93) Острые интоксикации хлором и сернистым ангидридом. Патогенез, клиника, неотложная помощь и лечение.

Хлор (Cl) - желтовато-зеленый газ со своеобразным удушливым запахом, в 2,5 раза тяжелее воздуха. Легко растворяется в воде, легко сгущается в жидкость. Применяется при дезинфекции и хлорировании воды, для приготовления хлорной извести, в прачечных, в целях борьбы с вредителями сельского хозяйства и др. Проникает в организм через органы дыхания, выделяется через дыхательные пути, желудочные и потовые железы. Патогенез. Легко растворяясь в воде, хлор быстро адсорбируется влагой верхних дыхательных путей и вызывает в связи с этим их преимущественное поражение. Однако при больших концентрациях и большей продолжительности контакта могут развиться выраженные изменения и глубоких органов дыхания - бронхиолит, пневмония и отек легких.

Клиника острых отравлений. В легких случаях, при непродолжительном действии малых концентраций хлора, клиника укладывается в картину острого ларингита, трахеита, трахеобронхита. Больные обычно жалуются на чувство стеснения в груди, першение в горле, сухой кашель, иногда резь в глазах. Объективно наблюдается гиперемия слизистой оболочки верхних дыхательных путей со скоплением небольшого количества серозных выделений, в легких - рассеянные сухие хрипы, явления нерезко выраженной эмфиземы. Такие формы интоксикации отличаются непродолжительным течением (3-5 дней). При отравлениях средней тяжести больные обычно предъявляют более выраженные жалобы: головная боль, сильное жжение, чувство стеснения и боль за грудиной, мучительный приступообразный сухой кашель, резь в глазах, слезотечение, иногда диспепсические явления. Объективно резкая гиперемия, набухание слизистой оболочки верхних дыхательных путей с обилием серозных выделений, хрипота, иногда афония. В легких прослушивается обилие сухих рассеянных хрипов, к которым присоединяется небольшое количество средне- и крупнопузырчатых влажных хрипов. Более выражены явления острой эмфиземы, дыхание учащено, нерезко выражен цианоз губ, умеренная тахикардия. Иногда наблюдается небольшой подъем температуры (37,5°-37,8°), незначительный лейкоцитоз. Продолжительность течения, до полного клинического выздоровления, 10-12 дней. При более выраженных тяжелых отравлениях хлором могут наблюдаться явления бронхиолита, бронхопневмонии, в особенно тяжелых случаях развивается клиническая картина токсического отека легких. Хронические отравления хлором могут наблюдаться при длительном контакте с малыми концентрациями его и характеризуются наличием хронического бронхита, эмфиземы, пневмосклероза и явлениями легочно-сердечной недостаточности.

Первая помощь и лечение отравлений хлором: вывод больного из зараженной атмосферы, покой, тепло, большой объем питья до 3 л, вдыхание кислорода, ингаляции содового раствора. Промывание глаз содовым раствором. При рефлекторном спазме голосовой щели подкожно вводится 1 мл раствора атропина 1:1000, при отсутствии дыхания ИВЛ с давлением интубац трубки 1,5-2 атм. При формировании пневмонии гкс+ антибиотики, При поражении ЖКТ (язва желудка, язв колит и др) – блокаторы протонной помпы, антациды или препараты висмута, комбинации а/б: амоксициллин +кларитромицин или амоксиц+ метронидозол. При поражении почек (гематурия) – макролиды или фторхинолоны, гкс, жидкость до 1,5 л в/в. Если человек находился в очаге более 3 ч, обязательна госпитализация независимо от состояния человека.

Сернистый ангидрид (SO2) - бесцветный газ с острым запахом, легко растворим в воде. Применяется в производстве серной кислоты и сульфата натрия, для беления шерсти, при консервировании, как дезинфицирующее средство. Поступает через органы дыхания в организм, где окисляется в серную кислоту. Выведение сульфатов происходит преимущественно с мочой.

Клиника. В легких случаях отмечается чувство стеснения в груди, першение в горле, насморк, чихание, охриплость голоса. В более выраженных случаях, при воздействии больших концентраций, - конъюнктивит, диффузный бронхит, цианоз, одышка. При особо высоких концентрациях - рефлекторный спазм голосовой щели.

При длительном воздействии малых концентраций могут наблюдаться хронический бронхит, конъюнктивит. Лечение. При острых интоксикациях показаны покой, тепло, содовые ингаляции, кислород. Промывание глаз раствором соды.

