83.Газовая гангрена,этиология,патогенез.Ранние симптомы

Возбудителями, вызывающими возникновение анаэробной газовой гангрены, являются анаэробные спорообразующие бактерии рода Clostridia: CI. perfringens, CI. oedematiens, CI. hystoliticum, CI. septicum.Патогенез- Распространение процесса по живым тканям происходит вследствие действия токсинов и таких ферментов, как коллагеназа, гиалуронидаза и протеаза, которым присуши цитолитические свойства; они прокладывают путь патогенным микроорганизмам. Бактериальные токсины, выделяясь из очага инфекции, оказывают и общетоксическое действие, обусловливающее возникновение токсикорезорбтивной лихорадки. Прогрессирующий отек вызывает накопление свободной жидкости в тканях и протоках, а также набухание и растворение фибриллярных структур. Если живые ткани обладают достаточным сопротивлением, может образоваться ограниченный очаг инфекции, иногда принимающий форму газового абсцесса. При анаэробной инфекции некротизируются мышцы, подкожная жировая клетчатка, сосуды и нервы. Такие изменения являются особенно выраженными в мышечной ткани, которая становится тусклой и серой (приобретает цвет вареного мяса). Мышцы теряют упругость, легко растираются пальцами, их консистенция напоминает желеобразную массу На ранних стадиях процесса в месте ранения наблюдается лишь бледность кожи. Она приобретает мраморный оттенок, на ней выступают фиолетовые и бронзовые пятна, появляются участки желто-зеленого цвета, волдыри, иногда наполненные геморрагической жидкостью. Рана становится сухой. Ткани в ране грязно-серого цвета, тусклой окраски, мышцы выпячиваются из раны, теряют эластичность, расползаются при захвате пинцетом, не кровоточат. Количество экссудата незначительно, он имеет бурый цвет и содержит пузырьки газа. В месте ранения развивается отек, распространяющийся в разные стороны, вследствие чего конечность увеличивается в размерах, что чаще всего наблюдается при отечной форме анаэробной инфекции. 

84.Профилактика и лечение газовой гангрены. Показана экстренная операция - широкое раскрытие раны, рассечение фасциальных футляров, иссечение некротизированных тканей, особенно мышц. При вовлечении в процесс сегмента конечности (бедра, голени) выполняют широкую фасциотомию вдоль всего сегмента и иссечение некротизированных мышц. Раны рыхло тампонируют марлевыми тампонами с раствором перманганата калия или перекиси водорода. В тяжелых случаях, при необратимых изменениях, прибегают к ампутации конечностей (без наложения жгута и швов), в особо тяжелых случаях производят ампутацию и широкое вскрытие фасциальных футляров культи. Показанием к высокой ампутации или экзартикуляции служат тотальное поражение всей конечности, безуспешность предшествующих операций, ранение магистральных сосудов или обширное повреждение кости при огнестрельном ранении. Рану после операции обрабатывают растворами химических антисептических средств - окислителей (перекись водорода, перманганат калия). Конечность при переломах костей иммобилизуют с помощью скелетного вытяжения, гипсовых лонгет (не применяют циркулярных гипсовых повязок!).

Специфическое лечение начинают сразу же. Во время операции под общим обезболиванием вводят внутривенно капельно медленно (1 мл/мин) лечебную дозу сыворотки (150 000 АЕ: по 50 000 АЕ против Сl. perfringens, Cl. oedematiens, Cl. septicum). Сыворотку разводят в 100-400 мл изотонического раствора хлорида натрия. Важное место в комплексном лечении занимает дезинтоксикационная трансфузионная терапия - жидкость в количестве до 4 л/сут (полионные растворы, кровезамещающие жидкости дезинтоксикационного действия; препараты, улучшающие микроциркуляцию; растворы глюкозы, белковые кровезамещающие жидкости). Больному необходимо обеспечить покой, полноценное питание, симптоматическое лечение.

Вакцинопрофилактика анаэробной инфекции осуществляется путем введения ассоциированных вакцинных препаратов - полианатоксинов. Анатоксины С/. perfringens и С/, oedematiens входят в состав комплексного препарата брюшно-тифозной вакцины с секстанатоксином; 1 мл вакцины (доза на каждую прививку) содержит 30 ME анатоксина С/, perfringens и 10 ME CI. oedematiens. Иммунизация проводится лицам в возрасте от 17 до 60 лет подкожным введением вакцины дважды с интервалом 25-30 суток. Привитых ревакцинируют через 6-9 мес., в дальнейшем через каждые 5 лет или по каким-либо особым показаниям.