецидиву.

Мукоцеле слюнной железы (слизистая киста). Мукоцеле (слизистая киста) — обычно встречающееся поражение слизистой полости рта и наиболее частая патоло­гия малых СЖ.

Описаны два вида мукоцеле, которые имеют различные причины возникновения. Чаще встречается слизис­тая киста транссудации (92%), остальные случаи составляют обтурационные слизистые кисты. Мукоцеле может быть выс­тлано эпителием (обтурационная слизистая киста) или покрыто грануляцией (киста транссудации). В содержимом слизи встре­чаются воспалительные клетки — главным образом полиморфноядерные лейкоциты и макрофаги. Слизистая киста транссудации чаще возникает в нижней губе молодых пациентов, в то время как обтурационное мукоцеле обычно локализуется на щеке или небе пациентов пожилого возраста, чаще женщин. Изменения, наблюдаемые в железис­той ткани, — атрофия и явления хронического воспаления с инфильтрацией, но секреторная функция железы в большинстве случаев является нормальной, потому что изменения умеренные (Rang S.K. et al., 1989).

Патогенез. Патогенез мукоцеле различен. Мукоцеле 1-п типа возникает в результате задержки слизи внутри протоков. Киста такого типа содержит вязкий слизистый материал, всегда обладает эпителиальной выстилкой (есть установление границ кисты), она не дифференцируется по различным сегментам протоковой системы СЖ. В ней, как правило, нет воспалительной реакции по сравнению со слизистой кистой транссудации (Seifert G. et al., 1981).

Мукоцеле 2-го типа возникает в результате транссудации слизи за пределы протоков. В ее развитии можно различите начальную стадию (внутритканевые «озера слизи»), стадию всасывания (гранулемы слизи с макрофагами, пенистыми клетками и гигантскими клетками инородных тел) и предельную стадию с развитием кистоида (коллагеновая капсула, отсутствие эпителиальной выстилки).

Сиалоаденозы. Еще одной группой опухолеподобных поражений СЖ яв­ляются реактивно-дистрофические изменения в них или, по определению S.Rauch (1959), сиалоаденозы. Автор выделил гормональные, нейрогенные, алиментарные и аллергические изменения. Клинически при всех этих изменениях в СЖ наблюдается гипертрофия.

В патогенезе сиалоаденозов решающее значение играют дистрофические процессы, которые развиваются в различных типах клеток железистой ткани. Дистрофические изменения предшествуют воспалительному процессу в железах, поэтому сиалоаденозы обязательно сочетаются с сиалоаденитами, чему сопутствуют также местные и общие предрасполагающие факторы: заболевания ЖКТ, операции на органах брюшной полости, сиалолитиаз.

Гормональные сиалоаденозы развиваются при различной патологии эндокринной системы.

Этиология сахарного диабета связана с недостаточном выработкой гормона инсулина островками поджелудочной железы. Выше уже отмечалось, что большие СЖ способны вырабатывать инсулин. Поэтому при сахарном диабете компенсаторно увеличивается продукция этого фактора в СЖ, что приводи к гипертрофии ОУСЖ желез — клинический признак Харвата.

Симптом парного увеличения ПЧСЖ может появиться задолго до клинического проявления сахарного диабета (Ромачева И. Ф. и др., 1987). В последние годы был предпринят ряд экспериментально клинических исследований, подтверждающих связь функций БСЖ с состоянием половых желез. Причиной этих работ послужили многочисленные наблюдения о зависимости морфофункционального состояния СЖ от функционирования половых желез. Обнаружена прямая зависимость выраженности патоморфологических изменений и функциональных нарушений СЖ от степени угнетения функции семенников (В.Д.Капельян,2001). Наибольшие изменения наблюдаются после кастрации. Нарушение продукции мужских половых гормонов приводит к развитию дистрофии СЖ по типу сиалоаденоза, преимущественными признаками которого являются дистрофия и некроз эпителиальных клеток, выраженный склероз и уменьшение размеров долек СЖ.

Нарушение гормонального статуса по половым гормонам у мужчин приводит к понижению эхогенности и возрастанию неоднородности ОУСЖ и поднижнечелюстных СЖ, что с точки зрения эхографической картины свойствен сиалоаденозу.

Избыток женских половых гормонов в крови у мужчин приводит к увеличению размеров ОУСЖ и нижнечелюстных СЖ.

Нейрогенные сиалоаденозы могут возникать при введении препаратов, действующих на адренорецепторы: резерпина, изадрина, изопреналина, фенилбузатона. Разви­вается переполнение ацинарных клеток секретом.

