Білет № 1
Травматичні і не травматичні пошкодження кісток та їх характеристика.
Вивих - стійке зміщення суглобних поверхонь кісток за межі їх нормальної рухливості, що супроводжується пошкодження суглобної капсули та зв'язувального апарату.
В залежності від стикання суглобних поверхонь розрізняють повні та неповні вивихи. Приповних вивихах суглобні поверхні не стикуються одна з одної, при неповних - стикуються частково.
В залежності від походження вивихи поділяються на вродженні і набуті.
Уродженні вивихи виникають під час внутрішньоутробного розвитку плода в наслідок неправильного або недостатнього розвитку суглобових поверхонь.
Набуті вивихи виникають протягом життя людини. Вони можуть бути травматичними або патологічними.
Травматичні вивихи виникають внаслідок зовнішнього впливу механічної травми: падіння, автомобільні травми.
Патологічні вивихи виникають внаслідок деструктивних патологічних процесів, які викликають руйнування суглобної капсули і зв'язувального апарату. До деструктивних процесів призводять пухлини, туберкульозне, сифілітичне ураження суглобів.
ВИВИХ (Luxatio) – це повне стійке зміщення суглобових поверхонь кінців кісток з розривом капсули суглоба і зв(язок. Неповне зміщення називається підвивихом (subluxatio). Вивих прийнято називати за периферічною кісткою. Наприклад, вивих у плечовому суглобі – це вивих плечової кістки, вивих у скронево-нижньощелепному суглобі – це вивих нижньої щелепи і т.д. Виняток становлять вивихи хребців, коли вивихнутими вважається проксимальний хребець.
КЛАСИФІКАЦІЯ. За походженням усі вивихи ділять на вроджені і набуті. Останні, в свою чергу, - травматичні і патологічні. Причиною вроджених вивихів, які виникають ще у внутрішньоутробному періоді, є неправильний або неповний розвиток суглобових поверхонь, внаслідок чого настає їх взаємне зміщення. Найчастіше зустрічається вроджений вивих стегнової кістки.
Набуті вивихи утворюються в процесі життєдіяльності організму і
звичайно є результатом травми.
Травматичний вивих – це результат надмірного зовнішнього насилля, патологічний – виникає на фоні первинного патологічного процесу в суглобі (туберкульоз, сифіліс, пухлина), ускладненням якого він є.
Патологічні вивихи не вимагають особливого насилля і часто є результатом надмірного скорочення м(язів.
Іноді вивихи виникають повторно в одному і тому самому суглобі навіть внаслідок невеликої травми. Спостерігаються вони частіше в плечовому і скронево-нижньощелепному суглобах. Це так звані звичні вивихи. Головними їх причинами є розтягнення суглобової капсули і зв(язкового апарату суглоба (приклади з пацієнтом із звичним вивихом плеча в процесі).
Вивихи ділять на свіжі (до 3-х діб після травми), несвіжі ( до 2-х діб
після травми) та застарілі (після 3-х тижнів).
ПАТОМОРФОЛОГІЧНІ ЗМІНИ. При вивиху ушкоджується суглобова сумка, зв(язки і прилеглі м(які тканини. Розрив суглобової сумки може бути незначним або великим. Разом з ушкодежнням зв(язкового апарату може відірватися частина кістки або рвуться м(язи.
Поряд з вивихом можуть ушкоджуватися близько розташовані судини і нерви. Розрив дрібних судин викликає незначну кровотечу в суглоб. Стиснення нервових стовбурів супроводжується руховими, чутливим або трофічними розладами.
Зрідка зустрічаються відкриті вивихи, при яких ушкоджується шкіра або слизові оболонки, оголюються суглобові поверхні кісток. Це дуже небезпечно у зв(язку з проникненням інфекції і розвитком запалення суглоба.
За своєчасного вправлення кістки отвір у суглобовій сумці заростає, кров розсмоктується, м(язи і суглоб відновлюють свою функцію.
Несвоєчасно вправлений вивих стає застарілим. Суглобова сумка зморщюється, хрящ суглобової поверхні перетворюється в сполучну тканину, а сама кістка повільно атрофується. Внаслідок асептичного запалення довкола також розвивається сполучна тканина. При вивихах у плечовому та кульшовому (рідше інших) суглобах під впливом рухів, які хворі намагаються робити, довкола головки плечової і стегнової кісток формується утворення, схоже на капсулу, що виділяє рідину, яка нагадує синовіальну. Утворюється так званий новий суглоб – неартроз, псевдоартроз (хибний суглоб).
І.Г.Руфанов дає перелому таке визначення. Перелом (frakturа) є частковим або повним порушенням цілісності кістки, викликаним швидкодіючим насиллям або патологічним станом кістки.
КЛАСИФІКАЦІЯ. За походженням переломи можуть бути вродженими і набутими. Перші утворюються у внутрішньо-утробному періоді внаслідок механічних травм матки або неправильного розвитку скелета. Другі виникають після народження від впливом безпосередньої механічної травми. Окремо виділяють переломи, пов(язані з родовим актом під час виймання
плода.
Набуті переломи, в свою чергу, поділяють на травматичні і патологічні. Перші є наслідком дії механічної сили на здорову кістку. При патологічних переломах їй передує захворювання кістки запального,
пухлинного або дистрофічного характеру (остеомієліт, туберкульоз, саркома тощо). У таких випадках травма відіграє другорядну роль, вона може бути незначною.
Якщо внаслідок травми у місці перелому ушкоджується шкіра або слизові оболонки, то такі переломи називають відкритими. В протилежному випадку їх вважають закритими.
Переломи є повними і неповними. У випадках повного перелому порушується цілість всієї кістки. Неповні переломи зустрічаються у вигляді тріщин і надломів. У дітей часто спостерігаються переломи за типом “зеленої гілки”, коли окістя залишається непошкодженим, незважаючи на порушення
цілості кістки.
Залежно від локалізації переломи поділяють на діафізарні, метафізарні та епіфізарні. Різновидом епіфізарного перелому є так званий епіфізіоліз відділення епіфізарної частини трубчастої кістки. Можуть бути у дитячому і юнацькому віці до повного скостеніння епіфізів.
Епіфізарні переломи, які проникають у порожнину суглоба, називаються внутрішньосуглобовими.
Метафізарні переломи часто бувають вколоченими, коли одна частина кістки заходить у другу (діафіз у метафіз, метафіз у епіфіз).
Переломи є одиночні і множинні. Залежно від напрямку лінії перелому розрізняють поперечні, поздовжні,косі, гвинтоподібні переломи. Перелом, при якому утворюється 2-3
фрагменти кістки, називається осколковим.
