40.Классификация кровезаменителей по химическому составу и лечебному действию. Показание к применению кровезаменителей.

Кровезаменители - лечебные растворы, предназначенные для замещения утраченных или нормализации нарушенных функций крови.

Кровезаменители можно разделить по химическому составу, соответственно выделяют:

1. Белковые

2. Углеводные

3. Жировые

4. Спиртовые

5 Электролитные

6. Комплексные

Однако целесообразнее их классифицировать по механизму действия, выделяют 6 групп:

1. Кровезаменители гемодинамического действия (противошоко­вые)

2. Кровезаменители дезинтоксикационного действия для лечения интоксикаций различного происхождения.

3. Кровезаменители для парентерального белкового литания:

4. Регуляторы водно-солевого обмена и кислотно-щелочного соста­ва:

5. Кровезаменители с функцией переноса кислорода

Они в настоящее время находятся в стадии разработки.

а) Растворы гемоглобина. Это очищенные от стромальных примесей концентрированные растворы гемоглобина, которые спо­собны поддерживать в течение нескольких часов жизнь обескров­ленных животных.

б) Эмульсии фторуглеродов. Это новая модель переносчика кислорода на основе модифицированного гемоглобина и эмульсии фторуглеродов.

6. Кровезаменители комплексного действия.

а) Растворы гемодинамического и дезинтоксикационного дейст­вия. На основе полиглюкина, реополиглюкина и лактасола раз­рабатывается комплексный полифункциональный кровезамени­тель, обладающий повышенным противошоковым действием.

б) На основе полиглюкина и реополиглюкина разработан поли-функциональный кровезаменитель для усиления эритропоэза - полифер.

в) На основе полиглюкина и реополиглюкина разработан кро­везаменитель усиленного реологического и диуретического дейст­вия - реоглюман.

Переходим к характеристикам некоторых кровезаменителей.

Желатиноль - кровезаменитель противошокового действия, белкового происхождения.показание:

1. Травматический и ожоговый шок

2. Кровопотеря

3. Гнойно-септические заболевания

4. Облитерирующий эндартериит

Гемодез - кровезаменители дезинтоксикационного действия

1. Ожоговая болезнь

2. Токсическая дизентерия, диспепсия

3. Пищевая токсикоинфекция

4. Анурия, парез кишечника, рвота, гипотония после операции

5. Сепсис

6. Нефропатия беременных.

Показания к применению полидеза:

1. Интоксикации при ожоговой болезни

2. Желудочно-кишечная инфекция

3. Гнойно-септические заболевания

4. Перитонит

5. Кишечная непроходимость

41. Пробы при переливании крови, их последовательность проведения. Техника проведения биологической пробы на совместимость.

Проба на индивидуальную совместимость по системе АВ0. На белую поверхность (тарелку, пластинку) наносят крупную каплю (0,1 мл) сыворотки крови реципиента и маленькую каплю (0,01 мл) крови донора из флакона, смешивают их между собой, периодически покачивая тарелку (пластинку). Реакцию проводят при температуре 15-25С, результаты оценивают через 5 мин: отсутствие агглютинации эритроцитов донора свидетельствует о совместимости крови донора и реципиента по системе АВ0. Появление агглютинацииуказывает на их несовместимость - такую кровь данному больному переливать нельзя.

Проба на индивидуальную совместимость по резус-фактору. Пробу на совместимость по резус-фактору проводят с использованием 33% декстрана (ср. мол. масса 50 000- 70 000).

Реакцию проводят в центрифужной пробирке без подогрева в течение 5 мин. На дно пробирки вносят 2 капли сыворотки реципиента, 1 каплю донорской крови и 1 каплю 33% раствора декстрана (ср. мол. масса 50 000-70 000). После этого содержимое перемешивают, наклоняя пробирку и вращая её вокруг оси, распределяя содержимое по стенкам ровным слоем. Пробирку вращают в течение 5 мин, после чего добавляют 3-4 мл физиологического раствора и аккуратно перемешивают, 2-3 раза наклоняя пробирку до горизонтальной плос-кости (не взбалтывая!). После этого оценивают результат: наличие агглютинации эритроцитов свидетельствует о несовместимости крови донора и реципиента по резус-фактору, такую кровь переливать нельзя. Равномерное окрашивание содержимого в пробирке, отсутствие реакции агглютинации указывает на совместимость крови донора и реципиента по резус-фактору.