Профилактика. Для предупреждения интоксикаций рекомендуется герметизация производственных процессов, совершенная вентиляция.

94) Острые интоксикации окислами азота. Патогенез токсического отека лёгких. Неотложная терапия.

Окислы азота, или нитрогазы, представляют собой смесь различных газов непостоянного состава, получающихся при испарении дымящей азотной кислоты или при действии ее на металлы и органические вещества. При этом в зависимости от температурных условий, объема помещения могут образоваться окислы азота различной степени окисления - закись азота (N2O), окись азота (NO), двуокись азота (NO2). В производственных условиях важное значение имеет преимущественно двуокись азота, так как низшие окислы его по выделении в воздух быстро переходят в высшие (NO2). Профессиональные отравления могут наблюдаться при неблагоприятных санитарно-гигиенических условиях работы с дымящей азотной кислотой.

Патогенез - сосудистый фактор. Первопричиной отека, согласно этому взгляду, является раздражающее действие яда на легочные капилляры, что обусловливает нарушение проницаемости и способствует «выжиманию плазмы» в полости альвеол. Другое мнение, что основной механизм развития токсического отека в местных изменениях легочной ткани, ведущих к ацидозу, последующему набуханию коллоидов и образованию отека. Возникновение и развитие отека связаны с появлением в легочной ткани мочевины и аммиака и что при этом наблюдается общий ацидоз, который в легочной ткани компенсирован за счет задержки аммиака и мочевины. Большое значение в происхождении токсического отека придают нервному фактору. Наиболее правильной является точка зрения, согласно которой придают особое значение взаимодействию и взаимовлиянию всех указанных факторов. Клиника. Наиболее часто наблюдающейся формой острого отравления окислами азота в выраженных случаях является отек легких.

Различают 4 периода:

1. Период начальных явлений. Непосредственно вслед за воздействием яда наблюдаются легкие признаки раздражения: небольшой кашель, боль в груди, общая слабость, несильная головная боль. Эти начальные явления бывают более выражены только при больших концентрациях, в других случаях они могут пройти незаметными для больного и не попадают в поле зрения врача. Через 1-1,5 часа начальные явления проходят и наступает период мнимого благополучия. 2. Скрытый период. Продолжается от 3-6 до 12 часов. В этот период клинические симптомы интоксикации не обнаруживаются. Однако гистологически патологический процесс развивается очень быстро (уже на 5-й минуте после интоксикации) и появление выраженных клинических симптомов свидетельствует уже о полном развитии патологического процесса.

3. Период нарастания отека. После 3-6-12 часов скрытого периода у больного вновь возникают боли в груди, одышка, кашель, небольшой цианоз губ. В легких прослушивается коробочный оттенок звука и обилие мелких влажных хрипов в различных участках при нормальной или умеренно повышенной температуре тела.

4. Период завершенного отека. В этой стадии болезни, как по общей клинической симптоматике, так и по характеру аноксемического синдрома (синий и серый тип аноксемии) могут наблюдаться две различные формы отека легких. Так, в клинической картине токсического отека легких, протекающего по первому типу (синяя аноксемия), основными являются следующие симптомы: резко выраженный цианоз слизистых оболочек и кожных покровов, затрудненное, резко учащенное, в тяжелых случаях шумное, «клокочущее» дыхание, кашель с обильным отделением пенистой мокроты, в которой обычно имеется примесь крови. При перкуссии определяется коробочный звук наряду с участками приглушения перкуторного звука, уменьшение экскурсий грудной клетки, при выслушивании - большое количество разного калибра влажных хрипов (от мелких до средне- и крупнопузырчатых). Пульс обычно учащен, однако наполнение и напряжение его остаются удовлетворительными. Кровяное давление нормально или несколько повышено, тоны сердца приглушены. Первая помощь при отеке легких: Помочь принять больному положение полусидя так, чтобы он спустил ноги с кровати, чтобы разгрузить малый круг кровообращения. Если возможно, сделать отсасывание слизи из верхних дыхательных путей. Необходимо дать максимальный доступ к кислороду, приоткрыв окно, поскольку может наступить кислородное голодание.

Цели:

- сальбутамол, атропин, эуфиллин

-снять нагрузку малого круга кровообращения (капельница с нитроглицерином)

- для снижения АД мочегонные (фуросемид);

- ингиб АПФ (эналаприл) вазодилататоры + уменьшение нагрузки на ЛЖ;

- дофамин – увеличение сердечного выброса;

-снять пенообразование (ингаляция 70% этиловым спиртом, который пропускают через кислород, отсасываение жидкости через катетер)