Алиментарные сиалоаденозы. При голодании развивается бессимптомное припухание ОУСЖ («питательная свинка»). В основе этого лежит переполнение ацинарных клеток секретом из-за отсутствия стимуляции. У людей эта патология развивается в результате длительного голодания при опухолях пищеварительного тракта, циррозе печени, патологии углеводного обмена. Значительное увеличение СЖ наблюдается при уремии, дислипидемии, ожирении.

К аллергическим сиалоаденозам относят заболевания с аутоиммунным механизмом развития - синдромы Сьегрена, Микулича, Хеерфордта. Данные сиалозы не являются результатом повышения чувствительности (аллергизации) ткани желез к микробам. Об этом свидетельствует наличие в выводных протоках эозинофильных пробок, а секрет железы при этом стерильный. Системная гипертрофия всех БСЖ возникает в результате задержки выведения секрета.

Синдром Микулича — посте­пенное симметричное, сочетанное, безболезненное увеличение СЖ и слезных желез с одновременным уменьшением их функ­ции. Часто в процесс вовлекаются малые СЖ щек и языка. Этиология заболевания не известна. Гипертрофия возникает за счет возрастания в междольковой соединительной ткани об­разования эпимиоэпителиальных островков с интенсивной лимфоидной инфильтрацией. По мере нарастания процесса проис­ходит атрофия секреторных клеток, а также сдавление протоков лимфоидной тканью. Синдром может осложниться воспали­тельным процессом. К синдрому Микулича относят и ряд других гипертрофий СЖ, развивающихся при иммунодефицитах, лейкозах, эндокринной патологии, сифилисе, туберкулезе легких.

Синдром Съегрена. В 1933 г. шведский офтальмолог Хенрик Сьегрен (H.S.C.Sjogren) описал синдром, для которого характерны ксеростомия (сухость полости рта), ксерофтальмия (сухость глаза), гипертрофия ОУСЖ.

В последнее время этиологию синдрома Сьегрена начали связывать с вирусами, у больных обнаружена высокая часто­та вирусоносительства. Эти вирусы обладают тропностью к В-лимфоцитам и способны образовывать лимфомы. В патоге­незе лимфом принимает участие протоонкоген с-тус. С высо­кой достоверностью показано, что этот проонкоген более сильно выделяется из биопсий губных желез больных синдромом Сьегрена.

В развитии патологии просматриваются два процесса. Пер­вый — это возникновение лимфопролифератов, содержащих 2-5% В-лимфоцитов. Причиной этого процесса явля­ется воздействие вышеупомянутых вирусов. Результатом раз­вития является, с одной стороны, атрофия ацинарной ткани, а с другой — в 40 раз более частое развитие злокачествен­ных лимфом, чем у больных с другой патологией СЖ.

Второй процесс — это развитие аутоиммунного сиаладенита по типу цитотоксической аллергии. Пусковым фактором, как правило, является сильный стресс. Избыток глюкокортикоидов и катехоламинов при стрессе вызывает нарушения в функционировании макрофагов. Далее неясным путем ацинарные клетки начинают экспрессировать лейкоцитарные антигены, относящиеся к трансплантационным антигенам (DR), и синтезируется интерлейкин-1, который активирует Т-лимфоциты, а они вырабатывают интерлейкин-2 и пролиферируют. После секреции интерлейкина-1 ацинарные клетки синте­зируют интерферон- и снижают выделение DR антигена. В результате этого развиваются два феномена: 1) инфильтрация ткани СЖ Т-хелперами и резкая актива­ция поликлональных В-лимфоцитов; 2) развитие цитотоксической аллергии в ответ на появле­ние у клеток СЖ новых для них антигенов DR. В ре­зультате появления цитотоксических антител к ацинарным клеткам образуются иммунные комплексы, состоя­щие из IgG и IgM и Сз-фракции комплемента.

В развернутую стадию болезни Сьегренаа развивается тотальное поражение всех железистых клеток, в том числе клеток слизистой оболочки желудка. Снижается секреция соля­ной кислоты, нарушается пищеварение, всасывание железа, раз­вивается гипохромная анемия. Поражение синовиальных кле­ток внутри суставов приводит к их сухости и затем к артрозам. Вследствие поражения потовых желез, вплоть до их атрофии, развивается сухость кожи, нарушается минеральный обмен в зубах и костях, появляется пара- и гиперпротеинурия.

По данным L.J.Dawson и соавт. (2000) слюнная гипофункция при синдроме Сьегрена связана с ингибированием секреторного процесса. Как правило синдром Сьегрена характеризуется сухостью глаз и рта.

