7. Дифференциальная диагностика синдрома удушья. Неотложная помощь.

Механическая асфиксия (удушье) возникает при непроходимости верхних дыхательных путей в результате их обтурации инородным телом, западением языка, опухолью, гематомой, аспирацией желудочного содержимого, отеком голосовых связок, сдавления их при повешенье. Может развиваться постепенно (нарастающий отек голосовых связок, сдавление опухолью) или быстро (аспирация инородного тела). Но во всех этих случаях отмечаются резкая гипоксия, гиперкапния, повышение АД в венах головы, паралитические расширения мозговых сосудов, кровоизлияние в мозговую ткань. Клиника — цианоз кожи и слизистых оболочек, дыхание частое, повышение сердечного ритма, быстрая потеря сознания, судороги, расширение зрачков. Терминальная пауза и агональное состояние продолжается 1-2 минуты и наступает смерть. Скорость развития клинических признаков механической асфиксии зависит от вызвавшей ее причины. Неотложная помощь — резкие движения на грудную клетку, если запал язык вывести его, проведение воздуховода, вывести инородное тело, ИВЛ, искусственное дыхание, освобождение от сдавления.

Удушье из-за бронхоспазма. Бронхоспазм — это внезапое сужение просвета мелких бронхов и бронхиол из-за статического сокращения мышц бронхиальной стенки с ее отеком и увеличением вязкого секрета бронхов. Серьезное и угрожающее жизни больного состояние. Оно является чаще всего осложнением ХОБЛ или бронхиальной астмы. Реже бронхоспазм развивается в результате аллергического шока, но для этого также должны быть свои предпосылки в виде слабости стенки бронхов и предрасположении их к спазму. Клиника — нехватка воздуха, чувство страха, тяжести, заложенности в груди. Громкое дыхание больного можно услышать на расстоянии, выдох удлинен, свист. Появление сухого мучительного, надсадного кашля с густой и тяжело отходящей мокротой. Больной молча сидит. Цвет лица бледный. Неотложная помощь — направлена на снятие спазма бронхов, снижение отека и гиперсекреции. Терапия начинается с ингаляции аэрозоля одного из бетта-адреномиметиков 1-2 вдоха сальбутамола (не более 4 раз) или 2 вдоха через пять минут фенотерола. Можно в сочетании с м-холиноблокатором (ипротропия бромид). Оксигенотерапия. ГК(метилпреднизолон) 60-125мг внутривенно каждые 8 часов. Внутривенно эуфиллин (расслабляет мускулатуру бронха) по 10мг 2,4% р-ра на 10мл 5% р-ра глюкозы в течение 3-6 минут.

8. Легочное кровохарканье и кровотечение. Возможные причины. Диагностика и дифференциальная диагностика. Неотложные мероприятия.

Легочное кровотечение это выделение крови через дыхательные пути (более 500 мл). Чаще источником являются бронхиальные сосуды расширение и истончение в зоне поражения, при ранениях ветви легочной артерии. Такие кровотечения всегда опасны летальных исходом. Чаще при туберкулезе, бронхоэктатической болезни, гангрене легких, раке легкого. Кровохарканье (до 500 мл) - это выделение с кашлем крови в виде прожилок в содержимом (мокроте). Классификация : 1. Степень — кровопотери от 50мл до 100мл в сутки. Делится на однократную, многократную, ясную и скрытую. Клиника — одышка до 24 дыхательных движений в минуту, пульс — 86 в минуту, АД и гемоглобин в норме. 2 степень - 100-150мл в сутки. Делится на кровопотери с понижением гемоглобина и без. Одышка, частота дыхания 24-30 в минуту, пульс 96 в минуту. АД снижается до 100. Гемоглобин снижается на 10-15%. 3степень-тяжелая до 500мл в сутки. Одышка 30-40 в минуту, пульс — 110-115 в минуту. АД снижается до 90 мм.рт.ст. Гемоглобин снижается до 25%.

