22. Аускультативная картина стеноза устья аорты

В точках выслушивания определите количество тонов сердца,добавочные тоны, оцените громкость каждого тона. У больных со стенозом устья аорты обнаруживаются патологические симптомы при аускультации сердца в точке выслушивания митрального клапана (над верхушкой сердца), в точке выслушивания клапана аорты(во II межреберье у правого края грудины).

Над аортой (2 точка аускультации):

– ослабление II тона или его отсутствие, обусловленное тугоподвижностью склерозированных, обызвествленных аортальных клапанов, а также снижение давления в аорте, что приводит к малой экскурсии и недостаточному напряжению клапанов;

– систолический шум – громкий, продолжительный, грубый, низкого тона, имеющий характерный тембр, определяемый как скребущий, режущий, пилящий, вибрирующий; появляется вскоре после I тона, увеличивается по интенсивности и достигает пика к середине фазы изгнания, после чего постепенно уменьшается и исчезает перед появлением II тона;максимум шума обычно определяется во II межреберье справа от грудины, он проводится по току крови в крупные артериальные сосуды и хорошо выслушивается на сонных,подключичных артериях, а также в межлопаточном пространстве. Систолический шум при аортальном стенозе лучше выслушивается на выдохе при наклоне туловища вперед. Шум обусловлен затрудненным прохождением крови через суженное аортальное отверстие в период систолы.

Над верхушкой (1 точка аускультации):

– ослабление I тона вследствие удлинения систолы левого желудочка, медленного его сокращения;

– тон изгнания (ранний систолический щелчок) – выслушивается у части больных в IV–V межреберьях по левому краю грудины,связан с раскрытием склерозированных клапанов аорты.

23. Назовите два основных типа сердечной недостаточности

Левожелудочковая (острая и хроническая) и Правожелудочковая (острая и хроническая)

24. Жалобы больных при сердечной астме и отеке легких

25. Жалобы и симптомы, выявляемые у больных с приступом сердечной астмы и отеком легких.

26. Жалобы и симптомы, выявляемые у больных с хронической левожелудочковой сердечной недостаточностью.

Одышка является наиболее характерным и ранним признаком хронической левожелудочковой сердечной недостаточности. Одышка носит смешанный характер и появляется сначала при обычной физической нагрузке. В последующем она возникает уже при незначительной физической нагрузке, при приеме пищи, раздевании и даже в покое. Одышка усиливается в положении лежа, (поскольку возрастает приток венозной крови к сердцу, а диафрагма располагается выше), связана с длительным застоем крови в малом круге кровообращения, при котором легочный каркас становится жестким, снижается ЖЕЛ,уменьшается легочная вентиляция, нарушается диффузия газов через альвеоло-капиллярную мембрану. На поздних стадиях заболевания происходит разрастание соединительной ткани в легких (кардиогенный пневмосклероз), что усугубляет нарушение газообмена.

Сердцебиение при сердечной недостаточности возникает рефлекторно. Его появление обусловлено рефлексом с каротидного синуса (при уменьшении ударного объема снижается давление в сонных артериях) и рефлексом Бейнбриджа (при повышении давления в устье полых вен). Сердцебиение, как и одышка, возникает сначала при обычной нагрузке, затем при умеренной нагрузке и в покое.

Кашель сухой или с отделением небольшого количества серозной мокроты, усиливается при физической нагрузке и в положении лежа,обусловлен застоем крови в малом круге кровообращения. Возможно выделение «ржавой» мокроты при высокой гипертензии в малом круге, когда происходит диапедез эритроцитов с последующим образованием и отложением кровяного пигмента гемосидерина в легких.

Быстрая утомляемость, снижение физической и умственной работоспособности, повышенная раздражительность, расстройство сна обусловлены низким сердечным выбросом, уменьшением кровоснабжения головного мозга, нарушением функции центральной нервной системы.

27. Жалобы и. симптомы, выявляемые у больных с острой правожелудочковой сердечной недостаточностью.