За механізмом дії зовнішньої сили розрізняють переломи від згинання (флексійні), від скручування (торсійні), від стиснення (компресійні), від розтягнення (відривні), від удару.
Залежно від обсягу травми переломи поділяють на прості, ускладнені,комбіновані. Простий перелом не супроводжується жодними ускладненнями. Ускладнений перелом характеризується ушкодженням великих судин, нервів,розривами м(язів, фасцій, апоневрозу, внутрішніх органів. Ускладненими є і відкриті переломи, які завжди інфіковані. Комбінований перелом – це такий вид травми, коли одночасно є кілька ушкоджень (перелом стегнової кістки з травмою лицьового скелета і забоєм мозку; перелом ребра і
розрив селезінки та ін).
ЗМІЩЕННЯ КІСТКОВИХ ВІДЛАМКІВ. При повних переломах часто відбувається зміщення кісткових відламків. Воно може бути первинним і вторинним.Первинне зміщення виникає внаслідок дії сили, вторинне – під впливом
надмірного скорочення м(язів.
Розрізняють такі види зміщення відламків: за довжиною (dislokatio ad longitudinem) воно може бути зі сходженням і розходженням відламків; за шириною (dislokatio ad latum); під кутом (dislokatio ad axin); по периферії - ротаційне (dislokatio ad peripheriam), яке виникає при фіксації одного кінця кістки і повороту навколо своєї осі другого, що має місце при гвинтоподібних переломах від скручування.
ЗАГОЄННЯ ПРИ ПЕРЕЛОМАХ. Перелом кістки супроводжується звичайно ушкодженням м(яких тканин. Із розірваних судин витікає кров, утворюючи гематому. Потім у місці перелому розвиваються явища асептичного запалення: розширюються судини, у тканини пропотіває рідка частина крові, виникає набряк. Ушкоджені судини тромбуються, що посилює набряк кінцівок. Приблизно на 10-15-й день набряк поступово зменшується, синці
зникають, відламки кісток зростаються шляхом утворення нової тканини. Кров, яка вилилася з кровоносних судин, з часом організується.
http://intranet.tdmu.edu.ua/data/kafedra/internal/endoscop_fpo/classes_stud/uk/%D0%BD%D0%BD%D1%96%20%D0%9F%D0%9E/%D0%A2%D1%80%D0%B0%D0%B2%D0%BC%D0%B0%D1%82%D0%BE%D0%BB%D0%BE%D0%B3%D1%96%D1%8F%20%D1%82%D0%B0%20%D0%BE%D1%80%D1%82%D0%BE%D0%BF%D0%B5%D0%B4%D1%96%D1%8F/%D0%86%D0%BD%D1%82%D0%B5%D1%80%D0%BD%D0%B8/%D0%A1%D1%96%D0%BC%D0%B5%D0%B9%D0%BD%D0%B0%20%D0%BC%D0%B5%D0%B4%D0%B8%D1%86%D0%B8%D0%BD%D0%B0/%D0%BF%D0%B5%D1%80%D0%B5%D0%BB%D0%BE%D0%BC%D0%B8%20%20%D0%BA%D1%96%D1%81%D1%82%D0%BE%D0%BA.htm
Переломи проксимального кінця плечової кістки.
Переломи плечової кістки. Переломи плечової кістки становлять 7 – 12 % усіх переломів кісток скелета. Вони можуть виникати внаслідок прямої і непрямої травми з відповідною лінією зламу і зміщенням відламків (мал.34). Класифікація. Розрізняють переломи проксимального кінця плечової кістки (по Кохеру – надгорбкові і підгорбкові), діафізу і дистального кінця.
Мал. 34. Типові переломи проксимального відділу плечової кістки (схема) а – внутрішньосуглобові надгорбкові переломи: 1 – перелом анатомічної шийки, 2 – перелом головки; б – внутрішньосуглобові переломи: 3 – черезгорбковий перелом, 4 – абдукційний перелом хірургічної шийки, 5 – аддукційний перелом хірургічної шийки, 6 – відрив великого горбка.
Переломи проксимального кінця плечової кістки бувають внутрішньосуглобовими (переломи головки і анатомічної шийки; у дітей – епіфізеолізи) і позасуглобовими (ізольовані переломи великого або малого горбка, хірургічної шийки). Виникають вони як наслідок прямої (удар) або непрямої (падіння на лікоть або кисть) травми. Надгорбкові переломи, як внутрішньосуглобові, залишають за собою різкі зміни по типу деформуючого артроза. Диференціювати між надгорбковими і підгорбковими переломами не завжди легко, тим паче, що часто мають місце і перехідні форми. Внутрішньосуглобові переломи. Плечовий суглоб утворений суглобовою ямкою лопатки і головки плечової кістки. Це типовий шароподібний суглоб з великим об’ємом рухів у різних площинах: навкруги фронтальної осі згинання до 115* та розгинання (назад) до 20* і приведення до 75 – 85* і вертіння плечової кістки до 100*. В цьому суглобі відсутні справжні суглобові зв’язки, а їх функції виконують м’язи навколо суглоба. Це, з одного боку, допомагає широті рухів, але з іншого – послаблює суглоб, що призводить до частих вивихів. Суглобова капсула прикріплюється до кісткового краю суглобової западини лопатки і закінчується біля анатомічної шийки плечової кістки. Переломи головки плечової кістки трапляються досить рідко, бувають у вигляді двох або й більше відламків. Переломи анатомічної шийки зустрічаються частіше. Зміщення відламків у цих випадках залежить від механогенезу і сили травми. При сильному ударі головка плечової кістки розбивається, а при переломі анатомічної шийки вона розвертається у порожнині суглоба і затискається внаслідок рефлекторного скорочення довгих м’язів плеча. Від сили, яка діє по осі плеча, відламки можуть збиватися докупи.
Мал.
35. Рентгенограма плечового суглоба в
задній проекції: а – без ротації; б – з
ротацією плеча досередини; в – в
аксіальній проекції ( 6 – надплечовий
кінець ключиці; 12 – дзьобоподібний
відросток лопатки; 17 – задній край
суглобової западини; 18 – передній край
суглобової западини; 23 – надплечовий
відросток лопатки; 24 – головка плечової
кістки; 25 – анатомічна шийка плечової
кістки; 26 – великий горбок; 27 – малий
горбок; 28 – хірургічна шийка плечової
кістки; 29 – рентгенівська суглобова
щілина; 30 – медіальна поверхня тіла
плечової кістки; 31 – її латеральна
поверхня; 32 – передня поверхня тіла
плечової кістки; 33 – її задня поверхня;
34 – гребінь малого горбка; 35 – суглобова
поверхня і нижній полюс суглобової
западини ).
