38. Хронические гепатиты: этиология, патогенез, клинические формы, диагностика и терапия. Роль дието- и курортотерапии этих больных. Возможные осложнения и исходы болезни.

Под термином "хронический гепатит" объединена группа заболеваний печени, которые вызываются различными причинами, характеризуются различной степенью выраженности печёночноклеточного некроза и воспаления (в инфильтрате преобладают лимфоциты и макрофаги) и протекают без улучшения в течение 6 мес и более.

КЛАССИФИКАЦИЯ: Хронические гепатиты классифицируют по этиологическому признаку.-Хронический вирусный гепатит B.-Хронический вирусный гепатит C.- Хронический вирусный гепатит D.- Аутоиммунный гепатит. Хронический лекарственный гепатит.

Хронический вирусный гепатит - персистирующее воспалительное заболевание печени, вызванное вирусами гепатита и способное привести к циррозу печени.

ЭТИОЛОГИЯнаиболее часто хронический вирусный гепатит вызывают вирусы гепатита B, C, D. Вирусы гепатита характеризуются значительной генетической вариабельностью и способностью к мутациям, что отражается на клинической картине, течении болезни и эффективности лечения.

ПАТОГЕНЕЗ: Повреждение печени при хроническом вирусном гепатите обусловлено лизисом инфицированных гепатоцитов, осуществляемым при помощи иммунных механизмов, в ответ на экспрессию вирусных Аг на поверхности клеток печени. Сила и степень выраженности иммунного ответа зависит как от характера инфицирования (инфицирующей дозы, механизма заражения, генотипа и генетической вариабельности вируса), так и от состояния макроорганизма (от пола, возраста, этнической принадлежности, иммуногенетических особенностей организма). При хроническом вирусном гепатите вследствие неполноценности и/или дефекта, прежде всего T-клеточного звена иммунной системы, макроорганизм не способен элиминировать вирус или контролировать его активность, что приводит к хронизации патологического процесса. Развивающееся хроническое иммунное воспаление стимулирует процессы фиброгенеза в печени и может привести к циррозу. При хронических гепатитах C и D предполагают наличие прямого цитопатического действия вируса.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА: Хронический вирусный гепатит, как правило, имеет латентное течение. Первые симптомы заболевания часто появляются спустя годы или десятилетия после инфицирования, нередко на стадии цирроза печени или печёночноклеточного рака. Длительное время основными и единственными жалобами могут быть общая слабость и быстрая утомляемость - проявления астенического синдрома.К другим признакам заболевания относят артралгии, отсутствие аппетита и постоянные боли в правом подреберье. Появление желтухи, асцита, кровоподтёков при незначительных травмах, продолжительных кровотечений при мелких повреждениях кожи обычно свидетельствует о нарушении функций печени в результате развития терминальной стадии заболевания - цирроза печени. При хроническом гепатите B могут развиться узелковый полиартериит и хронический гломерулонефрит, а при хроническом гепатите C - артралгии, артриты, сосудистая пурпура и мезангиокапиллярный нефрит.

ЛАБОРАТОРНО-ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ: Основные лабораторные изменения при хроническом вирусном гепатите связаны с развитием цитолитического синдрома. Он проявляется повышением активности печёночных ферментов (прежде всего ACT и АЛТ) и концентрации билирубина в сыворотке крови, которые высвобождаются при некрозе гепатоцитов. У 25-35% больных хроническим гепатитом C показатели активности АЛТ и АСТ могут быть нормальными. Для хронического гепатита D в 50-60% случаев характерна высокая активность аминотрансфераз в сыворотке крови (превышающая норму в 5-10 раз). Стойкая гипербилирубинемия (за счет прямой фракции), как правило, сочетается с признаками нарушения синтетической функции печени (гипоальбуминемией, снижением активности холинэстеразы в сыворотке крови, увеличением протромбинового времени) и возникает только на стадии декомпенсированного цирроза печени.-При хроническом вирусном гепатите повышается содержание -глобулинов сыворотки крови. Значимое увеличение концентрации -фетопротеина в сыворотке крови (более 100 мкг/л при норме 0-10 мкг/л) может указывать на развитие печёночноклеточного рака.-Определение этиологии хронического вирусного гепатита основано на выявлении в крови Аг вируса и АТ к ним методом ИФА и обнаружении генетического материала вируса (ДНК при хроническом гепатите B и РНК при хроническом гепатите C и хроническом гепатите D) в крови с помощью ПЦР.-Морфологическое изучение биоптата печени играет решающую роль в определении степени активности инфекционного процесса и выраженности фиброза в печени.

ЛЕЧЕНИЕ: Основу лечения хронического вирусного гепатита составляет противовирусная терапия, направленная на элиминацию вируса и подавление вызванного им воспалительного процесса. Критерии успешного лечения:-стойкая элиминация вируса из крови;-нормализация активности аминотрансфераз;-гистологической картины в печени.

Этиология хронического вирусного гепатита определяет выбор противовирусного ЛС(инерферон 5-10 млн ЕД ежедневно или через день).При наличии синдрома холестаза в сочетании с противовирусными препаратами может применяться урсодезоксихолевая кислота в дозе 10- 15 мг/кг внутрь 2-3 раза в сутки.

АУТОИММУННЫЙ ГЕПАТИТ6 Аутоиммунный гепатит - прогрессирующее заболевание неизвестной этиологии, проявляющееся воспалением печени, наличием в крови различных аутоантител и высокой концентрации -глобулинов.

Патогенез. Основную роль отводят генетической предрасположенности, реализующейся под воздействием триггерных Аг - вирусов, ЛС и других факторов окружающей среды.

Клиническая картина. Начало заболевания может быть острым и даже фульминантным, напоминая картину острого вирусного или токсического гепатита. В 38% случаев аутоиммунный гепатит сочетается с другими аутоиммунными заболеваниями. Может длительно протекает без клинических проявлений, и его выявляют только на стадии цирроза печени. Для аутоиммунного гепатита характерны следующие лабораторные изменения:- повышение активности аминотрансфераз (часто больше нормы в 5- 10 раз);-обнаружение антиядерного и ревматоидного факторов и LE-клеток в крови;-гиперпротеинемия и гипергаммаглобулинемия.При морфологическом исследовании печени наиболее характерный признак аутоиммунного гепатита - наличие в перипортальном воспалительном инфильтрате плазматических клеток, однако их обнаруживают не во всех случаях, и "ступенчатых", "мостовидных" некрозов. Диагностика. Диагностика аутоиммунного гепатита основана на исключении других заболеваний печени Лечение. Иммуносупрессия (азатиоприн)- основной метод лечения аутоиммунного гепатита. Монотерапию преднизолоном проводят беременным или женщинам, планирующим беременность, а также при тяжёлой цитопении.Сочетание преднизолона и азатиоприна предпочтительно у женщин в менопаузе, у больных с АГ, у пациентов с сахарным диабетом, эмоциональной неуравновешенностью, ожирением, акне, остеопорозом.Длительное лечение приводит к клинико-биохимической и гистологической ремиссии заболевания. В этот период наблюдают улучшение состояния у большинства больных. Нередко необходим пожизненный приём поддерживающих доз иммунодепрессивных ЛС.