6. Лікування ішемічних гострих розладів мозкового кровообігу.

1. Базисна терапія хворих з гострими розладами мозкового кровообігу

А. Корекція порушень дихання.

Моніторинг ефективності вентиляції легень: підрахунок частоти дихальних рухів, оцінка рівня свідомості для визначення показів до інтубації та проведення ШВЛ. Всім хворим у перші 6-12 годин інсульту показана інгаляція кисню (2-4 л / хв). При сатурації нижче 94% показана ШВЛ.

Б. Контроль рівня глюкози в крові.

При глікемії >10 ммоль/л рекомендовано застосування інсулінотерапії. З гіпоглікемією <2,8 ммоль/л рекомендовано інфузію 40 мл 20% розчину глюкози. Хворим з кахексією -100 мг тіаміну д/в.

В. Пофілактика і лікування набряку мозку

- профілактика:

1.Стабілізація АТ.

2.Гематокрит на більше 40%.

3.Погодинний діурез 60 мл/год.

4.Підняття головного кінця на 30 градусів

- лікування:

1. Осмотерапія

а) маннітол 25-50 г кожні 3-6 год, (0,25-0,5 г/кг струменево);

б) фуросемід 2 мл через 15 хв після маннітолу;

2.Гіпервентиляція: ШВЛ в режимі помірної гіпервентиляції протягом перших 6-12 год з наступним переходом на режим нормовентиляції.

Г. Корекція водно-електролітного балансу:

Інфузійна терапія хлориду натрію 0,9% 1500-1000 мл або розчину Рінгера.

Д. Корекція температури тіла.

При гіпертермії, вище 37,5С – парацетамол 3-6 г на добу, фізичне охолодження.

Е. Нутрітивна підтримка:

Інфезол 40 в/в щоденно, через 3-4 дні – інфезол 100.

Є. При наявності судом:

Діазепам в/в 10-20 мг (2-4мл), магнію сульфат 25% 10 мл в/в крап. на фіз. розчині

2.Контроль і корекція артеріального тиску

Хворим з ішемічними ГРМК знижувати АТ не рекомендується, якщо САТ< 200-220мм рт ст і ДАТ< 120 мм рт ст. Виключення складають пацієнти, котрі підлягають тромболізису (див. нижче).

Шляхи зниження АТ:

-урапіділ (ебрантил) (елективний альфа-адреноблокатор) 12,5-25 мг д/в болюсно з наступною інфузією 2-5 мг/хв);

- каптоприл 6,25-12,5 мг per os.

-лабеталол (адьфа-бета-адреноблокатор): 5-20 мг д/в болюсно;

-метопролол сукцинат (Беталок ЗОК) 5 мг в/в болюсно з перервою 5 хв тричі.

3. Диференційована терапія ішемічних грмк

А. Тромболітична терапія.

Тромболізис проводиться довенним введенням препарату актилізе (альтеплазе) – рекомбінантний тканинний активатор плазміногену.

Проводити тромболізис дозволено в межах «терапевтичного вікна» – впродовж перших 3-4,5 годин з моменту появи вогнищевої неврологічної симптоматики та після проведення КТ головного мозку з метою виключення геморагічного інсульту. Тромболізис проводиться за схемою при відсутності ряду протипоказів.

У разі неможливості проведення тромболізису, рекомендовано одразу почати вторинну профілактику інсульту із застосуванням антитромбоцитарної терапії (див. нижче) та статинів (аторвастатин 10, 20мг; розувастатин 10, 20 мг).

Б. Антитромбоцитарна терапія.

Всім пацієнтам не пізніше 48 годин після виникнення ішемічного інсульту та верифікації його на КТ (виключено геморагічний інсульт) повинна бути призначена ацетилсаліцилова кислота (АСК) в дозі 160-325 мг або клопідогрель 150 мг/добу.

Через 14 днів доза АСК зменшується до профілактичної 75-100 мг на день.

З метою попередження тромбоемболічних ускладнень у випадку кардіоемболічного інсульту, наявності цукрового діабету, ожиріння, коли хворий лежачий, призначаються:

а) прямі антикоагулянти:

-низькомолекулярні гепарини (НМГ): еноксапарин (клексан) - 40 мг/добу п/ш; надропарин (фраксипарин) - 0,3 мл / добу п/ш;

-селективні інгібітори Ха фактора: рівароксабан (ксарелто) -20 мг/добу;

-селективні інгібітори ІІа фактора: дабігатран – 110 або 150 мг 2 р/добу.

б) непрямі антикоагулянти: варфарин (з 5 мг/добу) (МНВ: 2-3).

Г. Нейропротективна терапія

Нейропротектори – лікувальні засоби, що зменшують пошкодження, запобігають загибелі або сприяють відновленню клітин мозку. Вони можуть зменшувати неврологічний дефіцит, поліпшувати результати лікування інсульту.

Згідно мета-аналізу даних клінічних досліджень до найперспективніших засобів відносяться:

церебролізин (пептидний препарат з мозку свиней) та цитіколін.

Засоби, що покращують реабілітаційний період у постінсультних пацієнтів:

• церебролізин 10-20 мл д\в крапельно на 200 мл фіз.р-ну 10 днів;

• цитіколін (цераксон) 1000-2000 мг на 200 мл фіз.р-ну д\в 10 днів;

• луцетам 3-6 г д\в крапельно на фіз.р-ні з 7 дня;

• антиоксиданти ( віт.Е, тіотриазолін 2мл, мексідол 2мл)

• вітаміни групи В (вітаксон 2мл, нейрорубін 3мл).

Рання вертикалізація пацієнта: максимально швидко (24-48годин від початку ГРМК), як тільки дозволяє загальний стан пацієнта, рекомендовано його піднімати.

Надзвичайно важливими є індивідуальна рання реабілітація: ЛФК, робота з логопедом, відновлення когнітивних функцій.

Література

Основна:

1.Неврологія за ред. С.М.Віничука /Київ, «Здоровя», 2010.- 659с.

2. Шевага В.М. Неврологія: підручник / В.М.Шевага, А.В.Паєнок, Б.В.Задорожна. – 2-е вид., перероб. І доп.-К.: Медицина, 2009.-. 656с.

3.Скоромец А.А. Нервные болезни: учебн.пособие / А.А.Скоромец, А.П.Скоромец, Т.А.Скоромец. – 4-е узд. – М.: МЕДпресс-информ, 2010. – 560с.

Нормативні документи

1. Наказ МОЗ України № 602 від 03.08.2012р.

Додаткова:

1. Міщенко Т.С. Сучасна діагностика і лікування в неврології та психіатрії //За ред.. д.мед.н., професора Т.С.Міщенко та д.мед.н., проф.. В.С.Підкоритова //Довідник лікаря «Невролог.психіатр».-К.: Тов. «Доктор-Медіа», 2008. – 624с. – (Серія «Бібліотека Здоров’я України»).

2. Никифоров А.С., Коновалов А.Н., Гусев Е.И. Клиническая неврология: Учебник. В трёх томах. – I-II-М.: Медицина, - 2007. – 792с.

3.Бабак О.Я. Клінічна фармакологія: підручник /Кол. авторів. за ред.. О.Я.Бабака, О.М.Біловола, І.С.Чекмана. – К.: Медицина, 2008. – 768с.

4.Яхно Н.Н., Штульман Д.Р. Болезни нервной системы. – Том 1. – М.: Медицина, 2007 – 744с.

5.Яхно Н.Н., Штульман Д.Р. Болезни нервной системы. – Том 2. – М.: Медицина, 2007 – 480с

Доц. Купновицька-Сабадош М.Ю.