Переломи хірургічної шийки – найчастіший вид пошкодження проксимального кінця плечової кістки, особливо у людей старшого віку. Це, в першу чергу, пов’язано з тим, що кістка тут позбавлена м’язового футляру. Різкий перехід потовщеного кортикального шару в більш тонкий, мала кількість і хаотичне розміщення остеонів та виражене звуження діафіза плечової кістки різко знижують міцність цієї ділянки в порівнянні з іншими відділами кістки. Виникають вони, як правило, внаслідок непрямої травми, при падінні на лікоть або витягнуту руку. Це значить, що їх механізм та морфологічні особливості залежать від положення кінцівки в момент травми. Від механогенезу залежить характер перелому і зміщення відламків. Ламається кістка в критичній зоні – між зафіксованою м’язами частиною плеча вгорі і внизу. При падінні на витягнуту руку, коли вектор навантаження співпадає з анатомічною віссю кістки, стискаючі напруження концентруються в кістковій тканині хірургічної шийки приблизно рівномірно по всій її поверхні, що обумовлює формування забитого перелому. В цьому випадку діафізарна частина кістки внадрюється в губчасту речовину головки. Периферичний відламок забивається в губчасту речовину дещо ширшого в діаметрі центрального відламка. Забиття ( зчеплення ) між собою відламків може виникнути також при аддукційних і абдукційних переломах. При падінні на витягнуту руку, коли ветор навантаження не співпадає з анатомічною віссю плечової кістки формується косопоперечний перелом. Механогенез пошкодження такий: стискаючі напруження концентруються на задньовнутрішній поверхні, а розтягуючі (значно менші по величині) – на зовнішній; руйнування кістки починається в зоні найбільшого стискання з забиванням компактної речовини діафіза в губчасту; при наростанні осьового навантаження виникає розрив по зовнішній поверхні внаслідок вторинного згину.
Мал. 36. Рентгенограма правого
Мал.37. Схеми
топографії напружень
плечового суглобу. Забитий
( а ) і механізму утворення
забитого
перелом хірургічної шийки.
перелому ( б ) в області хірургічної
шийки плечової кістки.
Падіння
на приведену та зігнуту в ліктьовому
суглобі руку призводить до аддукційногоперелому
хірургічної шийки, при якому центральний
відламок відводиться і ротується
назовні, а периферичний приводиться до
тулуба з утворенням кута в ділянці
перелому, відкритого всередину і дещо
назад.
Мал.
38. Схеми топографії напружень (а) і
механізму утворення перелому в області
хірургічної шийки (б) при падінні на
руку і вертикальному положенні плечової
кістки.
Мал.39. Аксіальна ( а ) і задня ( б ) Мал.40. Схеми топографії напру- рентгенограми плечового суглоба. жень (а) і механізма утворення Аддукційний перелом шийки. (б) аддукційного плечової кістки перелома шийки плечової кістки.
Це
падіння супроводжується згином плечової
кістки назад і назовні. На передньовнутрішній
поверхні хірургічної шийки спостерігається
стискання кісткової тканини, а на
латеральній – розтягування, але менше
по в
еличині.
Мал.41. Аддукційний та абдукційний переломи хірургічної шийки плечової кістки (схема).
Механогенез пошкодження
слідуючий: осьове стискання і деякий
згин плечової кістки вперед і всередину,
яке не співпадає з поздовжньою віссю
кістки; по передньовнутрішній поверхні
воно складається із осьового стискання
та стискання від згину; в задньозовнішніх
відділах напруження кістки складає
різницю між осьовим стисканням і
розтягуванням від згину.
При перевищенні межі пружної деформації
формується перелом в пібгорбковій
області, який продовжується на “бокових”
поверхнях у вигляді розривної тріщини
косо вниз і назовні та закінчується на
передньовнутрішній поверхні зоною
долому.
Якщо в момент
падіння плече відведене та зігнуте в
ліктьвому суглобі, виникає абдукційний
перелом,
при якому відламки характерно зміщуються
з утворенням кута, відкритого назовні
і дещо назад. Центральний відламок
приведений і ротований всередину, а
периферичний перебуває у положенні
відведення від тулуба. Це падіння
супроводжується деяким згином плечової
кістки всередину.
Механогенез пошкодження
слідуючий: максимальні розтягуючі
напруження концентруються на зовнішній
поверхні проксимального відділу
діафіза, напруження стискання – на
зовнішній. Зона первинного розриву
кісткової тканини розміщена на внутрішній
поверхні хірургічної шийки, зона долому
– на зовнішній.
Переломи
хірургічної шийки досить легко
діагностуються рентгенологічно. Зазвичай
має місце типове зміщення фрагментів
під кутом, як правило, верхівка якого
має напрямок у латеральний бік. Великі
труднощі виникають у тих випадках, коли
не виявляється бокового та кутового
зміщення на рентгенограмі в прямій
проекції. Причина помилкового висновку
криється в труднощах, у деяких випадках,
чи не бажанні рентгенлаборанта ( через
страх нанести шкоду пацієнту ) провести
дослідження в боковій проекції. Необхідно
сказати, що як раз у найбільш відповідальних
для рентгенодіагностики забитих
переломах болісність, як правило, буває
менша, і знімок відведеної кінцівки при
латерально-медіальному напрямку променів
є зараз, коли ми маємо в своєму розпорядженні
електрично безпечні, малогабаритні і
досить маневрові рентгенівські апарати,
не складною технічною задачею. При всіх
умовах при травмі проксимальної третини
плечової кістки рентгенографія в двох
взаємно перпендикулярних проекціях
обов’язкова.
Мал.
42. Аксіальна (а) і задня (б)
Мал. 43. Схема напружень топографії
рентгенограми плечового
(а) і механізма утворення (б)
суглоба. Абдукційний перелом
абдукційного перелома шийки
шийки плечової кістки.
плечової кістки.
Це
падіння супроводжується згином плечової
кістки назад і назовні. На передньовнутрішній
поверхні хірургічної шийки спостерігається
стискання кісткової тканини, а на
латеральній – розтягування, але менше
по величині.
Механогенез пошкодження
слідуючий: осьове стискання і деякий
згин плечової кістки вперед і всередину,
яке не співпадає з поздовжньою віссю
кістки; по передньовнутрішній поверхні
воно складається із осьового стискання
та стискання від згину; в задньозовнішніх
відділах напруження кістки складає
різницю між осьовим стисканням і
розтягуванням від згину.
