98.Особенности обследования больных с травмой и острыми хир.Заболеваниями.Диагностика

Приемы клинического метода обследования:

Опрос: жалобы, история жизни, история заболевания

Осмотр: поза больного, положение в постели, выражение лица, цвет кожных покровов, объемы движений в суставах, нарушение ходьбы. Особое место занимает осмотр живота. Для этого живот освобождается от одежды от сосков до верхней трети бедер. Отмечается величина, форма живота, его симметричность, участие в акте дыхания;

- пальпация, определяется степень напряжения брюшной стенки, локализуется болезненность. Пальпацию следует проводить вначале поверхностную и только после этого - глубокую

- перкуссия, определяется границы печени степень загазованности кишечника;

- аускультация, выясняется состояние перистальтики, характер дызания в легких, наличие хрипов;

- измерения, в хирургии имеют особое значение. Измеряется длина конечностей, их объем, т.к. некоторые виды травм и патологий изменяют эти показатели, что используется для диагностики;

- осмотр завершается описанием локального статуса заболевания пациента (status localis). Все полученные сведения концентрируются в сжатом виде именно в этом разделе. На основании всего этого ставится предворительный клинический диагноз, который дополняется, уточняется, конкретизируется, детализируется дополнительными методами исследования (см.ниже).

Дополнительные методы исследования:

В современных онкологических клиниках для постановки диагноза, выявления распространенности процесса и решения вопроса об объеме и характере лечения использует различные методы диагностики:

- лабораторные методы исследования (общеклинические, биохимические, серологические, бактериологические, иммунологические, цитологические);

- пункции и гистологическое исследование биопсийного материала;

- рентгенологическое (-графия и -скопия) исследование, в том числе компьютерная рентгентомография (КТ),

- ультразвуковое исследование (УЗИ)

- эндоскопическое исследование  фиброэндоскопия = фиброэзофагоскопия + фиброгастродуэденоскопия + фиброколоноскопия + ректороманоскопия. Лапароскопия, торакоскопия, бронхоскопия, артроскопия

- ядерная магнитно-резонансная томография (ЯМРТ)

99.Закрытые повреждения.Травматический токсикоз(сдр)

К закрытым повреждениям можно отнести ушибы, растяжения, сдавления, вывихи и переломы, при которых целостность кожи не нарушена. Ушиб-Возникает при ударе тупым предметом или о тупой предмет. Вследствие разрыва кровеносных сосудов образуется кровоизлияние. Признаки. Боли в месте повреждения, припухлость и кровоподтек (синяк). При ушибе конечностей нарушается их функция, то есть появляются болезненность и ограничение движений. Помощь. Полный покой, возвышенное положение пострадавшей части тела, местно холод (пузырь или полиэтиленовый пакет со льдом, снегом или холодные примочки). Растяжение (разрыв) связок-Возникает при растяжении или разрыве укрепляющих сустав связок. Наиболее часто встречается при подвертывании стопы в голеностопном суставе. Признаки. Болезненность движений и ограничение подвижности в суставе, отек, а затем (иногда через несколько дней) появление кровоизлияния. Помощь. Полный покой, наложение тугой сдавливающей и ограничивающей движения повязки. Наложение шины и пузыря со льдом поверх повязки. Доставление пострадавшего в лечебное учреждение из-за трудности отличить растяжение связок от перелома. \Ушибы и разрывы органов грудной полости-При ушибах грудной клетки возможны повреждения легкого, сопровождающиеся кровоизлиянием в легочную ткань или в плевру, а также попаданием в нее воздуха (закрытый пневмоторакс).Признаки. Бледная или синюшная окраска кожи, в особенности на лице, шеи и груди, затруднение и учащение дыхания (одышка), частый пульс, нарушение сознания.Помощь. Освобождение от затрудняющей дыхание одежды, полусидячее положение, вызов скорой помощи.

Травматический токсикоз (синдром длительного раздавливания, краш-синдром) — своеобразное патологическое состояние, обусловленное длительным (4—8 ч) раздавливанием мягких тканей конечностей, в основе которого лежат ишемический некроз мышц, интоксикация продуктами некроза с развитием печеночно-почечной недостаточности. Возникает синдром после освобождения конечности от сдавления, извлечения пострадавшего из-под обломков разрушенных зданий, сооружений, грунта. В развитии синдрома играют роль следующие патогенетические факторы: 1) болевое раздражение, 2) травматическая токсемия вследствие всасывания продуктов распада тканей и 3) плазмо- и кровопотеря.В клиническом течении травматического токсикоза различают 3 периода: 1) период нарастания отека и сосудистой недостаточности, продолжающийся 1—3 дня; 2) период острой почечной недостаточности, продолжающийся с 3-го по 9—12-й день; 3) период выздоровления.В первом периоде сразу после освобождения конечности от едавления больные отмечают боль в ноге и невозможность движений, слабость, тошноту. Общее состояние их может быть удовлетворительным, кожные покровы бледные, отмечаются небольшая тахикардия, артериальное давление в пределах нормы.Однако быстро в течение нескольких часов нарастает отек раздавленной конечности, одновременно учащается пульс, снижается артериальное давление, повышается температура тела, кожные покровы становятся бледными, больной отмечает выраженную слабость, т. е. развивается клиническая картина шока. При осмотре конечности сразу после извлечения пострадавшего из-под обломков определяются ее бледность, множество ссадин, кровоподтеков. Отек конечности быстро нарастает, значительно увеличивается ее объем, кожа приобретает неравномерную багрово-синюшную окраску, на ней появляются кровоизлияния, пузыри с серозным или серозно-геморрагическим содержимым. 

