31. Клинические проявления и механизм возникновения синдрома артериальной гипертонии при хроническом гломерулонефрите.

Одним из ведущих синдромов гломерулонефрита является артериальная гипертония, что обуславливает все изменения со стороны сердечно-сосудистой системы. Степень повышения артериального давления соответствует тяжести острого гломерулонефрита. Обычно систолическое артериальное давление (САД) повышается до 140-160 мм рт.ст., диастолическое (ДАД)– до 90-110 мм рт.ст., но возможен и более высокий уровень: САД до 200 мм рт.ст, ДАД до 130 мм рт.ст.Ведущее значение в возникновении артериальной гипертонии имеет увеличение объема циркулирующей крови вследствие гиперволемии, что связано со снижением фильтрационной способности почек, задержкой воды и натрия. Увеличение объема циркулирующей крови приводит к увеличению ударного объема сердца и подъему САД. Если вступает в действие механизм ренин-ангиотензин, ренин- альдостерон вследствие гиперемии юкстагломерулярного аппарата, то повышается ОПС и ДАД, причем повышение будет стойким

32. Критерии перехода острого гломерулонефрита в хронический.Характеристика мочевого синдрома при хроническом гломерулонефрите.

Причины возникновения хронического гломерулонефрита такие же, что и острого. Хронический гломерулонефрит может быть исходом острого. Критериями перехода острого гломерулонефрита в хронический являются:

сохранение симптомов более 12 месяцев;

развитие признаков почечной недостаточности (гипостенурия, полиурия, никтурия) и стойкие изменения анализов мочи в процессе течения острого гломерулонефрита.

Однако, в 30-50% случаев возможен первично хронический гломерулонефрит без предшествующей острой стадии. Хронический гломерулонефрит может также развиваться вторично при нефропатии беременных, коллагенозах, геморрагическом васкулите. Длится хронический гломерулонефрит от 2-3 до 10-15 лет, заканчиваясь нефроангиосклерозом, вторично сморщенной почкой, почечной недостаточностью. В стадии почечной компенсации заболевание протекает с обострениями и ремиссиями, затем нарастают симптомы почечной недостаточности. Причем, течение заболевания зависит от его формы. При гипертонической форме преобладают симптомы, связанные с артериальной гипертонией, она имеет сравнительно доброкачественное течение. Нефротическая форма характеризуется выраженным отечным синдромом, имеет сравнительно быстрое течение. Смешанная — наиболее тяжелая форма хронического гломерулонефрита, характеризуется сочетанием симптомов, связанных с артериальной гипертонией и отечным синдромом. Латентная форма нередко обнаруживается при случайном обследовании, характеризуется смазанностью симптомов, почечная недостаточность развивается поздно.

33. Клинические проявления нефротического синдрома, их механизмы.

Нефротический синдром.Определение: неспецифический симптомокомплекс, характеризующийся массивной протеинурией, отеками, снижением уровня белка в крови (гипопротеинемия) и нарушением липидного обмена.

Клинические проявления:

Отеки вплоть до анасарки;

Мочевой синдром (олигурия, протеинурия больше 3-3.5 г. в сутки, цилиндрурия);

Изменения белково-липидного состава крови (гипопротеинемия,гиперлипидемия, гиперхолестеринемия)

34. Причины возникновения острой почечной недостаточности.

почечная недостаточность – это синдром,развивающийся в результате тяжелых нарушений почечных процессов,приводящих к расстройству гомеостаза и характеризующийся азотемией,нарушением водно-электролитного состава и кислотно-щелочного равновесия.

Острая почечная недостаточность может возникнуть внезапно вследствие острых, чаще всего обратимых заболеваний почек

35. Клинические проявления острой почечной недостаточности в каждом периоде.

Различают 4 периода в течении острой почечной недостаточности.

1. Начальный или период действия этиологического фактора (длительность зависит от этиологического фактора и может составлять от нескольких часов до 1-2 суток).

2. Олигоанурический, при котором суточный диурез составляет менее 500 мл (длительность от нескольких дней до 3-4 недель).