При перевищенні межі пружної деформації
формується перелом в пібгорбковій
області, який продовжується на “бокових”
поверхнях у вигляді розривної тріщини
косо вниз і назовні та закінчується на
передньовнутрішній поверхні зоною
долому.
Якщо в момент
падіння плече відведене та зігнуте в
ліктьвому суглобі, виникаєабдукційний
перелом,
при якому відламки характерно зміщуються
з утворенням кута, відкритого назовні
і дещо назад. Центральний відламок
приведений і ротований всередину, а
периферичний перебуває у положенні
відведення від тулуба. Це падіння
супроводжується деяким згином плечової
кістки всередину.
Механогенез пошкодження
слідуючий: максимальні розтягуючі
напруження концентруються на зовнішній
поверхні проксимального відділу діафіза,
напруження стискання – на зовнішній.
Зона первинного розриву кісткової
тканини розміщена на внутрішній поверхні
хірургічної шийки, зона долому – на
зовнішній.
Переломи
хірургічної шийки досить легко
діагностуються рентгенологічно. Зазвичай
має місце типове зміщення фрагментів
під кутом, як правило, верхівка якого
має напрямок у латеральний бік. Великі
труднощі виникають у тих випадках, коли
не виявляється бокового та кутового
зміщення на рентгенограмі в прямій
проекції. Причина помилкового висновку
криється в труднощах, у деяких випадках,
чи не бажанні рентгенлаборанта (через
страх нанести шкоду пацієнту) провести
дослідження в боковій проекції.
Мал.
44. Аксіальна (а) і задня (б)
Мал. 45. Схема топографії напружень
рентгенограми плечового
суглоба. (а) і механізму
утворення (б)
Абдукційний перелом шийки
абдукційного перелому шийки
плечової кістки.
плечової кістки.
Необхідно сказати, що як раз у найбільш
відповідальних для рентгенодіагностики
забитих переломах болісність, як правило,
буває менша, і знімок відведеної кінцівки
при латерально-медіальному напрямку
променів є зараз, коли ми маємо в своєму
розпорядженні електрично безпечні,
малогабаритні і досить маневрові
рентгенівські апарати, не складною
технічною задачею. При всіх умовах при
травмі проксимальної третини плечової
кістки рентгенографія в двох взаємно
перпендикулярних проекціях обов’язкова.
Особливості травми дитячого віку. В
області плечового суглоба головка
плечової кістки костеніє за рахунок
трьох ядер скостеніння – головки,
великого і малого горбків. Ядро малого
горбка існує дуже недовго і майже не
проглядається. До 7 – 8 років є два ядра
скостеніння, які потім зливаються,
утворюючи цілісну кісткову головку.
Оскільки зона росту головки плечової
кістки по передній поверхні розміщена
гориронтально, а ззаду під кутом
підіймається вгору, на задній рентгенограмі
вона утворює фігуру трикутника. Основу
цього трикутника інколи приймають за
лінію перелома. Внаслідок анатомічних
особливостей (капсула суглоба
прикріплюється біля анатомічної шийки)
в плечовому суглобі частіше виникають
остеоепіфізеолізи.
Мал. 46. Проекція росткової зони голов-
Мал.47. Рентгенограма плечового
ки плечової кістки. Ядро скостенін-
суглоба дитини 8 років. Остео-
ня латерального відділа акроміаль-
епіфізеоліз головки плечової
ного (надплечового) відростка
кістки.
лопатки.
Вертикальна щілина пере-
лома акроміального (надплечового)
відростка лопатки (схема).
В
механізмі виникнення епіфізеолізів та
остеоепіфізеолізів переважає дія
непрямого насилля, пов’язаного частіше
за все з падінням і передачею поштовху
від забою по поздовжній осі плеча. В
таких випадках головка плеча впирається
в акроміальний відросток лопатки і як
би фіксується. Плечова кістка в області
пошкодженого хряща зміщується в
залежності від положення руки в момент
травми. Частіше має місце абдукційний
тип зміщення але зустрічаються і
аддукційні епіфізеолізи. Більше половини
всіх епіфізеолізів супроводжуються
крайовими переломами метафізу, причому
майже завжди відірваний фрагмент кістки
залишався зв’язаним з головкою
(остеоепіфізеоліз). Такі ситуації частіше
спостерігаються в більш старшому віці
– 14-19 років і дуже рідко супроводжуються
повним відривом головки від плечової
кістки.
Це пояснюється віковими анатомічними
особливостями цієї області – зміна з
віком форми співідношення поверхонь
головки та метафізу плечової кістки.
Ось чому в більш ранньому дитячому віці
епіфізеолізи з повним зміщенням
зустрічаються частіше , чим у підлітків
і юнаків.
Необхідним є
наголосити на те, що епіфізеолізи
супроводжуються значно більшою ротацією
головки плеча, чим у випадках переломів.
Це обумовлене порівняно гладкими
поверхнями на кінцях відламків, покритих
ростковим хрящем, що допомагає легшому
ковзанні. Наявність зовнішньої ротації
плеча має важливе практичне значення,
бо потребує відповідного положення
кінцівки в момент репозиції.
Переломи
великого і малого горбків плечової
кістки. Найчастіше
трапляються ізольовані переломи великого
горбка плечової кістки.
Механогенез перелому
майже типовий – непряма травма, яка
спричинює відривний перелом, що виникає
під час вивиху плеча. Внаслідок надмірного
натягу м’язів (mm/ supraspinatus, infraspinatus, teres
minor), які прикріплюються до великого
горбка, останній відривається на рівні
своєї основи і може зміщуватися вгору
внаслідок скорочення цих м’язів.
При переломах без зміщення іноді навідь
важко визначити лінію перелому на
передній рентгенограмі, тому роблять
ще тангенційну рентгенограму з виведенням
великого горбка. Таку проекцію слід
використовувати для диференціації
перелому горбка з субдельтовидним
вапняковим бурситом, тим паче, що з
клінічного боку бурсит проявляється
часто лише після травми. Диференційна
діагностика основана на тому, що вапнякові
тверді або рідкі маси не мають кісткової
трабекулярної структури і дають більш
інтенсивну тінь. Вони в типових випадках
складаються з декількох кульоподібних
скупчень з випуклими нерівними контурами,
зовнішня частина головки плеча не
змінена, не виявляється той дефект, який
обов’язково буває при відривному
переломі горбка. Бурсит часто також
виявляється і на іншому “здоровому”
боці, де він нічим не проявляється.
Описані випадки переломів великого
горбка і від прямої травми.
