5. Перечислите патологические конфигурации сердца

Митральная конфигурация. Характеризуется выбуханием кнаружи верхней части левого контура, обусловленным дилатацией левого предсердия и конуса легочной артерии. Талия сердца сглажена. Данная конфигурация выявляется при стенозе левого атриовентрикулярного отверстия и при недостаточности митрального клапана.

Аортальная конфигурация. Характеризуется выбуханием кнаружи нижней части левого контура, обусловленным дилатацией левого желудочка. Талия сердца подчеркнута. Сердце напоминает по форме валенок или сидящую на воде утку. Аортальная конфигурация наблюдается при недостаточности клапанов аорты, при аортальном стенозе.

Трапециевидная конфигурация. Характеризуется почти симметричным выбуханием обоих контуров сердца, более выраженным в нижних отделах. Данная конфигурация наблюдается при экссудативном перикардите и гидротораксе

6. Назовите механизм образования I тона и причины изменения его звучания.

I (систолический) тон возникает преимущественно в фазу изоволюметрического сокращения желудочков, когда в результате быстрого повышения давления в полости желудочков возникает колебание различных структур желудочков сердца. I тон образуют следующие компоненты:

1) клапанный (захлопывание атриовентрикулярных клапанов);

2) мышечный (резкий подъем давления в желудочках);

3) сосудистый (колебания магистральных сосудов в самом начале изгнания крови)

7. Назовите механизм образования II тона и причины изменения его звучания.

II (диастолический) тон возникает в самом начале диастолы желудочков (в протодиастолу), когда давление в желудочках быстро снижается и становится более низким, чем в аорте и легочной артерии. В результате кровь из сосудов устремляется назад, в желудочки, что приводит к захлопыванию полулунных клапанов, кратковременному колебанию створок клапанов, стенок аорты и легочной артерии. Таким образом, II тон образуют следующие компоненты:

1) клапанный;

2) сосудистый.

Аортальный компонент II тона в норме и в подавляющем большинстве случаев при патологии предшествует легочному компоненту. Это объясняется тем, что аортальный клапан закрывается раньше

8. Назовите механизм образования III тона и причины его появления.

III тон сердца. Возникает в диастолу, в фазу быстрого наполнения желудочков. На фонокардиограмме регистрируется через 0,12–0,18 сек. после появления II тона. Достаточно часто III тон выслушивается у детей и подростков. У здоровых детей и подростков происходит активное диастолическое расслабление желудочков, и в фазу быстрого наполнения из предсердий в желудочки кровь поступает с высокой скоростью. Как известно, в диастолу увеличивается продольный размер желудочка. В момент внезапного прекращения его увеличения поступающий поток крови вызывает колебания структур желудочка с образованием слышимого физиологического III тона. III тонвсегда звучит очень тихо, поэтому его лучше выслушивать стетоскопом (без мембраны). Если III тон образуется в левой половине сердца,его можно выслушать на выдохе в 1 точке; оптимальным будет положение исследуемого лежа на левом боку. Если III тон образуется в правой половине сердца, его можно выслушать в 4 точке; оптимальным будет положение исследуемого лежа на спине.При выполнении изометрических нагрузок увеличивается венозный возврат крови и поступление крови в желудочки в фазу быстрого наполнения. В результате после нагрузки у здоровых людей некоторое время выслушивается III тон. Иногда, особенно у женщин, физиологический III тон постоянно прослушивается вплоть до 40-летнего возраста. В более зрелом возрасте III тон всегда свидетельствует о патологии.

9. Назовите механизм образования IV тона и причины его появления.

IV тон сердца. Возникает в диастолу желудочков, в фазу систолы предсердий (т.е. непосредственно перед возникновением I тона, в пресистолу). IV тон образуется в результате гидравлического удара порции крови, поступающей в желудочек в момент систолы предсердия, о кровь, поступившую в желудочек в фазы быстрого и медленного наполнения. IV тон низкочастотный и очень тихий, правила его выслушивания такие же, как для III тона. Если IV тон образуется в левой половине сердца, его можно выслушать в 1 точке, а если в правой половине сердца – в 4 точке. У здоровых людей физиологический IV тон выслушивается редко, преимущественно у взрослых после значительной физической нагрузки.