3. Период восстановления диуреза, состоящий из двух фаз:

а. Фаза начального диуреза (количество мочи около 500 мл в сутки);

б. Фаза полиурии (количество мочи2-3 л и более в сутки).

Длительность периода восстановления диуреза может колебаться от 20 до 75 дней, в среднем 9-11 дней.

4. Период восстановления функции почек (период выздоровления), длится 6-12 месяцев, иногда затягивается до 2 лет

36. Лабораторная диагностика каждого периода острой почечной недостаточности.

1. Анализ мочи.

При физическом исследовании:

начальный период – без изменений;

олигоанурический период – количество меньше 500 мл, плотность низкая (1003-1008), моча мутная, темно-бурая или кровянистая;

период восстановления диуреза – полиурия до 2-3 литров, плотность остается низкой, моча мутная, темно-бурая;

период выздоровления – постепенно восстанавливается диурез и нормализуются физические свойства.

При биохимическом исследовании в олигоанурический период и период восстановления диуреза отмечается постоянная протеинурия.

При микроскопическом исследовании осадка во 2 и 3 периоды отмечается постоянная гематурия, лейкоцитурия, цилиндрурия, большое количество эпителиальных клеток, бактериурия.

2. Анализ мочи по Нечипоренко:Определяется значительное увеличение эритроцитов, лейкоцитов, цилиндров.

Оцените функциональные пробы почек:

1. Проба по Зимницкому: олигоанурический период – количество меньше 500 мл, изогипостенурия; период восстановления диуреза – количество мочи больше 500 мл. постепенно до 2-3 литров, изогипостенурия; период выздоровления – нормализация количества и плотности мочи.

2. Проба Реберга: определяется снижение фильтрации и реабсорбции.

Оцените клинический и биохимический анализы крови:

1. Клинический анализ крови характеризуется выраженной гипохромной анемией (до 1.0х10 12/л), лейкоцитозом (до 20.0х10 9/л),ускорением СОЭ до 50-60- мм/час.

2. Биохимический анализ крови: Азотемия – уровень мочевины возрастает более 8.3 ммоль/л,креатинина более 0.13 ммоль/л, мочевой кислоты более 0.3 ммоль/л;

Электролитные нарушения – 2 период характеризуется гиперкалиемией (более 6.5 ммоль/л), гипермагнийемией (более 1.25ммоль/л), гиперфосфатемией (более 1.8 ммоль/л), гипокальциемией(менее 2.2 ммоль/л); в 3 период отмечается гипокалиемия (менее 3.8ммоль/л);

Кислотно-щелочное равновесие – развивается метаболический ацидоз;Гипопротеинемия.

Оцените ЭКГ:

Во 2 периоде при гиперкалиемии более 6.5 ммоль/л снижается зубец R, зубец Т высокий, остроконечный, интервал ST ниже изоэлектрической линии, комплекс QRS уширен, зубец Р уплощен.Возможны нарушения функции возбудимости (аритмии) и проводимости(блокады). В третьем периоде при гипокалиемии ниже 3.8 ммоль/л зубец Т снижается, может появиться зубец U, экстрасистолия.

Оцените рентгенограммы грудной клетки: выявляется отек легких, выпот в плевральных полостях.

Оцените данные ультразвуковых методов исследования: размеры почек не изменены, структура почечной ткани диффузно изменена.

37. Клинические и лабораторные признаки I стадии хронической почечной недостаточности.

1 стадия – латентная (обратимая). Креатинин 0.11-0.18 ммоль/л.

1 стадия: фаза А характеризуется отсутствием жалоб, в фазу В может отмечаться жажда, сухость кожи, нарушения сна, слабость, быстрая утомляемость.

Состояние больного удовлетворительное,сознание ясное,положение больного активное

Оцените анализы мочи.

1. Анализ мочи. При физическом исследовании отмечается постепенное уменьшение плотности мочи.

При биохимическом и микроскопическом исследовании каких- либо особенностей не обнаруживается, картина будет соответствовать основному заболеванию.