Мал. 48.Рентгенограма правого
Мал.49. Рентгенограма правого плечового
плечового суглоба. Перелом
суглоба. Скостеніння сухожилка
(тенді-
великого горбка
плечової
ноз) надостного м’яза.
кістки. Підвивих плеча вниз.
Переломи малого горбка зустрічаються надзвичайно рідко, виникають також за типом відривних переломів під час вивиху плеча. Особливості спортивної травми. В спортивній практиці спостерігаються ізольовані переломи і відриви великого і малого горбків плечової кістки. Переломи голівки та шийки характерні для людей похилого віку. Переломи великого горбка бувають значно частіше, чим їх розпізнають. Вони спостерігаються як супутні пошкодження при вивихах плеча. Ізольований перелом великого горбка може трапитися при падінні та забої області суглоба, наприклад, у мотогонщиків та гірськолижників. В цих випадках відламок буває великим, часто роздробленим, зміщення його незначне. Нерідко переломи великого горбка виникають при метанні диска, списа і тому подібне. Розрив обертальної манжети плеча (ОМП). Виділяється п'ять основних форм:
черезкістковий відрив ОМП,
повний розрив ОМП (дегенеративний і травматичний),
тендінози (звапнюючі та прості),
частковий розрив ОМП - "заморожене" плече (адгезивний капсуліт).
Основними причинами ураження ОМП є травми, мікротравматизація, підвищене функціональне навантаження, перенапруження. Іноді незначна на перший погляд травма, наприклад різкий помах рукою або струшування білизни на фоні тих, що мають місце, дегенеративних змін, може привести до обширних повних розривів ОМП. Причиною такої ранимості плечового суглоба, ймовірно, є результат еволюції людини з переходом її до прямоходження і підвищеної функціональної рухливості плечового пояса. Чрезкістковий розрив ВМП. Переломи великого горбика із зсувом більше 5 мм є показанням до оперативного лікування, особливо у осіб молодого і середнього віку, ведучих активний спосіб життя. Особливу уважність варто проявляти при відривах кортикальної пластинки горбика, що фактично є повним розривом ОМП. Зрощений перелом великого горбика із зсувом навіть в декілька міліметрів зменшує підакроміальний простір і може стати причиною імпінджмент – синдрому і розвитку дегенерації ОМП. При відривах більш крупних фрагментів необхідно уважно вивчити аксіальні рентгенограми, оскільки тяга підостного і малоого круглого м'язів зміщує ці фрагменти назад, що може бути непомітним на прямій рентгенограмі. Повний розрив ОМП. Частіше виникає при непрямій травмі - падінні на лікоть, кисть, завертанні руки, прийомі вантажу зверху. Рідше - унаслідок прямого удару. Частіше виникає у осіб старше 40 років. Для дегенеративних повних розривів ОМП травма може бути незначною: струшування білизни, кидок предмету через голову, під час фізичного перенапруження і ін. Характерна значна дисоціація між об'ємами активних і пасивних рухів. Найбільш сильно страждають наступні види рухів: відведення і зовнішня ротація. На рентгенограмах часті верхні підвивихи плеча. Чим обширніше розрив ОМП, тим менше об'єм активних рухів при збереженні пасивних. Синдром замороженого плеча, як ускладнення, розвивається рідко. Больовий синдром, як правило, невиражений. Точний діагноз ставиться на підставі контрастної артрографії (виконується тільки в умовах стаціонару) ЯМРТ, УЗД плечового суглоба. Є показанням до оперативного лікуванню в плановому порядку. Частковий розрив ОМП. Характер травми, вік хворих аналогічні описаним вище при повних розривах ОМП. Характернийбільш виражений больовий синдром, частіше ускладнюється синдромом „замороженого” плеча. Менш характерні симптом „падаючої руки”, біціпітальні симптоми. Часто хворих турбують нічні болі, болі при відведенні плеча і зовнішньої ротації. Хворі звертаються до лікаря часто через значний час після травми, а іноді і зовсім не можуть її пригадати. Точний діагноз ставиться на підставі клінічного обстеження в поєднанні з контрастною артрографією і бурсографією (виконується тільки в умовах стаціонару), ЯМРТ, УЗД плечового суглоба. Лікування, як правило, консервативне протягом 2 - 4 міс. Лікувальна фізкультура. Має переважне значення. Часткові розриви можуть бути зовнішніми, внутрішніми і внутрішньосухожильними. При достатньо крупних часткових розривах, що займають половину і більше товщини ОМП, більше показано оперативне лікування. Точний діагноз може бути поставлений тільки в умовах стаціонару.
Захворювання ротаторної манжети плечового суглоба. Клініка, діагностика, лікування
Сухожилки надостьового, підостьового та малого круглого м’язів прикріплюються до великого горбка плечової кістки, а підлопаткового до малого горбка. Капсула суглоба зростаючись в передньому відділі з сухожилком підлопаткового м’яза, в верхньому – надостьового м’яза, а в задньому з підостьовим та малим круглим м’язами утворює потужний апоневроз – ротаційну манжетку плеча.
Клініка.
Група пацієнтів із запальними, дегенеративно-дистрофічними та травматичними захворюваннями периартикулярних тканин плечового суглоба є чисельною в практиці, як лікарів загальної практики так і вузьких спеціалістів. В той же час не завжди приділяється необхідна увага диференціальній, саме головне, топічній діагностиці цих станів.
До периартикулярних тканин відносять: сухожилки м’язів, їх синовіальні піхви, місця прикріплення сухожилків до кістки, слизові сумки, зв’язки, фасції, апоневрози, м’язи. Запальний процес може бути локалізованим у любому з цих анатомічних утворів, і відповідно, бути визначеним, як тендиніт (запалення сухожилка), тендовагініт (запалення сухожильної піхви), бурсіт (запалення слизової сумки), тендобурсіт (запалення сумки та сухожилка), ентензіт⁄ентензопатії (запалення ентензесів), лігаментіт (запалення зв’язок), фіброзіт (запалення апоневрозу та фасції), міотендиніти (запалення ділянки м’яза, що прилягають до сухожилка).
Усі захворювання периартикулярних тканин можна умовно розділити на дві групи. Перша група – первинно запальні, коли запальний процес переходить з прилеглих структур, частіше всього із суглобів при артритах. Друга група – первинно-дегенеративні, коли розвиток запалення пов’язаний з мікротравматизацією сухожилків, зв’язок, при надмірних навантаженнях, або при порушенні трофіки в м’яких тканинах.