При патологии IV тон выслушивается, когда вклад фазы быстрого наполнения в наполнение желудочков значительно уменьшается, а вклад систолы предсердия увеличивается. Это наблюдается при заболеваниях, приводящих к развитию диастолической дисфункции миокарда желудочков (модель аномальной релаксации желудочков), которая развивается:

1) в условиях выраженной гипертрофии миокарда желудочков (при стенозе устья аорты, тяжелой артериальной гипертонии);

2) при ишемической болезни сердца;

3) при сахарном диабете;

4) при тяжелых хронических заболеваниях почек.

Чаще диастолическая дисфункция (аномальная релаксация желудочков) встречается у лиц старше 65 лет. При этом выявляются признаки гипертрофии левого желудочка, пресистолический (или предсердный) галоп (I  II  IV тоны) и нормальная фракция выброса (по данным эхокардиографического исследования)

10. Назовите две основные причины появления протодиастолического галопа при патологии.

Обычно появление патологического III тона сочетается с ослаблением I тона. Ослабленный I тон, II и III тоны составляют мелодию протодиастолического (желудочкового) галопа. Один из представителей отечественной терапевтической школы описал его как стук копыт лошади, которая везет больного на кладбище. Этой фразой была блестяще определена прогностическая значимость протодиастолического галопа.

В основе развития патологического протодиастолического галопа лежат два различных механизма.

1. Патологии миокарда (инфаркт миокарда, миокардит, кардиосклероз, поражение миокарда другого происхождения),которые приводят к изменению его физических свойств.Этот механизм образования патологического III тона и протодиастолического галопа в клинике является основным.

2. Значительное увеличение объема предсердия (например, левого предсердия при недостаточности митрального клапана или правого предсердия при недостаточности трехстворчатого клапана). В результате в фазу быстрого наполнения в желудочек попадает большой объем крови, который вызывает слышимые как патологический III тон колебания стенок желудочка

11. Назовите отличия ритма перепела от ритма галопа.

12. Перечислите патологические состояния, при которых наблюдается раздвоение II тона. В каких точках аускультации можно выявить раздвоение II тона.

Расщепление и раздвоение II тона связаны:

1) с увеличением продолжительности изгнания крови правым желудочком, в результате чего позже возникает легочный компонент II тона;

2) с уменьшением продолжительности изгнания крови левым желудочком, в результате чего раньше возникает аортальный компонент II тона.

Физиологическое расщепление II тона может наблюдаться у молодых людей в начале глубокого вдоха, когда увеличивается приток крови к правому сердцу и наполнение сосудов малого круга кровообращения. Увеличивается продолжительность изгнания крови правым желудочком, чуть позже возникает легочный компонент II тона.

Патологическое расщепление II тона возникает при увеличении продолжительности изгнания крови из правого желудочка в условиях повышения давления в легочной артерии, а также выраженной гипертрофии правого желудочка. При патологии расщепление и раздвоение II тона сохраняются во время вдоха и выдоха

13. Какие изменения на ЭКГ выявляются при стенокардии?

Оцените данные ЭКГ-исследования.

Горизонтальная или косонисходящая депрессия сегмента ST ниже изолинии ≥ 0,5 мм в отведениях от конечностей или ≥ 1 мм в грудных отведениях.Косовосходящая депрессия сегмента ST ≥ 2 мм, сохраняющаяся не менее 0,08 сек. от окончания комплекса QRS. Отрицательный равнобедренный зубец Т. Вне приступа стенокардии характерные ЭКГ-признаки могут не выявляться

14. Назовите клинические варианты начала инфаркта миокарда.

Ангинозный вариант (status anginosus) является самым частым вариантом начала инфаркта миокарда. Локализация и иррадиация боли не отличаются от таковых при приступе стенокардии.Начало боли при инфаркте миокарда внезапное, часто в ночные или предутренние часы. Болевые ощущения интенсивны, развиваются волнообразно, периодически уменьшаются, но не прекращаются полностью. Болевой приступ или дискомфорт в грудной клетке длится более 30 минут, иногда часами. Важно помнить, что о развитии инфаркта миокарда можно говорить при продолжительности ангинозной боли более 15 минут. Еще одним важным отличительным признаком инфаркта миокарда является отсутствие купирующего действия нитроглицерина (даже при повторном приеме). Только применение наркотических анальгетиков уменьшает или полностью прекращает боль.