Төлқұжат бөлімі

• Науқастың аты-жөні: Қисықбаев Ерғали Тасболатович

• Туған куні: 05.08.1966.г.

• Мекен жайы: Алматы обл Ескелді ауд Қарабұқ ауылы Қонаев көшесі 72 үй

• Жұмыс орны: жұмыссыз

• Түскен кездегі диагнозы: Өкпенің созылмалы обструктивті ауруы, ТЖ 2 дәрежелі.

• Клиникалық диагнозы: «Өкпенің созылмалы обструктивті ауруы , орташа ауырлықта. Созылмалы обструктивті бронхит өршу сатысы. Оң жақты жоғары бөлікті пневмония.ТЖ 2»

Күндері:

стационар бойынша: түcyi 25.05.2015.г. сағат 16-00

шығуы 31.05.2015г. сағат 10-00

Шағымдары:

• негізгі шағымдары: аралас сипаттағы ентігуге,дене температурасының 39,6⁰С көтерілуі ,жөтел

• қосымша шағымдары бас ауруы,басының айналуы,жалпы әлсіздік.

Anamnesis morbi: науқас өзін бірнеше айдан бері науқаспын деп санайды. 2015ж. сәуірде тексерілуден өткен. 01.05.2015г өкпенің жалпы шолу рентгенографиясында- оң жақтық төменгі бөліктік пневмония.Күндізгі стационарда ем қабылдаған.Қайталап тексергенде рентгенографияда ИТ? Фтизиатрдың консультациясын алған. БК ға алынған қақырық теріс болған.Онкохирургтың консультациясынан диагноз қойылды:Өкпенің созылмалы обструктивті ауруы,екі жақты төменгі бөліктік пневмония. 06.05.2015ж ФБС-та екіжақты ( оң жақта – айқын іріңдік,сол жақта катаральді іріңдік) төменгі бөліктік катаральді іріңді эндобронхит,шырышты қабатының айқын қабыну сатысында, субатрофиялық формамен бронхтардың тыртықтық деформациясы.

Цитологияда №1128 -1132 от 13.05.2015ж- эпителий жасушаларының қалыңдап,дегенеративті өзгерістері байқалады.Пульмонологта ем қабылдау тағайындалған.Қазіргі жағдайының нашарлағанына бірнеше күн болған.Жоғарыда аталған шағымдар пайда болған соң учаскелік дәрігеріне қаралып,тексерілгеннен кейін ауруханаға жатқызуға жіберілді. 25.05.2015ж өкпе рентгено графиясындада- ӨИТ? Оң жақта пневмония ? Фтизиатр, пульмонологтың консультациясы тағайындалған .Жалпы жағдайының нашар болуына байланысты терапиялық бөлімшеге жатқызылады.

Anamnesis vitae: Эпидемиологиялық анамнез: туберкулез,вирусты гепатит, іш сүзегін,венерологиялық ауруларды жоққа шығарады.Соңғы алты айда шет елге шықпаған,тіс дәрігерінде ем қабылдамаған.Инфекциялық аурулары бар науқастармен қатынаста болмаған.Гемотрансфузия болмаған.Әкесі гипертониялық аурумен ауырған.Дәрілік препараттарға,тағам түрлеріне аллергиясы жоқ.

Status prаesens objectivus: Жалпы жағдайы - орташа ауырлықта. Дене температурасы 37,⁰С. Есі анық,адекватты.Тері жабындылары мен шырыштары қалыпты түсті,таза.Перифериялық лимфа түйіндері ұлғаймағ ан.

Тыныс алу жүйесі:

Тыныс алуы еркін, тыныс алу түрі аралас , ТАЖ 26 рет минутына. Кеуде қуысы нормостеникалық типте. Тыныс алу актісіне симметриялы қатысады.Салыстырмалы перкуссияда оң жақта жоғарғы бөліктерінде тұйықталған.

Топографиялық перкуссияда өкпе ұшы биіктігі оң және сол жақта алдынан бұғанадан 5 см шығып тұрады, ал артқы жағынан оң және сол жақта 7-ші мойын омыртқасының көлденең өсіндісіне тура келеді, кренинг алаңы екі жақта бірдей 5 см.

№	Топографиялық сызықтар.	Оң жақ өкпе	Сол жақ өкпе
1	Төс маңындағы сызық	5-ші қабырғааралық	-
2	Бұғана орта сызығы	6-шы қабырғаның тұсы	-
3	Қолтық асты алдыңғы сызығы	7-ші қабырғаның тұсы	7-ші қабырғаның тұсы
4	Қолтық асты ортаңғы сызығы	8-ші қабырғаның тұсы	8-ші қабырғаның тұсы
5	Қолтық асты артқы сызығы	9-шы қабырғаның т ұсы	9-шы қабырғаның тұсы
6	Жауырын сызығы	10-шы қабырғаның тұсы	10-шы қабырғаның тұсы
7	Омыртқа маңы сызығы	11-ші қабырғаның тұсы	11-ші қабырғаның тұсы

Аускультацияда: әлсіреген тыныс,өкпе ұштарында ұсақ көпіршікті сырылдар.

Жүрек-қантамыр жүйесі: пальпацияда жүрек ұшы түрткісі бұғана орта сызығы бойынша 5 қабырғааралықта анықталады.Жүрек ұшы түрткісі күші қанағаттанарлық.

ЖСЖ 78, пульс 78 рет минутына, ритмі дұрыс, пульс толық.Патологиялық пульсациялар анықталмайды.