Нейротрофічні розлади сприяють більш частому розвитку плече-лопаткового періартриту у осіб з корінцевим синдромом в шийному відділі хребта. Ці ж механізми лежать в основі розвитку плече-лопатковогоперіартриту після перенесеного інфаркту міокарда. Ендокринні розлади сприяють погіршенню обмінних процесів у тканинах, що пояснює більш часте виникнення періартритів у жінок особливо в період менопаузи.
У пацієнтів з вродженою неповноцінністю сполучної тканини (дифузна дисплазія сполучної тканини) мікротравматизація сухожилків та з’вязок виникає навіть при найменших фізичних навантаженнях, з наступним розвитком запального процесу. Ця ситуація частіше всього є причиною виникнення болю у осіб молодого віку.
Діагностика.
Обсяг активних рухів у плечовому суглобі є надзвичайно великим. При оптимальній установці плеча у площині, проміжній між згинанням та відведенням (кут у 30-56° по відношенню до фронтальної площини) рука може бути активно піднята до вертикальнго положення. Участь в такому русі приймають плече-лопатковий суглоб, плечевий пояс та тулуб. Обмеження активних рухів у плечі виникає не тільки при ураженні плече-лопаткового суглоба чи плечового поясу але й при тугорухомості хребта та деформаціях грудної клітки. Дослідження пасивних рухів плеча дає можливість визначити в які й із цих ланок, що приймають участь в рухах, відбулися патологчні зміни.
Клінічно – ураження периартикулярних тканини проявляється болем в ділянці суглоба та руховими розладами. В даній ситуації диференціальний діагноз перш за все проводиться з ураженням самого суглоба .
Огляд пацієнта необхідно проводити в стоячому або сидячому положенні. На стороні ураження визначаються усі симптоми, одночасно проводиться порівняння з станом здорового суглоба. При дослідженні необхідно звернути увагу на:
1. Гіпотрофію надостьового, підостьового, дельтовиднго м’язів
2. Перевірити їх скоротливу здатність пальпаторно. При цьому неможливо визначити скорочення тільки надостьового м’яза оскільки він на всьому протязі прикритий трапецевидним м’язом.
3. Пальпація: визначається болючість у проекції акроміально-ключичного суглоба, дзьобовиднго відростка лопатки, малого горбка пле- чової кістки, міжгорбкової борозни, великого горбка, виходу аксілярного нерва.
4. Обмеження зовнішньої ротації досліджують при притиснутих до грудної клітки та зігнутих до кута в 90˚ ліктьових суглобах. Пацієнта просять відвести передпліччя назовні. Якщо лікар створює опір даному виду руху, можна визначити силу м’язів, перш за все підостного.
5. Обмеження внутрішньої ротації, оцінюють, попросивши пацієнта досягнути хребет великими пальцями, як можна вище, завернувши руки за спину.
6. При оцінці відведення легко помилитися , оскільки пацієнт може відвести плече до 35˚ тільки за рахунок лопатково-реберного зчленування. Істинне відведення можна визначити лише при фіксованому надпліччі.
7. Обсяг пасивних рухів оцінюють, попросивши пацієнта нахилитися вперед та розслабити м’язи рук. Якщо хвора рука займає вертикальне положення та не створює опору при спробі пасивних рухів, які виконує лікар, то можна стверджувати про повний обсяг пасивних рухів.
Симптоми ураження
1. Симптом Леклерка При спробі відвести плече пацієнт включає м’язи плечового поясу, піднімаючи надпліччя вгору. Даний симптом свідчить про обмеження активного відведення плеча.
2. Симптом болючої дуги. Проводиться оцінка болючих сегментів дуги, яку описує пацієнт хворою рукою при активному її відведенні до їх стикання над головою. Виділяють: а) симптом середньої болючої дуги (відведення від 70˚ до 120˚), який є характерним для патології підакроміального простору, в тому числі і РМП. Інколи відведення в даному випадку не викликає болю, але при опусканні плеча вниз вкрай болюче, що може свідчити про пошкодження сухожилка надостьового м’яза. б) симптом верхньої болючої дуги (відведення понад 160˚) характерний для патології акроміально-ключичного зчленування.
3. Симптом поштовху або крепітації у ділянці підакроміальної бурси. Визначається при рухах шляхом пальпації ділянки підакроміальної бурси. Часто пацієнти самі розповідають про хруст у цій ділянці при рухах, що теж можна розцінювати, як еквівалент даного симптому.
4. Симптом Ніера (імпінджмент – симптом). Лікар однією рукою утримує лопатку, іншою піднімає плече між фронтальною та сагітальною площинами, зштовхуючи великий горбик плечової кістки з переднім краєм акроміона. Наявність больового синдрому засвідчує патологію РМП, яка стискається між акроміальним відростком, коракоакроміальною дугою та великим горбком плечової кістки.
5. Симптом Джоуба (симптом надостьового м’яза). Пацієнт стоїть із плечима відведеними на 90˚, зігнутими до переду на 30˚ та ротованими до середини (великі пальці на кистях направлені вниз). Пацієнт не може протидіяти спробі опустити плече, яку проводить дослідник.
6. Симптом Хокінса (еквівалент симптому Ніера). Плечовий та ліктьовий суглоби в положенні згинаня до 90˚. Форсовано ротують плече всередину.
7. Симптом Йокума (еквівалент симптому Ніера). Кисть хворої руки кладеться на передпліччя здорової. М’язи розслаблені. Лікар за ліктьовий суглоб піднімає кінцівку до горизонтального положення
8. Симптом падаючої руки – при пасивному відведені плеча, пацієнт не може втримати його в цьому положенні.
9. Акроміально-ключична проба. Пацієнт пробує обняти себе за надпліччя.
10. Біципітальні проби. Позитивні при дегенеративних та травматичних ураженнях сухожилка двохголового м’яза. а) наявність болючої точки при пальпації сухожилка двохголового м’яза в проекції міжгорбкової борозни. б)поява болю при спробі розігнути плече з опором з сторони пацієнта при розігнутому лікті.
Додаткові методи дослідження
Рентгенологічне дослідження.
Рентгенологічний метод дослідження при захворюваннях периартикулярних тканин ділянки плечового суглоба на сьогоднішній день за лишаеться приоритетним оскільки залишається простим та доступним методом, здатним вирішувати діагностичні завдання
Виконують стандартні рентгенограми: пряму та аксілярну (виконання аксілярної R- графії обов’язкове). При нашаруванні зображення акроміона або суглобової поверхні лопатки на головку плечової кістки необхідно виконатиR- графію під кутом 5-10˚зверху вниз в сагітальні площині у положені пацієнта стоячи та під кутом до касети 30˚ здоровим плечем вперед.