2. Анализ мочи по Нечипоренко. Определяется значительное увеличение количества эритроцитов, лейкоцитов, цилиндров.

Оцените функциональные пробы почек.

1. Проба по Зимницкому:1 стадия – никтурия, изостенурия;

2. Проба Реберга: определяется постепенное снижение фильтрации до 1-5 мл/мин, реабсорбции до 60-80%.

Оцените клинический и биохимический анализы крови:

1. Клинический анализ крови характеризуется нормохромной или гипохромной анемией (до 1.0х10 12/л), обусловленной снижением эритропоэтической функции почек, токсическим воздействием азотемии на костный мозг, усиленным разрушением эритроцитов, кровотечениями. Возможны тромбоцитопения, связанная с токсическим воздействием азотемии на костный мозг, умеренный лейкоцитоз, СОЭ обычно увеличена.

2. Биохимический анализ крови:

Азотемия:1 стадия – креатинин 0.11-0.18 ммоль/л;

Электролитные нарушения – умеренная гипонатрийемия,гипохлоремия. В 1-2 стадии отмечается гипокалиемия, в 3 –гиперкалийемия. Характерны гипокальциемия в сочетании с гиперфосфатемией. Довольно часто и рано констатируется гипермагнийемия.

Кислотно-щелочное равновесие – развивается метаболический ацидоз.Гипопротеинемия.

Оцените ЭКГ: изменения ЭКГ могут быть обусловлены гипо- и гиперкалиемией, как при острой почечной недостаточности.

38. Клинические и лабораторные признаки II стадии хронической почечной недостаточности.

2 стадия – азотемическая (стабильная). Креатинин 0.19-0.71ммоль/л.

Во 2 и 3 стадиях нарастают жалобы со стороны различных органов и систем обусловленные азотемией, выделением азотистых шлаков через кожу, слизистые оболочки, электролитными нарушениями и изменениями кислотно-щелочного равновесия.

ЦНС: усталость, общая слабость, быстрая утомляемость, головные боли, апатия, нарушения сна (дневная сонливость в сочетании с ночной бессоницей), подергивания отдельных мышц лица и конечностей, возбуждение, раздражительность, психическая дезориентация.

Периферическая нервная система: кожный зуд.

Органы дыхания: одышка.

Органы кровообращения: сердцебиение, перебои в работе сердца.

Желудочо-кишечный тракт: неприятный вкус, сухость во рту, жажда, тошнота, рвота, понос, плохой аппетит.

Система гемостаза: кровоточивость слизистых и кровотечения (носовые, желудочные, кишечные).

Также отмечается прогрессирующее похудание.

Состояние больного средней тяжести,сознание несколько заторможено,положение больного-активное

Оцените анализы мочи.

1. Анализ мочи. При физическом исследовании отмечается постепенное уменьшение плотности мочи.

При биохимическом и микроскопическом исследовании каких- либо особенностей не обнаруживается, картина будет соответствовать основному заболеванию.

2. Анализ мочи по Нечипоренко. Определяется значительное увеличение количества эритроцитов, лейкоцитов, цилиндров.

Оцените функциональные пробы почек.

1. Проба по Зимницкому:2 стадия – полиурия, никтурия, изогипостенурия;

2. Проба Реберга: определяется постепенное снижение фильтрации до 1-5 мл/мин, реабсорбции до 60-80%.

Оцените клинический и биохимический анализы крови:

1. Клинический анализ крови характеризуется нормохромной или гипохромной анемией (до 1.0х10 12/л), обусловленной снижением эритропоэтической функции почек, токсическим воздействием азотемии на костный мозг, усиленным разрушением эритроцитов, кровотечениями. Возможны тромбоцитопения, связанная с токсическим воздействием азотемии на костный мозг, умеренный лейкоцитоз, СОЭ обычно увеличена.