Для 100% совместимости крови донора и больного по системе АВ0 и резус-фактору необходимо для точности провести - биологическую пробу( на чужеродный белок). Сначала струйно переливают 15 мл крови, затем трансфузию прекращают (перекрывают капельницу) и в течение 3 мин наблюдают за состоянием больного. При отсутствии клинических проявлений реакции или осложнения (боль в пояснице, за грудиной, учащение пульса, дыхания, снижение АД, появление одышки, затруднение дыхания, гиперемия лица и т.д.) вводят вновь 15 мл крови и в течение 3 мин снова наблюдают за больным. Процедуру проводят ещё раз (всего трижды).

Отсутствие реакций у больного после трёхкратной проверки - признак совместимости вливаемой крови, это служит основанием для осуществления всей гемотрансфузии.

42. Раны. Определение.Классификация, клиника.Современные принципы лечения гнойных ран.

Рана - это механическое повреждение покровов кожи, сли­зистых оболочек, которое может сопровождаться одновременным нарушением целости глублежащих тканей

Классификация ран.

I. Характер раны зависит от:

1. происхождения

2. от ранящего орудия

3. от механизма нанесения раны (сила, угол)

4. от эластичности и плотности ткани, функциональной, физиологической и анатомической особенности тканей

5. от состояния всего организма

II. По происхождению делятся:

1. профессиональные

2. бытовые

3. военные

4. операционные

III. По анатомической глубине в отношении полостей:

1. раны, не проникающие в естественные полости (брюшную, плевральную, суставную)

2. проникающие

IV. По инфицированности:

1. инфицированные

а) свежеинфицированные

б) гнойные

2. асептические (хирургические)

V. По степени опасности:

1. осложненные (кровотечения, повреждения внутренних орга­нов, мозга)

2. неосложненные - простые

VI. По форме выделяют:

1. линейные

2. дырчатые

3. лоскутные

VII. По характеру ранящего орудия:

1. колотые - нанесенные шилом, иглой, штыком, вилами

2. резаные - наносятся режущим острым орудием (бритва, нож, скальпель), раны имеют ровные края, окружающие ткани не повреждены

3. рубленые раны (топор, шашка), характерно глубокое пов­реждение тканей, широкое зияние раны, ушиб и сотрясе­ние окружающих тканей

4. ушибленные и рваные раны - являются следствием воздей­ствия тупого предмета. Характерно большое количество размятых, ушибленных, пропитанных кровью тканей

5. укушенные раны - характеризуются тяжелой инфицированностью вирулентной флоры животного или человека.

6. огнестрельные раны - отличаются от всех других характером, особенностью ранящего орудия (пуля, осколок), сложностью анатомической характеристики, особеннос­тью повреждения тканей, степенью инфицированности

7. отравленные раны - те, в которые попадает яд (при укусе змеи, проникновении отравляющих веществ)

Местные симптомы.

1. Боль. Интенсивность боли зависит:

а) от локализации раны, близости нервов, от того, какие ткани повреждены. Наиболее чувствительны пальцы, язык, кожа поло­вых органов, менее чувствительна кожа корпуса тела

б) от характера повреждающего орудия (резаные, рубленые, ушибленные раны)

в) продолжительность действия повреждающего орудия

г) от нервно-психического состояния организма.

2. Зияние раны - расхождение краев раны зависит от ранящего орудия, направления, глубины раны и характера тканей.

3. Кровотечение зависит от ранящего орудия, характера повреж­денных сосудов, глубины, локализации ранения.

4. Признаки воспалении - нарушение функций, отечность, пок­раснение, повышение местной температуры, нагноение.

Общие симптомы:

1. Повышение температуры тела может быть через 6-8 часов после ранения.

2. Учащение пульса, снижение АД, бледность кожных покровов при кровотечении.

3. Головные боли, потеря аппетита, слабость.

4. Снижение гемоглобина, эритроцитов, повышение СОЭ, уве­личение лейкоцитоза в крови.

5. Если раневой процесс затягивается, происходит нарушение функции сердца, печени, почек.