При неможливості відвести плече аксілярну R- графію виконують по Блуму й Обату. Пацієнт знаходиться в сидячому положенні, лікоть біля тулуба, R- стіл розташований горизонтально. Пацієнт відхиляється до заду чим звільнює плечовий суглоб від усіляких накладок. Промінь направляється вертикально зверху, касета лежить на столі горизонтально. Плече відведене до можливого максимального положення. При цьому виходить R- грама близька до аксилярної.
Сонографічне дослідження. Для точної топічної діагностики захворювань та травм периартикулярних тканин плечового суглоба з успіхом застосовують ультразвукове дослідження. Даний метод дослідження дозволяє встановити наявність ексудату в бурсах, синовіальних піхвах, латентно протікаючі дегенеративні розриви ротаційної манжети плеча, сухожилків, зміни в капсулі суглоба.
МР дослідження. Застосовуючи дані обєктивнго дослідження, ренгено та сонографію незавжди можливо одночасно оцінити форму, стан м’язів та їх сухожильних частин, встановити непреривність їх структури та орієнтацію суглобових поверхонь в різних площинах. МР-томографія є високоінформативним методом дослідження, що відображає патологию РМП не залежно від характеру та давності пошкодження, что відіграє вирішальну роль у визначенні обєму оперативного втручання
Артроскопічні дослідження. В остані роки в діагностиці та лікуванні захворювань периартикулярних тканин ділянки плечового суглоба почали застосовувати артроскопію. Даний метод дослідження дозволяє не тільки локалізувати та встановити втупінь ураження тканин, але при необхідності виконати ефективне малотравматичне втручання
Лікування.
Лікування в основному консервативне в умовах стаціонару.
1. Лікувальна фізкультура
2. Гідромобілізація плеча щоденно
3. Провідникові блокади з лікувальною метою
4. Редресація суглоба
5. Нестереоїдні протизапальні засоби з біогенними стимуляторами та вітаміни групи «В»
6. Легкий розігріваючий масаж, що повинен бути не болючим для пацієнта.
7. Фізпроцедури з аналгетичною та протинабряковою дією.
Покази до оперативного лікування закритих переломів стегна.
Переломи з вираженим зміщенням уламків підлягають оперативному лікуванню .Воно показано при розбіжності уламків на 2-3 мм і більше, порушенні конгруентності суглобової поверхні (т. е. при зміщенні відламків в сторону), багатовідламкових переломах зі зміщенням уламків при наявності досить великих фрагментів. Оптимальним при внутрішньосуглобових переломах є такий метод лікування, який дозволяє почати ранні руху в суглобі
Покази:
Відкриті переломи;
Пошкодження судино-нервового пучка;
Неефективність консервативного лікування;
Сегментарний перелом;
Політравма;
Переломи зі зміщенням і відсутністю рухів в суглобі;
Переломи зі зміщенням більше ніж 2 мм;
Поєнані переломи
*При роздроблених переломах головки стегнової (субкапітальному) кістки показано хірургічне лікування, що полягає в повному видаленні головки ендопротезувані кістки. Операція повинна проводитися в перші 3-4 дні.
Оперативне лікування переломів виконується при непоправимому зміщенні, інтерпозиції м'яких тканин, незрощенні кісток та у випадках, коли є загроза розвитку компартмент синдрому або пошкодження судин та нервів уламками кістки. Відносним показом до оперативного лікування є бажання пацієнта прискорити процес консолідації та відновлення. Основним методом оперативного лікування переломів є остеосинтез.
Консервативний спосіб лікування сучасної травматології і ортопедії представлений фіксаційним і екстензійним методом.
Фіксаційний метод лікування припускає застосування гіпсу і інших матеріалів для створення спокою пошкодженого (хворого) сегменту кінцівки. При цьому пов'язка не чинить ніякого впливу на кісткові відламки, а тільки фіксує пошкоджений сегмент або частину кінцівки. Тому, після зменшення набряку сегменту, поміщеного в гіпсову пов'язку, можлива поява вторинного зміщення відламків.
Цей метод застосовується при переломах без зміщення відламків, після одномоментної ручної репозиції відламків, при великих ушкодженнях м'яких тканин, іноді - після операцій на сегментах опорно-рухового апарату.
Гіпсові пов'язки можуть бути або у вигляді шин, або у вигляді циркулярних пов'язок. Якщо в ранньому посттравматичному періоді застосовується циркулярна гіпсова пов'язка, то хворий має бути залишений для подальшого лікування і спостереження в спеціалізованому лікувальному відділенні до зменшення або повного зникнення набряку пошкодженого сегменту кінцівки. Якщо ж для лікування застосовується гіпсова шина, то хворий може проводити подальше лікування і в амбулаторних умовах.
Циркулярні гіпсові пов'язки протипоказані в таких випадках: при значному набряку пошкодженого сегменту, сумнівній його життєздатності, обумовленої ушкодженням магістральних судин, при великих ушкодженнях м'яких тканин. Якщо при біля- чи внутрішньосуглобових ушкодженнях циркулярна гіпсова пов'язка украй потрібна, то в цих випадках пов'язку розтинають над суглобом або вирізують "доріжку" для зменшення здавлення набряком пошкоджених тканин.
Білет № 3
Травматичні перломи кісток. Патологічна анатомія, клініка. Види зміщення уламків.
1.Класифікація переломів.
Переломы костей (fractura ossis) - это нарушение их целости под влиянием внешних воздействий или травмирующих факторов.
Классификация переломов по этиологическому фактору:
Травматические
Нетравматические (патологические).
Патологические (нетравматические) переломы возникают вторично при таких заболеваниях, как:
1.Остеомиелит
2.Генетически детерминированный несовершенный остеогенез
3.Гиперпаратиреоидная остеодистрофия
4.Костные кисты
5.Доброкачественные и злокачественные опухоли кости
6.Метастазы в кость*
* Чаще всего в кость метастазируют опухоли молочных желез, почек, предстательной железы, легких и желудка.
Классификация переломов в зависимости от повреждения кожных покровов:
1. Открытые
Первичнооткрытые переломы – кожа повреждается травмирующей силой, ломающей кость;
Вторичнооткрытые переломы - мягкие ткани и кожа перфорированы изнутри острым концом костного отломка. Рана, при вторичнооткрытом переломе, обычно небольшая (равна диаметру конца отломка, перфорирующего кость). Как при первичнооткрытом, так и при вторичнооткрытом переломе имеет место первичное микробное загрязнение зоны перелома с последующим развитием нагноения и остеомиелита.
2. Закрытые.
Неполные
Полные
При неполных переломах целость всей кости не нарушена (краевые переломы, отрывы бугорков костей).
