33. Хронические гастриты.

Хронический гастрит - группа хронических заболеваний, которые морфологически характеризуются воспалительными и дистрофическими изменениями слизистой оболочки желудка.Патогенетической сутью хронического гастрита является: повреждение слизистой желудка хеликобактерией или другим этиологическим фактором, нарушение регуляции процессов ее регенерации, изменение регуляции желудочной секреции, расстройство микроциркуляции, моторной функции, иммунологические нарушения (характерны для атрофического и аутоиммунного гастрита).

Классификация 1.По типу гастритов: поверхностный гастрит, атрофический гастрит.

2.По локализации: -Антральный отдел желудка. - Тело желудка. - Пангастрит. 3.По этиологическому фактору: -Инфекционные факторы (Нр, другие бактерии, кроме Нр, грибы, паразиты). - Неинфекционные факторы (аутоиммунные, алкогольный, постгастро-резекционный, воздействие желчи вследствие дуодено-гастральных рефлюксов, воздействие нестероидных противовоспалительных препаратов, воздействие химических агентов, воздействие радиации, нарушение питания, пищевая аллергия и др.). - Неизвестные факторы.

4. По эндоскопической картине: -Поверхностный: эриматозный/экссудативный гастрит. Атрофический: метаплазия эпителия, гиперплазия слизистой.

5. По функциональному признаку: - Нормальная секреция. - Повышенная секреция. - Секреторная недостаточность (умеренная или выраженная).

6.По клиническим признакам: -Фаза обострения. -Фаза ремиссии. Клиника:Клиника хронического гастрита нередко проявляется болевым синдромом, желудочной диспепсией. Боль обычно локализуется в подложечной области, чаще возникает во время или вскоре после еды (ранние боли), имеет ноющий характер, иногда острый схваткообразный. У половины больных хроническим гастритом болевой синдром отсутствует. Бессимптомное течение особенно характерно для вторичных форм заболевания.

Диспепсические явления. Для гастрита с повышенной секрецией характерны изжога, отрыжка и рвота кислым желудочным содержимым. При гастрите с секреторной недостаточностью чаще наблюдаются тошнота, снижение аппетита, кишечные расстройства. Общее состояние больного при хроническом гастрите в большинстве случаев не страдает. Однако при атрофическом гастрите с выраженной секреторной недостаточностью могут наблюдаться быстрая утомляемость, адинамия, гипотония и прогрессирующее снижение массы тела, что связано с нарушением пищеварения и всасывания вследствие сопутствующего энтерита. У больного хроническим гастритом нередко встречаются симптомы поражения желчных путей, печени, поджелудочной железы, кишечника. Д-ка: анамнез, ФГДС, исследование желудочной секреции, биопсия, рентгеноконтрастное исследование.Лечение: В лечении болезни используются следующие группы препаратов:1. Препараты, снижающие секрецию соляной кислоты. К ним относятся блокаторы Н2-гистаминовых

рецепторов (фамотидин, ранитидин) и ингибиторы протоновой помпы (нексиум, омез).

2.Антацидные препараты назначаются для купирования изжоги, поскольку они обладают способностью связывать соляную кислоту и снижать активность желудочных ферментов. К ним относятся Альмагель, Фосфалюгель, Гевискон.

3.Препараты, обладающие гастропротекторным действием, помогают защитить слизистую оболочку желудка от агрессивного воздействия соляной кислоты и желудочного сока. Они оказывают вяжущее и обволакивающее действие. К препаратам этой группы относятся Де-нол, Викалин.

4.Нормализация перистальтики и устранение спазмов достигается при помощи спазмолитических препаратов (но-шпа, папаверин) и препаратов – регуляторов моторики (тримедат).

5.Антибактериальные препараты назначаются при выявлении у больного в желудке инфекции H.Pylori. Для их уничтожения могут использоваться различные группы антибиотиков, которые подбираются только врачом.

6.Препараты, стимулирующие желудочную секрецию (сок подорожника, лимонтар), назначаются при хронических гастритах с пониженной секреторной функцией желудка.

34. Язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки: патогенез, клинические и рентгенологические признаки, гастрофиброскопическая картина. Течение болезни, дифференциальная диагностика и терапия. Значение дието- и курортотерапии.

Этиология и патогенез. Основными факторами в развитии язвенной болезни являются расстройства нейрогуморальных механизмов, регулирующих функции пищеварительной системы, расстройства местных механизмов пищеварения и изменения структуры слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки; предрасполагающими — наследственность и условия внешней среды, питание. Важное место в этиологии и патогенезе язвенной болезни принадлежит нарушениям функции нервной системы, возникающим под влиянием отрицательных эмоций, перенапряжения в умственной и физической работе. Избыточное потребление трудно и долго переваривающейся в желудке пищи, преобладание в пищевом рационе углеводов, свободных от белка, вызывает гиперсекрецию, а с течением времени и при наличии других факторов — язвообразование. Нерегулярный прием пищи, так как при этом выпадает— буферное действие пищи, воздействующей нейтрализующим образом на кислую среду в желудке. Большие дозы никотина вызывают ишемию слизистой оболочки желудка, которая в отдельных случаях может создать предпосылку к язвообразованию. Отрицательное влияние алкоголя на желудочную секрецию слизистой оболочки.

