63.Тромбоцитопеническая пурпура (болезнь Верльгофа): определение болезни, её этиопатогенез, клинико-гематологические проявления, течение и лечение, диспансеризация.

Тромбоцитопеническая пурпура (болезнь Верльгофа) - заболевание, характеризующееся склонностью к кровоточивости, обусловленной качественной и количественной тромбоцитопенией (снижением содержания тромбоцитов в крови до 150×10⁹/л).

Тромбоцитопеническая пурпура - наиболее распространённое заболевание из группы геморрагических диатезов.

.Этиология и патогенез При тромбоцитопенической пурпуре тромбоцитопения развивается вследствие разрушения тромбоцитов посредством иммунных механизмов. Антитела к собственным тромбоцитам могут появляться спустя 1-3 нед после перенесённых вирусных или бактериальных инфекций, профилактических прививок, приёма лекарственных препаратов при индивидуальной их непереносимости, переохлаждения или инсоляции, после хирургических операций, травм. В ряде случаев какую-либо определённую причину выявить не удаётся. Поступившие в организм антигены (например, вирусы, лекарственные средства, в том числе вакцины) оседают на тромбоцитах больного и индуцируют иммунный ответ. Антитромбоцитарные антитела относят преимущественно к IgG. Реакция «Аг-AT» происходит на поверхности тромбоцитов. Продолжительность жизни тромбоцитов, нагруженных антителами, при тромбоцитопенической пурпуре снижена до нескольких часов вместо 7-10 дней в норме. Преждевременная гибель тромбоцитов происходит в селезёнке. Кровоточивость при тромбоцитопенической пурпуре обусловлена снижением количества тромбоцитов, вторичным повреждением сосудистой стенки в связи с выпадением ангиотрофической функции тромбоцитов, нарушением сократительной способности сосудов из-за понижения концентрации серотонина в крови, невозможностью ретракции кровяного сгустка.

Клиническая картина Заболевание начинается исподволь или остро с появления геморрагического синдрома. Тип кровоточивости при тромбоцитопенической пурпуре петехиально-пятнистый (синячковый). По клиническим проявлениям выделяют два варианта тромбоцитопенической пурпуры: «сухой» - у больного возникает только кожный геморрагический синдром; «влажный» - кровоизлияния в сочетании с кровотечениями. Патогномоничные симптомы тромбоцитопенической пурпуры - кровоизлияния в кожу, слизистые оболочки и кровотечения. Кожный геморрагический синдром возникает у 100% больных. Количество экхимозов варьирует от единичных до множественных. Основные характеристики кожного геморрагического синдрома при тромбоцитопенической пурпуре следующие.

Несоответствие выраженности геморрагии степени травматического воздействия; возможно их спонтанное появление (преимущественно ночью). Полиморфизм геморрагических высыпаний (от петехий до крупных кровоизлияний).

Асимметрия (нет излюбленной локализации) геморрагических элементов. Нередко возникают кровоизлияния в слизистые оболочки, наиболее часто миндалин, мягкого и твёрдого нёба. М.б. в надкостницу – сильные боли по ходу кости. Возможны кровоизлияния в барабанную перепонку, склеру, стекловидное тело, глазное дно.- Кровоизлияние в склеру может указывать на угрозу возникновения самого тяжёлого и опасного осложнения тромбоцитопенической пурпуры - кровоизлияния в головной мозг. Как правило, оно возникает внезапно и быстро прогрессирует. Клинически кровоизлияние в головной мозг проявляется головной болью, головокружением, судорогами, рвотой, очаговой неврологической симптоматикой. Исход кровоизлияния в мозг зависит от объёма, локализации патологического процесса, своевременности диагностики и адекватной терапии.

- Для тромбоцитопенической пурпуры характерны кровотечения из слизистых оболочек. Нередко они имеют профузный характер, вызывая тяжёлую постгеморрагическую анемию, угрожающую жизни больного. У детей наиболее часто возникают кровотечения из слизистой оболочки полости носа. Кровотечения из дёсен обычно менее обильны, но и они могут стать опасными при экстракции зубов, особенно у больных с недиагностированным заболеванием. Кровотечение после удаления зуба при тромбоцитопенической пурпуре возникает сразу же после вмешательства и не возобновляется после его прекращения в отличие от поздних, отсроченных кровотечений при гемофилии. У девочек пубертатного периода возможны тяжёлые мено- и метроррагии. Реже бывают желудочно-кишечные и почечные кровотечения.

По течению выделяют острые (длительностью до 6 мес) и хронические (продолжительностью более 6 мес) формы заболевания. При первичном осмотре установить характер течения заболевания невозможно. В зависимости от степени проявления геморрагического синдрома, показателей крови в течении заболевания выделяют три периода:

геморрагический криз,

клиническая ремиссия

клинико-гематологическая ремиссия.- Геморрагический криз характеризуется выраженным синдромом кровоточивости, значительными изменениями лабораторных показателей.

Во время клинической ремиссии исчезает геморрагический синдром, сокращается время кровотечения, уменьшаются вторичные изменения в свёртывающей системе крови, но тромбоцитопения сохраняется, хотя она менее выраженная, чем при геморрагическом кризе.

Клинико-гематологическая ремиссия подразумевает не только отсутствие кровоточивости, но и нормализацию лабораторных показателей.