Лечение. Сразу же после освобождения конечности от сд;тлепия больному вводят промедол, морфин, поврежденную конечность туго бинтуют эластическим или обычным бинтом, накладывают на нее транспортную шину. Перед транспортировкой при признаках начинающейся сердечно-сосудистой недостаточности больному вводят эфедрин, норадреналин, противошоковые кровезаменители (полиглюкин). После доставки его в стационар лечение проводят с учетом периода развития болезни. Сразу начинают противошоковую и дезинтоксикационную терапию. Внутривенно вводят противошоковые кровезаменители, раствор альбумина, плазму, растворы бикарбоната натрия. Общее количество вводимой за сутки жидкости должно составлять 3000—4000 мл. При поступлении больного проводят циркулярную новокаиновую блокаду конечности и обкладывают ее пузырями со льдом. Обкладывание конечности пузырями со льдом продолжают в течение 2—3 дней, через каждые 3—5 ч пузыри снимают на 11/2—2 ч. Назначают антибиотики широкого спектра действия. За больным ведется постоянное наблюдение (измерение артериального давления, определение частоты пульса, почасового диуреза).

100.Понятие о тканевой несовместимости.Подбор доноров.Консервирование органов Реакция трансплантационного иммунитета (реакция трансплантат против хозяина - РТПХ) развивается у реципиента в течение 7-10 сут после пересадки и направлена на отторжение трансплантата. В реакции отторжения непосредственную роль играют клетки иммунной системы, в частности Т-киллеры, но в реализации процесса участвуют макрофаги и Т-лимфоциты.

В первые 4-5 сут после трансплантации происходит приживление пересаженной ткани, иммунокомпетентные клетки реципиента в этот

период идентифицируют чужой антиген. С 4-5-х суток в пересаженной ткани нарушается микроциркуляция, развивается отёк, начинается инвазия пересаженного органа мононуклеарными клетками. Т-лимфоци- ты приобретают цитотоксические свойства, а система В-лимфоцитов синтезирует антитела, в результате аллотрансплантат или ксенотрансплантат отторгается. Повторная аллотрансплантация от одного и того же донора вызывает трансплантационную иммунную реакцию в 2 раза быстрее, поскольку организм уже сенсибилизирован.

Современная иммунологическая концепция пересадки тканей и органов связана с взаимодействием субпопуляций Т- и В-лимфоцитов, где ведущую роль отводят субпопуляции Т-лимфоцитов (хелперным, киллерным и супрессорным клеткам).

Каждый живой организм обладает определённым иммунным статусом, его оценка создаёт основу для типирования иммунной совместимости донора и реципиента. Согласно основным законам генетики, каж- дый индивид имеет антигены HLA-сублокуса, относимые к антигенам тканевой совместимости, они локализуются в клеточных мембранах. Наличие нескольких SD- и LD-детерминант HLA-комплекса определяет трудности, сопровождающие подбор совместимых донора и реципиента. Вероятность подбора идентичного генотипа составляет не более 1:640 000.

Подбор донора и реципиента основан на иммунологическом типировании по основным системам антигенов: AB0, Rh (антигены эритроцитов) и HLA (антигены лейкоцитов - антигены гистосовместимости). Создание банков органов, которые берут на учёт и регистрируют тысячи реципиентов, облегчает подбор органов. Специальные карты реципиентов содержат полную информацию об иммунологическом, гемато- логическом и клиническом состоянии реципиентов. В Европе действует несколько таких банков.

С целью повышения эффективности аллотрансплантации проводят различные мероприятия.

•  Неспецифическая иммунодепрессия - блокада иммунокомпетентной системы реципиента антимитотическими агентами (азатиоприном), глюкокортикоидами (преднизолоном) и антилимфоцитными сыворотками. В результате такого воздействия у реципиентов формируется состояние иммунодефицита и резко снижается устойчивость к инфекциям.

•  Замена гематолимфоидной системы реципиента до аллотрансплантации путём тотального радиационного угнетения лимфоидной ткани с последующей пересадкой костного мозга донора.

• Селективная элиминация Т-киллерных клеток с одновременной стимуляцией активности Т-супрессорных клеток. Подобным избирательным действием характеризуется циклоспорин.

С точки зрения совместимости тканей идеальна трансплантация собственного органа или тканей.