Лечение ран. ПХО раны. Под хирургической обработкой раны следует понимать опе­ративное вмешательство, заключающееся в иссечении краев и дна раны с удалением нежизнеспособных тканей и загрязненных инородных тел. Если необходимо, рана дренируется, накладываются швы. Во время обработки ран кистей рук, на лице, в непосредственной близости крупных сосу­дов производится обработка с экономным иссечением краев раны

43.Операция. Классификация. Периоды хирургической операции, клинические и физиологические методы контроля за состоянием больного во время операции.

Классификация:

1. Кровавые и бескровные

2. По срокам: экстренные, срочные, плановые

3. По этапам: одномоментные, многомоментные

4. По радикальности: радикальные, паллиативные, симультанные, типичные и атипичные, лечебные и диагностические.

По срочности выполнения различают:

1. Экстренные операции, выполняемые по жизненным показа­ниям, в ближайшие часы, минуты с момента поступления боль­ного ib хирургическое отделение, задержка операции опасна для жизни больного.

2.. Срочные операции, выполняемые в ближайшие дни после поступления, когда откладывание вмешательства «а более длительный срок грозит развитием тяжелых осложнений, либо необратимым прогрессировавшем патологического про­цесса;

3. Плановые операции, выполняемые в сроки удобные для больного, не ограничены лимитом времени.

Предоперационный период - период с момента установления диагноза до начала проведения операции.

Предоперационный период условно делится на два этапа - диагностический и непосредственной предоперационной подго­товки больного.

Основ­ные задачи предоперационного периода:

1. Поставить правильный диагноз, как основного заболевания, так и сопутствующей патологии.

2. Определить показания и противопоказания к оперативному вмешательству.

3. Определить срочность операции, методику вмешательства, анестезиологическое пособие.

4. Определить состояние и степень неполноценности функции органов и систем организма.

Анализ локальных данных, жалобы об основном и сопутствующей патологии.

5. Провести лечебные мероприятия по коррекции нарушенных функций органов и систем организма, создать функциональные резервы органов и систем.

6. Проведение мероприятий, направленных на уменьшение эндогенной инфекции.

7. Документально оформить проведенную предоперационную подготовку - составить эпикриз, в котором обосновывается необходимость операции, определяется ее характер и объем, вид заболевания, сделать предоперационные назначения. Этап непосредственной предоперационной подготовки вклю­чает подготовку органов и систем организма больного.

Операционный период. кровавое или бескровное, ле­чебное или диагностическое мероприятие осуществляемое сред­ствами физического (чаще механического) воздействия на ор­ганы и ткани. В ходе самого оперативного вмешательства различают сле­дующие основные этапы:

1. Укладка больного

2. Обработка операционного поля

3. Обезболивание, которое иногда предшествует укладке больного

4. Операционный доступ - доступ к патологическому очагу

5. Оперативный прием - манипуляции на патологическом очаге либо его устранение

6. Завершение операции

Послеоперационный период. Основными зада­чами послеоперационного периода являются:

1. Поддержание сердечной деятельности и системы кровообращения

2. Поддержание функции дыхания

3. Борьба с гиповолемией, гипоксией, нарушениями водно-электролитного баланса, метаболизма и КЩР

4. Профилактика и борьба с послеоперационными осложнениями.

Клинические и физиологические методы контроля за состоянием больного во время операции.

Хирургическая операция и анестезия представляют для больного потенциальную опасность. Обычно применяют балль­ную оценку операционно-анестезиологического риска (опера­ционный риск - степень опасности которой подвергается боль­ной в ходе операции, наркоза, ближайшего послеоперационного периода) которую следует проводить с учетом 3-х факторов: об­щего состояния больного; объема и характера операции; вида анестезии.

Каждый из этих факторов оценивается по балльной системе, затем баллы суммируются, оценку степени риска определяют по сумме баллом:

1 степень - незначительный риск - 1,5 балла

2 степень - умеренный риск - 2-3 балла

3 степень - значительный риск - 3,5-4 балла

4 степень - высокий риск - 5,5-8 баллов

5 степень - крайне высокий риск - 8,5-11 баллов

Оценка степени риска позволяет за счет уменьшения объема и характера операции, выбора анестезии с наименьшей степе­нью риска уменьшить опасность оперативного вмешательства.