По локализации костного дефекта различают переломы:
Диафизарные
Метафизарные
Эпифизарные
Так же выделяют и эпифизеолиз (нарушение целости кости у детей и подростков по ходу ростковой зоны).
Эпифизарные - это, как правило, внутрисуставные переломы.
Метафизарные ещё называют околосуставными.
Классификация переломов в зависимости от высоты расположения:
Переломы в нижней трети кости
В средней трети
В верхней трети.
По степени «оскольчатости» выделяют переломы:
Многооскольчатые
Крупнооскольчатые
В зависимости от направления плоскости излома различают:
Поперечные
Косые
Винтообразные
Продольные
Классификация переломов по наличию смещения:
Переломы без смещения отломков
Переломы со смещением.
Виды смещения в зависимости от смещающего фактора:
Первичное (возникает в момент перелома под влиянием травмирующей силы)
Вторичное (возникает под влиянием сокращения мышц после перелома);
В зависимости от пространственной ориентации отломков различают смещения:
По длине
По ширине
Под углом
Ротационные
Угловые смещения кости в сегменте с двумя длинными костями (предплечье, голень) называют еще аксиальным смещением.
Классификация переломов по клиническому состоянию:
Стабильные
Нестабильные
При стабильных переломах наблюдается поперечная линия излома.
При нестабильных переломах (косые, винтообразные) появляется вторичное смещение (по причине нарастающей посттравматической мышечной ретракции).
Переломовывихи встречаются в суставах, когда вместе с вывихом наблюдается перелом кости, образующей сустав.
Вывих и перелом в пределах одного сегмента конечности происходят, когда травмирующая сила ломает диафиз кости и вывихивает один из суставных концов этой кости или вывихивает головку другой кости при повреждениях предплечья. Примером перелома и вывиха в пределах одного сегмента являются повреждения Монтеджи и Галеацци.
В основе любых действий врача, будь то обследование или лечение, изучение или обучение и т.д., должны быть объективные данные, правильно собранные, ясно изложенные и легко доступные. Исходя из этого группа АО в начале своего существования решила документировать все случаи переломов, пролеченных членами АО. Более того, контроль качества лечения, как бы он ни назывался в те времена, стал основной причиной и движущей силой для начала подобной работы. Существовала надобность для оценки эффективности и всех рисков, связанных с таким агрессивным, как виделось в те времена, методом, как хирургическое лечение переломов. Однако вскоре, по мере накопления большого количества данных, стало ясно, что необходимо каким-то образом квалифицировать эти данные для того, чтобы можно было свободно добавлять и извлекать необходимую информацию. Это ознаменовало начало развития рабочей системы классификации переломов.
Конечно же идея классифицирования переломов не была нова. Напротив, практически каждый перелом имел по крайней мере одну собственную классификацию. Однако такие классификации зачастую были обособленными и некоординированными, что делало их бесполезными для проведения, например, сравнительного анализа результатов лечения при различных методиках лечения. Нужен был такой классификационный протокол, который бы являлся не только универсальным в применении, но и был универсально принят везде. Maurice Muller с коллегами поставили перед собой такую задачу, о ее трудности говорит тот факт, что классификация появилась только в 1990 г., когда АО Classification of Long Bones была опубликована в третьем издании АО Руководства по внутреннему остеосинтезу. Работа над классификацией переломов аксиального скелета, а также переломов стопы и кисти, продолжается по сей день.
Эта система представляет собой способ не только документировать перелом, но и понять его в биомеханическом и биологическом смысле.
Принципы классификации переломов.
Если хирург намерен использовать предлагаемую классификацию полностью, то первичным звеном является определение того, что Мюллер называл «сутью» перелома. Это то, что придает конкретному перелому только ему присущую особенность и позволяет отличить один тип перелома от другого. После этого следует процесс «обличения» в слова и действия того, что хирург понимает как первичные характеристики перелома, как его можно лечить и какие исходы можно ожидать при правильном лечении.
Поэтому ключом классификации является его правильное описание. Каждая кость или сегмент кости пронумерованы, а длинные кости разделены на три сегмента.
Перелом каждого костного сегмента затем подразделяется на три типа, последние в свою очередь – на три группы, каждая из которых – на три подгруппы.
Окончательное подразделение каждой группы на подгруппы зачастую возможно только после операции, когда более точно установлены все особенности перелома.
Эти группы разделяются в восходящем порядке исходя из тяжести повреждения, т.е. исходя из морфологической сложности перелома, трудности его лечения и прогноза.
Внутри классификации наименование перелома складывается из ответов на следующие вопросы:
Какая кость?
Какой сегмент кости?
Какой тип перелома?
Какая группа?
Какая подгруппа?
Кости, сегменты, типы и группы.
Подгруппы представляют собой три различных вариации внутри одной группы.
На каждом иерархическом уровне врач отвечает задает вопрос, который должен иметь один или два возможных ответа.
Так, если перелом – диафизарный длинной кости, то первый «бинарный» касается его тяжести – «Он простой или фрагментированный?», если перелом простой, тип А, следующий вопрос касается механизма – «Он спиральный и сгибательный».
Если перелом спиральный, то он классифицируется как А1.
Бинарный метод еще хорош тем, что если выбор между двумя ответами сделать невозможно, то возможно мы имеем неадекватный снимок и требуется дополнительное исследование. В некоторых ситуациях используются дополнительные «модификаторы» и «квалификации» для более полного выражения всей сложности имеющегося перелома.
Кодировка диагноза таким образом образуется исходя из его анатомической локализации и морфологических характеристик. Ответы на вопросы, изложенные выше, образуют пятизначных код: ХХ-ХХ.Х Он состоит из первых двух чисел – «локализации», буквы, соответствующей типу перелома, и двух цифр, отражающих морфологическую характеристику перелома. Для использования этой системы необходимо знать, что означает та аббревиатура.
Каждая длинная кость имеет три сегмента:
1 = проксимальный сегмент
2 = средний (диафизарный) сегмент
3 = дистальный сегмент
И исключение для дистальной голени:
4 = лодыжечный сегмент
Длинная кость обычно делится на диафизарный, два эпифизарных и два метафизарных сегмента. Чтобы определить границы между средним (диафизарным) и концевыми сегментами, используется квадрат, стороны которого имеют такую же длину, как и наиболее широкая часть эпифиза (исключения – сегменты 31- и 44-).
В этой классификации нет разделения между эпифизом и метафизом. Они рассматриваются как один сегмент, поскольку морфология метафизарного перелом отражается на лечении и прогнозе суставного перелома.