Кровотечение из легких - нет тошноты и рвоты, есть кашель, возможна асфиксия, в анамнезе заболевания легких, по физикальным данным — крепитация и мелкопузырчатые хрипы над легким на стороне кровотечения, мелена не характерна, мокрота пенистая, жидкая или сгустками, ярко-красная или розовая, лаб анализ мокроты — щелочной pH, смешанная с макрофагами и нейтрофилами, инструментальные данные-бронхоскопия. При кровотечении и пищеварительного тракта — в анамнезе — наличие тошноты и рвоты, нет кашля, асфиксия не характерна, в анамнезе заболевания желудка и печени, по физикальным данным — признаки абдоминального синдрома, портальной гипертензии, возможна мелена, мокрота редко пенистая, в виде кофейной гущи, коричневая, лаб анализ мокроты — кислый pH смешанная с частичками пищи, инструментальные методы- ФГДС. Неотложная помощь - больному неооходимо принять положение сидяи вбок на пораженную сторону, чтобы исключить затекание крови в здоровое легкое. Лечение направлено на остановку легочного кровотечения, снятие боли в грудной клетке и уменьшение интенсивности кашля. Боль снимают внутримышечным введением 1-2 мл 50% раствора анальгина и одновременно 1-2 мл 2,5% раствора пипольфена. Наркотические анальгетики вводят только при интенсивной боли. Для подавления кашля рекомендуется кодеин по 0,015 г, дионин по 0,002г. При непроходящем мучительном кашле в исключительных случаях назначают 0,5-1 мл 2% раствора промедола. Одновременно вводят препараты, способствующие остановке кровотечения: аминокапроновая кислота, викасол. 10 мл 10% раствора хлорида кальция или глюконата кальция внутривенно (глюконат кальция можно вводить внутримышечно), 10мл 10% раствора хлорида натрия внутривенно. При кровопотере до 15мл/кг доза кровезаменителей — 12-15 мл/кг. При кровопотере 16-25мл\кг кровезаменители в сочетании с эритроцитарной массой 2:1, при кровопотере 30-35мл\кг кровезаменители в сочетании с эритроцитарной массой 1:1 при кровопотере более 35мл\кг кровезаменители в сочетании с эритроцитарной массой 2:1. Эндоскопический метод - акклюзия бронха. Когда кровотечение остановлено, может быть проведена операция по удалению причин кровотечения, если это требуется.

Больные с кровохарканьем, а тем более с легочным кровотечением нуждаются в немедленной госпитализации, предпочтительно в специализированные пульмонологические отделения или торакальные хирургические отделения.

9. Ишемическая болезнь сердца (ИБС): определение понятия, происхождение, роль наследственности, классификация. Стенокардия: клиника, ЭКГ-проявления, диагностика, клинико-функциональные классы. Профилактика и терапия. Прогноз. Диспансеризация.

Ишемическая болезнь сердца (ИБС) - заболевание, обусловленное несоответствием между потребностью миокарда в кислороде и его доставкой, приводящее к нарушениям функций сердца.

Ведущая причина развития ИБС – атеросклероз.

Факторы риска

1) возраст, пол, семейный анамнез.

2) курение, артериальная гипертензия, дислипидемия: высокая концентрация общего холестерина, высокая концентрация холестерина ЛПНП, низкая концентрация холестерина ЛПВП, высокое содержание триглицеридов, гипергликемия и сахарный диабет, малоподвижный образ жизни, ожирение.

Стенокардия – преходящее состояние, характеризующееся болями за грудиной, иррадиацией в плечо, шею, челюсть.

• Стабильная (м.б. ОКС – закупорка сосуда тромбом до 40% не более 6 ч.Тромболизис, м.б. инфаркт миокарда). Прекращается в покое, купируется нитроглицерином.

• Нестабильная – не прекращается в покое, не купируется нитроглицерином.

Классификация: 4 кфк

1. Приступ при чрезмерной физич. активности. Скорость ходьбы более 6 км/ч

2. Ходьба 4.5 км/ч – 15-/300 м. Подъем на 2 пролета

3. 4,5-5 км/ч, ходьба до 150 м, подъем на 1 пролет

4. В покое.

ЛПНП: менее 1,8

ЛПВП: 1,2

ЭКГ:

Гипертрофия левого желудочка (avr, avl, v4,5,6):

нарушениями реполяризации в виде изменения зубцов Т и смещения сегмента ST вверх или вниз от изолинии/

Лечение:

7 таблеток нитроглицерина: 1 -2-2-2. Если через 15 мин боль есть – ОКС.

Базисное лечение стабильной ИБС: 1)ингибиторы АПФ: эналаприл 2,5 мг,

2) бетта блокаторы: метопролол сукцинат (беталок зок) начальная доза — 25мг, максимальная 200мг, бисопралол (канкор) — начальная -5мг, максимальная 20мг 3)аспирин 75-100 мг в кишечной обкладке (аспирин кардио).

После стентирования:

Статины: симвастатин 20мг (зокор), розувостатин — 10-40мг (крестор) — пролонгированный.

4) блок энтероцитов: Эзетрол 10 мг

Цели лечения ИБС — Уровень АД должен достигнуть целевого (140/90), целевое ЧСС (50-70) ударов в покое, после инфаркта — 50-60 ударов, целевой уровень холестерина ЛПНП — меньше 1,8 ммоль\л.

Если сохраняются приступы стенокардии при стабильной ИБС или постинфарктная стенокардия- антиангинальная терапия добавляется всегда к базисному лечению. Добавить ивабрадин 5 мг, если Чсс более 70. Амлодипин 2,5 мг, если АД более 140.

Если АД-норма, но боли:

Блок К каналов: никорандил 2 мг

Блок Na каналов: ранолазин 500 мг