Для острой правожелудочковой сердечной недостаточности характерны, в первую очередь, симптомы основного заболевания, приведшего к ее развитию. На фоне этих симптомов появляется острая давящая боль за грудиной, иногда она иррадиирует в шею и руки, часто сопровождается страхом смерти, в большинстве случаев носит кратковременный характер. Боли обусловлены функциональной коронарной недостаточностью. Характерно появление одышки. Признаком острой правожелудочковой недостаточности является также боль в области правого подреберья, обусловленная увеличением печени и растяжением глиссоновой капсулы

28. Жалобы и основные симптомы, выявляемые у больных с хронической правожелудочковой сердечной недостаточностью.

Важным признаком хронической правожелудочковой сердечной недостаточности являются отеки. Основной механизм развития сердечных отеков – повышение гидростатического давления в капиллярах и замедление кровотока, что обусловливает транссудацию жидкости в ткани. В происхождении отеков играют роль и другие факторы: нарушение нормальной регуляции водно-электролитного обмена из-за активации системы «альдостерон–антидиуретический гормон», что приводит к задержке воды и натрия; расстройство функции печени, сопровождающееся нарушением синтеза альбумина, из-за чего снижается онкотическое давление. Сердечные отеки вначале могут быть скрытыми. Задержка жидкости (иногда до 5 литров) не сразу проявляется видимыми отеками, а выражается в быстром увеличении массы тела и уменьшении выделения мочи. Видимые отеки обычно появляются вначале на стопах и голенях (к концу дня), а по мере нарастания сердечной недостаточности становятся все более стойкими, значительными, распространяются на бедра, поясницу, брюшную стенку. Сердечный отек склонен к смещению вниз, поэтому у больных, которые сидят или ходят, больше отекают ноги, у лежащих на спине – область крестца, у лежащих преимущественно на правом боку – правая сторона.

При тяжелой недостаточности происходит скопление жидкости и в серозных полостях. Гидроторакс (скопление жидкости в плевральной полости) может быть правосторонним или двухсторонним. Гидроперикард (скопление жидкости в полости перикарда) редко бывает значительным. Асцит (скопление жидкости в брюшной полости) наблюдается обычно при длительном существовании правожелудочковой недостаточности и венозном застое в печени.

Сердцебиение при правожелудочковой сердечной недостаточности возникает рефлекторно, вследствие повышения давления в устье полых вен (рефлекс Бейнбриджа).

Больные жалуются также на тяжесть, реже – на боли в правом подреберье (из-за венозного застоя в печени происходит ее увеличение и растяжение глиссоновой капсулы), увеличение живота из-за асцита.

Быстрая утомляемость, снижение физической и умственной работоспособности, повышенная раздражительность, расстройство сна, депрессивное состояние обусловлены низким сердечным выбросом, уменьшением кровоснабжения головного мозга, нарушением функции центральной нервной системы.

Изменения со стороны желудочно-кишечного тракта (тошнота, иногда рвота, потеря аппетита, метеоризм, склонность к запорам и др.) связаны с развитием застойного гастрита, а также с нарушением функции печени.

Олигурия (уменьшение суточного количества мочи), никтурия (преобладание ночного диуреза над дневным) развиваются из-за венозного застоя в почках

29. Функциональная классификация хронической сердечной недостаточности.

Причины левожелудочковой сердечной недостаточности.

1. Заболевания, при которых отмечается систолическая перегрузка левого желудочка:

– артериальная гипертония;

– стеноз устья аорты;

– коарктация аорты.

2. Заболевания, при которых имеют место увеличение диастолического наполнения и систолическая перегрузка левого желудочка:

– недостаточность митрального клапана;

– недостаточность аортального клапана.

3. Заболевания, при которых наблюдается поражение миокарда левого желудочка:

– инфаркт миокарда;

– кардиосклероз;

– миокардит;

– кардиомиопатия;

– миокардиодистрофия.