2. Биохимический анализ крови:

Азотемия:2 стадия – креатинин 0.19-0.71 ммоль/л;

Электролитные нарушения – умеренная гипонатрийемия,гипохлоремия. В 1-2 стадии отмечается гипокалиемия, в 3 –гиперкалийемия. Характерны гипокальциемия в сочетании с гиперфосфатемией. Довольно часто и рано констатируется гипермагнийемия.

Кислотно-щелочное равновесие – развивается метаболический ацидоз.Гипопротеинемия.

Оцените ЭКГ: изменения ЭКГ могут быть обусловлены гипо- и гиперкалиемией, как при острой почечной недостаточности.

39. Клинические и лабораторные признаки III стадии хронической почечной недостаточности.

3 стадия – уремическая (прогрессирующая). креатинин свыше 0.72 ммоль/л.

Во 2 и 3 стадиях нарастают жалобы со стороны различных органов и систем обусловленные азотемией, выделением азотистых шлаков через кожу, слизистые оболочки, электролитными нарушениями и изменениями кислотно-щелочного равновесия.

ЦНС: усталость, общая слабость, быстрая утомляемость, головные боли, апатия, нарушения сна (дневная сонливость в сочетании с ночной бессоницей), подергивания отдельных мышц лица и конечностей, возбуждение, раздражительность, психическая дезориентация.

Периферическая нервная система: кожный зуд.

Органы дыхания: одышка.

Органы кровообращения: сердцебиение, перебои в работе сердца.

Желудочо-кишечный тракт: неприятный вкус, сухость во рту, жажда, тошнота, рвота, понос, плохой аппетит.

Система гемостаза: кровоточивость слизистых и кровотечения (носовые, желудочные, кишечные).

Также отмечается прогрессирующее похудание

Состояние больного всегда тяжёлое или крайне тяжёлое,сознание-помрачённое вплость до уремической комы,положение больного-пассивное,может появиться дыхание Куссмауля.

Оцените анализы мочи.

1. Анализ мочи. При физическом исследовании отмечается постепенное уменьшение плотности мочи.

При биохимическом и микроскопическом исследовании каких- либо особенностей не обнаруживается, картина будет соответствовать основному заболеванию.

2. Анализ мочи по Нечипоренко. Определяется значительное увеличение количества эритроцитов, лейкоцитов, цилиндров.

Оцените функциональные пробы почек.

1. Проба по Зимницкому:3 стадия – олигоанурия, никтурия, изогипостенурия.

2. Проба Реберга: определяется постепенное снижение фильтрации до 1-5 мл/мин, реабсорбции до 60-80%.

Оцените клинический и биохимический анализы крови:

1. Клинический анализ крови характеризуется нормохромной или гипохромной анемией (до 1.0х10 12/л), обусловленной снижением эритропоэтической функции почек, токсическим воздействием азотемии на костный мозг, усиленным разрушением эритроцитов, кровотечениями. Возможны тромбоцитопения, связанная с токсическим воздействием азотемии на костный мозг, умеренный лейкоцитоз, СОЭ обычно увеличена.

2. Биохимический анализ крови:

Азотемия:3 стадия – креатинин более 0.72 ммоль/л.

Электролитные нарушения – умеренная гипонатрийемия,гипохлоремия. В 1-2 стадии отмечается гипокалиемия, в 3 –гиперкалийемия. Характерны гипокальциемия в сочетании с гиперфосфатемией. Довольно часто и рано констатируется гипермагнийемия.

Кислотно-щелочное равновесие – развивается метаболический ацидоз.Гипопротеинемия.

Оцените ЭКГ: изменения ЭКГ могут быть обусловлены гипо- и гиперкалиемией, как при острой почечной недостаточности.

40. Радиоизотопная и ультразвуковая диагностика заболеваний почек.

Оцените ЭКГ: изменения ЭКГ могут быть обусловлены гипо- и гиперкалиемией, как при острой почечной недостаточности.

Оцените рентгенограммы грудной клетки: выявляется отек легких в виде веерообразных, лучистых, облаковидных прикорневых теней, часто в форме бабочки.

Оцените данные ультразвуковых методов исследования:отмечается значительное уменьшение размеров почек