Критерии для диагностики синдрома Сьегрена остаются спорными, поэтому существуют несколько их наборов (Васи­льев В.И., 2001). В основе первого набора критериев лежат тесты аутоиммунного процесса, связанного с деструкцией СЖ и слезных тканей железы. Второй набор критериев основан на клинической оценке сухости глаз и рта без абсолютной необходимости биопсии железы или определения аутоантител.

Синдром Хеерфордта. Многие исследователи считают, что синдром Хеерфордта (C.F.Heerfordt), или увеопаротит, вызывается атипичной туберкулезной палочкой, т.к. в тканях желез появляются лимфоидные гранулемы, но без некроза. Согласно гипотезе об аутоиммунной природе заболевания, антигены саркоидоза вначале контактируют с макрофагами, образу­ются гранулемы и антигены HLA-DR. Часть клеток выделяют интерлейкин-1, что вызывает, в свою очередь, выделение интерлейкина-2, который стимулирует Т-лимфоциты, хелперы. Эти клетки вырабатывают большое количество интерлейкина-2, что ведет к экспрессии моноцитами и макрофагами интерферона-. Эти вещества стимулируют фибробласты. Кроме того, через интерлейкины -_4,5 активируются клетки, выраба­тывающие IgG. При этом ак­тивируется комплемент, который играет важную роль в форми­ровании и сохранении гранулем.

Клинически заболевание проявляется безболезненным плот­ным двухсторонним увеличением ОУСЖ. Также поражаются слезные и половые железы, развиваются симптомы менингиального раздражения. При длительном течении возможны па­раличи лицевого и глазодвигательного нервов.

Кистозный фиброз (муковисцидоз). Еще одной причиной образования кист в СЖ является му­ковисцидоз (MB) или кистофиброз. В англоязычной литературе принят термин «кистозный фиброз», в отечественной и герман­ской — «муковисцидоз», что в переводе с латинского означает «вязкая слизь». Это самое частое наследственное заболевание у лиц европейской расы, передаваемое по аутосомно-рецессивному типу, и наиболее частое из генетических заболеваний с летальным исходом. Средняя продолжительность жизни боль­ных в настоящее время достигла 26 лет. Заболевание представ­ляет собой генерализованную патологию экзокринных желез (часто определяемую как увеличение желез, в том числе СЖ).

Этиология — генная мутация, описано 170 вариантов. От вида мутации зависит степень вовлечения в процесс тех или иных органов. Муковисцидоз связан с мутацией гена, расположенного на длинном плече хромосомы 7 и области q31-q32. Ген муковисцидоза выделен в 1989 г. и назван геном трансмембранного регуляторного белка муковисцидоза.

В патогенезе муковисцидоза решающую роль играет на­рушение солевого обмена в эпителиальных клетках всех эк­зокринных клеток организма. Доказано, что ген муковисци­доза кодирует белок, участвующий в регуляции транспорта С1^- через апикальную мембрану клеток. Клетки утрачивают способ­ность реагировать на изменение внутриклеточного цАМФ, что в свою очередь, связано с нарушением процессов фосфорилирования/дефосфорилирования цАМФ-зависимых киназ. В результа­те этого в железе снижается содержание ионов Na⁺ и Сl^- повышается концентрация Са²⁺ и РО₄^3-. В основе повышен­ной вязкости слизи лежит уменьшение соотношения сиаловые кислоты/фукоза в сторону сиаломуцина и сульфомуцина.

В результате слизеобразующими клетками синтезируется слизь повышенной вязкости, что затрудняет выведение ее на­ружу. Задержка вязкой слизи с нарушенными физико-хими­ческими свойствами в выводных протоках желез пищеваритель­ного тракта, особенно в поджелудочной железе, и субмукозных железах бронхиального дерева вызывает их обтурацию и кистозно-фиброзное перерождение. Поражения других систем при муковисцидозе также связаны с изменениями вязкости секрета (пансинусит, поражения СЖ, обструкция семявыносящих протоков у мужчин, сгущение желчи).

В бронхолегочном аппарате формируется обструктивный синдром с присоединением вторичной инфекции, что приво­дит к развитию тяжелой дыхательной и сердечной недостаточности, несовместимой с жизнью.

Основной диагностический тест муковисцидоза — «потовый тест»: высокая концентрация Na⁺ и С1^- в поте (Na⁺ более 60 ммоль/л, С1^- более 70 ммоль/л), т.к. при этом нарушается не только секреторная функция железистых клеток, но и функция реабсорбции клеток выводных протоков.