Лабораторные исследования

Характерны снижение содержания тромбоцитов в крови вплоть до единичных в препарате и увеличение времени кровотечения. Длительность кровотечения не всегда соответствует степени тромбоцитопении, так как она зависит не только от количества тромбоцитов, но и от их качественных характеристик. Значительно снижена или не наступает вообще ретракция кровяного сгустка. Эндотелиальные пробы (жгута, щипка, молоточковая, уколочная) в период гематологического криза положительны. В красной крови и лейкограмме (при отсутствии кровопотерь) изменений не находят. При исследовании красного костного мозга обычно выявляют нормальное или повышенное содержание мегакариоцитов.

Лечение

Гемостатическая терапия. Для остановки кровотечений используют ингибиторы фибринолиза, этамзилат, аминокапроновая к-та, викасол. и т.п. Местная кровоточивость останавливается тампонадой. Для купирования маточных кровотечений применяют аминокапроновую кислоту.

Глюкокортикоиды. Назначают преднизолон в начальной дозе 1 мг/кг/сут. При недостаточном эффекте дозу увеличивают в 2-4 раза (на 5-7 дней). Продолжительность лечения составляет 1-6 мес в зависимости от терапевтического эффекта и его стойкости. Показатель эффективности терапии - купирование геморрагического синдрома в течение первых дней лечения.

Спленэктомия показана при неэффективности терапии глюкокортикоидами или при быстром рецидиве тромбоцитопении после отмены глюкокортикоидов. Спленэктомию у взрослых, как правило, производят через 4 мес от начала заболевания, у детей - через 12 мес. Абсолютные показания к спленэктомии:- тяжёлый тромбоцитопенический геморрагический синдром с множественными геморрагиями на лице, слизистой оболочке ротовой полости и активными некупируемыми кровотечениями;

- часто рецидивирующая тромбоцитопения, приводящая к необходимости постоянного применения глюкокортикоидов.

Иммунодепрессанты (азатиоприн, циклофосфамид, винкристин и др.) применяют изолированно или в сочетании с преднизолоном при неэффективности глюкокортикоидов и спленэктомии. Лечение проводят амбулаторно.

Иммуноглобулин человека для внутривенного введения используют при неэффективности иммунодепрессантов.

Диспансеризация. Больные подлежат обязательной диспансеризации. Частота посещений врача зависит от тяжести заболевания и программы лечения на данном этапе.

64. Неотложная помощь при кровотечениях у больных гемофилией.

Неотложная помощь:

1. Немедленно принять меры по местной остановке кровотечения, по показаниям провести противошоковую терапию и обеспечить госпитализацию.

2. Проведение заместительной терапии антифибринолизисными препаратами.

Парентеральные инъекции должны проводиться строго в периферические вены. Противопоказаны катетеризация центральных вен и в/м инъекции.

При гемофилии А необходимо назначить:а) Криопреципитат VIII фактора (1 доза криопреципитата соответствует 200 ЕД антигемофильной активности) в/в струйно, сразу же после оттаивания (препарат хранится в замороженном виде при I = -20°С) в следующих дозах:- при небольших порезах и травмах, перед малыми хирургическими манипуляциями — 15—20 ЕД/кг в сутки в 1 прием- при гемартрозах, подкожных и межмышечных гематомах, при полостных операциях — 35—40 ЕД/кг в сутки в 2 приема- при обширных травмах и при кровотечениях, угрожающих жизни (травмы головы, гематомы в области шеи, травматические операции на легких, печени) — 50—100 ЕД/кг в сутки в 2 приема. Повторные введения в той же дозе рекомендуются в течение 4—5 дней до полной остановки кровотечения и предотвращения угрозы его возобновления- при экстракции зубов — доза 30—40 ЕД/кг вводится за 12 час и за 1 час до манипуляции, повторные введения указанной дозы рекомендуются через 4—10 час после экстракции, еще 3 дня ежедневно, а затем через день до эпителизации лунки.

б) При отсутствии криопреципитата ввести:

- антигемофильный глобулин (расчет в международных ЕД, как. Криопреципитата). Донорская кровь, заготовленная заранее, не может использоваться в лечении больного гемофилией А, так как VIII фактор быстро разрушается.

При гемофилии В необходимо назначить:

а) концентрат РР5В лиофинизированный (содержит П, VII, IX, Х факторы свертывания) в/в струйно (расчет дозы, как у криопреципитата);б) при отсутствии концентрата РР8В — препарат выбора свежезамороженная плазма 10—15 мл/кг.

3. Особенности лечебной тактики при различных проявлениях геморрагического синдрома:- При гемартрозе: иммобилизация пораженной конечности в физиологическом положении на 2—3 дня, затем ЛФК, теплый компресс на сустав с 30% раствором димексида, при напряженном и очень болезненном гемартрозе после введения криопреципитата рекомендуется проведение пункционной аспирации крови из суставной сумки с последующим введением 40—60 мг гидрокортизона, при боли противопоказано назначение наркотиков и нестероидных противовоспалительных средств. При гематомах: избегать пункции гематом и аспирации крови, они показаны только при симптомах сдавления, при признаках инфицирования гематомы — назначение антибиотиков; при этом не желательны пенициллин и его полусинтетические аналоги, так как могут вызвать дисфункцию тромбоцитов и усилить кровоточивость.