4. Митральный стеноз, при котором происходит уменьшение диастолического наполнения левого желудочка и перегрузка левого предсердия (развивается левопредсердная сердечная недостаточность).

Основные патофизиологические сдвиги, происходящие в сердечно-сосудистой системе и органах дыхания при левожелудочковой сердечной недостаточности:

– ослабление работы левого желудочка (при митральном стенозе – левого предсердия);

– уменьшение ударного объема левого желудочка;

– рефлекторное учащение работы сердца;

– замедление тока крови и повышение давления в малом круге кровообращения;

– пропотевание жидкой части крови в ткань легкого, пропитывание ею стенок альвеол (интерстициальный отек), а затем появление ее в просвете альвеол (альвеолярный отек);

– нарушение вентиляции, уменьшение жизненной емкости легких;

– нарушение диффузии газов через альвеоло-капиллярную мембрану;

– возбуждение дыхательного центра

30. Что такое I, II, III стандартные и усиленные однополюсные отведения от конечностей.Назовите значение этих отведений в диагностике?

 1 стандартное отведение – правая рука (–) и левая рука (+);

 2 стандартное отведение – правая рука (–) и левая нога (+);

 3 стандартное отведение – левая рука (–) и левая нога (+).

В 1 отведении регистрируются потенциалы левых отделов

сердца (левого предсердия и левого желудочка).

В 3 отведении регистрируются потенциалы правых отделов

сердца (правого предсердия и правого желудочка).

2 отведение является суммационным

31. Грудные однополюсные отведения и их значение в диагностике?

Используют 6 грудных отведений, которые обозначают буквой V (потенциал):

 отведение V1 – активный электрод установлен в IV межреберье по правому краю грудины;

 отведение V2 – активный электрод установлен в IV межреберье по левому краю грудины;

 отведение V3 – активный электрод установлен между V2 и V4, примерно на уровне IV ребра по левой парастернальной линии;

 отведение V4 – активный электрод установлен в V межреберье по левой срединно-ключичной линии;

 отведение V5 – активный электрод расположен на левой передней подмышечной линии на том же горизонтальном уровне, что и электрод V4;

 отведение V6 – активный электрод расположен на левой срединно-подмышечной линии на том же горизонтальном уровне, что и электроды отведений V4 и V5;

В отведении V1 фиксируются изменения в правом желудочке и задней стенке левого желудочка, в V2–V3 – изменения в межжелудочковой перегородке, в V4 – изменения в области верхушки, в V5–V6 – изменения в передне-боковой стенке левого желудочка

32. Электрическая ось сердца, методы ее определения и диагностическое значение?

Электрическая ось сердца (ЭОС) определяется по соотношению зубцов R и S в стандартных отведениях.

Нормальное положение ЭОС: R2 > R 1> R3.

Вертикальное положение ЭОС: R2 = R3; R2 = R3 > R1.

Горизонтальное положение ЭОС: R 1> R2 > R3; RaVF > SaVF.

Отклонение ЭОС влево: R1 > R 2> R3; SaVF > RaVF.

Отклонение ЭОС вправо: R 3> R2> R1; S 1> R1; SaVL > RaVL.

33. Назовите признаки гипертрофии левого предсердия и диагностическое значение ее выявления?

В отведениях 1,2 , aVL, V5, V6 зубец Р широкий (более 0,1сек.), раздвоенный (двугорбый). Высота его не увеличена или увеличена незначительно.В отведении V1 (реже V2) увеличиваются амплитуда и продолжительность второй отрицательной (левопредсердной) фазы зубца Р.191

Признаки гипертрофии левого предсердия регистрируются при:

– митральных пороках сердца (при недостаточности митрального клапана, чаще при митральном стенозе), в связи с чем предсердный комплекс ЭКГ при гипертрофии левого предсердия называют «Р-mitrale»;

– повышении давления в большом круге кровообращения и возрастании нагрузки на левые отделы сердца у больных с аортальными пороками, гипертонической болезнью, при относительной недостаточности митрального клапана