Жүрек шекаралары:оң жақ – төстің оң жағынан 4 қабырғааралықта

Сол жақ – бұғана ортаңғы сызығы бойынша 5 қабырғаралықта,

Жоғарғы бөлігі – сол жақ парастернальді сызық бойынша 3 қабырғааралықта. Аускультацияда: жүрек үндері әлсіреген ,ритмді.

Жүректің абсолютті тұйықтық шекаралары:

Оң жақ: төстің оң жақ жиегінен IV қабырға аралықта.

Сол жақ: жүректің сол жақ салыстырмалы тұйық шекарасынан 0,5см ішке V қабырғааралықта.

Жоғары: сол жақ парастернальды сызық бойынша IV қабырғаның жоғарғы жиегіне сәйкес келеді.

АД оң қолында – 120/80 мм.сб.б., АД сол қолында 120/80 мм.сб.б

Ас қорыту жүйесі: жұтынуы еркін.Ауыз шырышты қабаты ашық – қызғылт түсті,тілі ылғалды,таза.Аңқасы қызармаған,таза.Бадамша бездері ұлғаймаған.Іші жұмсақ,ауру сезімсіз.

Іштің пальпациясы кезінде ауырсыну сезімі жоқ, тері асты май қабаты жақсы жетілген,құрсақ бұлшық еттерінің тонусы қалыпты, симметриялы. Щеткин-Блюмберг симптомы теріс. Ұйқы безі пальпацияланбайды, ісіктер, тері гиперестезиясы байқалмайды. Мейо-Робсон симптомы теріс. Бауырдың терең пальпациясы кезінде консистенциясы тығыз,тегіс, ауырсынусыз, ұлғаймаған.Курлов бойынша өлшемдері

9*8*7 См.Көкбауыр ы пальпацияланбайды. Өт қабы пальпацияланбайды. Жіңішке және жуан ішектің терең пальпацияда анықталады өзгеріссіз.

Іштің перкуссиясы кезінде тимпаникалық дыбыс естіледі.

Ү лкен дәреті қалыпты,регулярлы.

Несеп шығару жүйесі: бел аймағында өзгеріс жоқ. Бүйректер пальпацияланбайды.Ұрғылау симптомы екі жақта да теріс.Несепағарлар пальпацияланбайды,ауру сезімінсіз.Зәр шығаруы еркін ,ауру сезімінсіз.Диурез қалыпты.

Тірек –қимыл жүйесі: айқын патологиясыз, қозғалыс көлемі толық.Сіңірлік рефлекстері сақталған.

Нейро-эндокриндік жүйе: қарашықтары ОD=ОS. Фотореакция сақталған. Мұрын ауыз қатпарлары симметриялы.Көз алмасы қозғалысы симметриялы,еркін.Ромберг қалпында тұрақты.Сөйлеуі анық,адекватты.Уақыт пен кеңістікте тұрақты.

Жоғарыда сипатталған белгілерге қарап диагноз қойылды:

«Өкпенің созылмалы обструктивті ауруы,ТЖ 2»

Зерттеу жоспары:

1. ЖҚА;

2. ЖЗА;

3. Қанның биохимиялық анализі;

4. Қ анның коагулограммасы ;;

5. ЭКГ;

6. Плевра пункциясы

7. Физиотерапевт, хирургтың консультациясы

Емдеу жоспары:

1. Режим палаталық

2. Емдәм

3. УВО2Л

4. Сальбутамол 1р в

5. Преднизолон 60 мг б\е

6. тазопра, вит С, амбро, метрид, смесь Кушелевского, фуросемид.

Емдейтін дәрігер:

Дәрігер-субординатор: Жүнісбеков Ж.А

26.05.2015 сағ: 09-00

Жалпы жағдайы орташа ауырлықта,ентігу мен ылғалды жөтел есебінен.Есі анық,адекватты.Ұйқысы тыныш болған.

Шағымдары ылғалды жөтел, бас ауруы,жалпы әлсіздік. Тері жабындылары мен шырыштары қалыпты түсте. Тем-ра. 36,6^оС . Тынысы еркін, аралас типте.ТАЖ 26 рет минутына .Кеуде қуысы тыныс алу актісіне симметриялы қатысады. Аускультацияда: әл сіреген тыныс,өкпе ұштарында ұсақ көпіршікті сырылдар.Жүрек үні әлсіреген,ритмикалық,пульс толық. ЖСЖ 80’ рет мин, АҚ 120/80 мм.сб.б.Іші жұмсақ,ауру сезімінсіз.Үлкен дәреті қалыпты ,регулярлы.Зәр шығаруы еркін,ауру сезімсіз.Диурез қалыпты.Перифериялық ісіктер жоқ.Ем тағайындалған.

Лабораторлық зерттеу нәтижелері :

ЖҚА: 25.05.2015

лейк -13,4 х10⁹, лим -1,2х10⁹, эритр -5,01х 10¹², гем -132 г\л, гемот- 40,4%, тром- 244х10⁹, СОЭ- 2мм\ч.

Биохимиялық анализ 25.05.2015:

белок – 81 г/л. билирубин – 16,0 мкмоль/л мочев – 5,8 ммоль/л, креатинин- 74 мкмоль/л, АСТ-0,21 мкмоль/л, АЛТ-0,12 мкмоль/л, глюкоза– 5,4 ммоль/л, ,

Коагулограмма 25.05.2015

ПТВ-16”, ПТИ-72%, АЧТВ – 35,3’,

БК ға қақырық талдау– теріс.

Емдеуші дәрігер

дәрігер-субординатор Жүнісбеков Ж.А