ВЕДУЩАЯ РОЛЬ: нарушение мехвнизмов защиты и агрессии.

Клиника:Ведущим симптомом язвенной болезни является боль. Ее отличительные особенности: связь с приемом пищи, сезонность, уменьшение после рвоты, приема пищи и щелочей, применения тепла, холинолитических средств. По времени появления после еды различают боли ранние (через 1/2—1 час), поздние (2—5 час), ночные и «голодные» (уменьшаются или исчезают после приема пищи). Сезонность болей (весна, осень).Периоды обострения болей даже без лечения сменяются периодами ремиссии.Боли при язвенной болезни чаще наблюдаются по средней линии живота между мечевидным отростком и пупком. Они могут иррадиировать в грудину, левую лопатку, в грудной отдел позвоночника.

 Секреторная функция: повышена при локализации 12-перстной кишке, в желудке нормальной или даже сниженной. Двигательная функция: язвы повышена, чем объясняются такие симптомы заболевания, как тошнота, рвота, изжога. Скрытые кровотечения обнаруживаются у 50% больных в период обострения. В периоды обострений язвенной болезни может нарушаться функция поджелудочной железы. Общие невротические жалобы — повышенная раздражительность, неустойчивое настроение, бессонница.По клиническому течению различают язвенные болезни острые, хронические и атипичные формы. Язвенная болезнь может протекать остро и заканчиваться рубцеванием язвы либо развитием осложнений   (перфорация, кровотечение).Типичная хроническая форма язвенной болезни характеризуется постепенным началом, нарастанием симптомов и рецидивирующим течением. Период ремиссии продолжается от нескольких месяцев до многих лет, период обострения — 6—8 недель. ДиагностикаРентген

Характерный прямой признак язвы при рентгенологическом исследовании - симптом "ниши" - тень контрастной массы, заполнившей язвенный кратер. Форма контурной "ниши" может быть округлой, овальной, щелевидной, линейной, остроконечной или неправильной. Контуры малых язв обычно ровные и чёткие. В больших язвах очертания становятся неровными из-за развития грануляционной ткани, скопления слизи, сгустков крови. У основания "ниши" видны маленькие выемки, соответствующие отёку и инфильтрации слизистой оболочки у краёв язвы. Рельефная "ниша" имеет вид стойкого округлого или овального скопления контрастной массы на внутренней поверхности желудка или двенадцатиперстной кишки. При хронической язве рельефная "ниша" может иметь неправильную форму, неровные очертания. В желудке и луковице спазм обычно возникает на уровне язвы, но на противоположной стороне. Там образуется втяжение контура стенки органа с ровными очертаниями - симптом "указывающего перста". ФЭГДС - метод позволяющий не только обнаружить язвенный дефект и контролировать его заживление, но и провести гистологическую оценку изменений слизистой оболочки желудка, исключить малигнизацию. Язва в стадии обострения чаще всего округлая. Дно язвы покрыто фибринозным налётом и окрашено чаще в жёлтый цвет. Слизистая оболочка вокруг язвы гиперемирована, отёчна. Края язвы обычно высокие, ровные, вокруг язвы формируется воспалительный вал. Для заживающей язвы характерно уменьшение гиперемии, воспалительный вал сглаживается, язва становится менее глубокой, дно очищается и покрывается грануляциями. По результатам биопсии краёв и дна язвы подтверждают процесс заживления. Изменения в виде лейкоцитарной инфильтрации сохраняются длительное время после восстановления целостности слизистой оболочки.

Дифференциальная диагностика язвенной болезни двенадцатиперстной кишки с дуоденитом, функциональными нарушениями двенадцатиперстной кишки, хроническим холецисто-панкреатитом проводится по результатам эндоскопического, рентгенологического и ультразвукового исследования панкреатодуоденальной зоны.

Лечение. Больных с обострением неосложнённой язвенной болезни можно лечить амбулаторно. Госпитализации подлежат следующие категории больных: с впервые выявленной язвой желудка, с осложнённым и часто рецидивирующим течением, выраженным болевым симптомом, не купирующимся при амбулаторном лечении, с язвенной болезнью, развившейся на фоне тяжёлых сопутствующих заболеваний.

ДИЕТОТЕРАПИЯ исключают блюда, вызывающие или усиливающие проявление заболевания (острые приправы, маринованные и копчёные блюда). Питание дробное, 5-6 раз в сутки. В период обострения пищу готовят на пару. Стол №1.

МЕДИКАМЕНТОЗНАЯ ТЕРАПИЯ: эрадикация ХП 7-14 дней 3-х компонентная:блокатор протонного насоса(омепразол, лансопразол, рабепразол, эзомепразол), или блокатор Н2 рецепторов гистамина(ранитидин)или препарата висмута(де-нол) +2АБ(амоксициллин(1000 мг 2 раза в день)+ кларитромицин(500 мг 2 раза в день)или метронидазол( 500 мг 2 раза в день));

4х-комп:ингибитор протоновой помпы или блокатор Н2 рецепторов гистамина+препарат висмута+2 АБ(тетрациклин по 500 мг 4 раза в день и метронидазол по 500 мг 4 раза в день), также применяют антациды, холиноблокаторы.

ОПЕРАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕАбсолютные показания: перфорация, пенетрация, профузное кровотечение, малигнизация.