2. Хронический бронхит: этиология, патогенез, классификация, клинико-рентгенологические проявления. Диагностика и терапия. Профилактика, вопросы трудоспособности.

Хронический бронхит - длительное воспалительное заболевание нижних отделов органов дыхания, характеризующееся диффузным поражением бронхиального дерева, проявляющееся в виде хронического кашля ежегодно не менее 3 мес на протяжении, по крайней мере, 2 лет, приводящее к прогрессирующему нарушению бронхиальной проходимости и развитию дыхательной недостаточности, а также к такому осложнению, как хроническое лёгочное сердце.

Классификация: в международной классификации болезней (МКБ-10) выделяют: 1простой и слизисто-гнойный бронхит; 2простой хронический бронхит;3слизисто-гнойный хронический бронхит;

Периоды течения заболевания: 1обострение;2ремиссия.

Функции внешнего дыхания: 4ст:

- ОФВ1 – б.80

- ОФВ1 80-50

-ОФВ1 – 50-30

- ОФВ1 – м.30

ПРИ ВСЕХ: ОФВ1/ЖЕЛ менее 70%

ФОРМЫ: бронхолитическая (цианоз, пневмосклероз, кашель) и Эмфизематозная (одышка, розовые, уплощение купола диафрагмы, расширение межреберных промежутков).

Осложнения - эмфизема лёгких; лёгочная недостаточность; хроническое лёгочное сердце с указанием степени компенсации (компенсир, субкомпенсир, декомпнсир). Этиология: 1курение; 2профессиональная пыль, продукты неполного сгорания углеводородов, окислы серы, диоксид азота, озон; 3домашние и внешние воздушные аг; 4повторные инфекции верхних дыхательных путей, носоглотки;

5социально-экономический статус. Патогенез - под влиянием причинных и предрасполагающих факторов происходит истощение местных и системных механизмов саногенеза, включающих кашлевой рефлекс, мукоцилиарный клиренс, активность альвеолярных макрофагов, лизоцим, интерферон, сурфактант, IgA, IgG. При ХБ в процесс вовлекаются крупные и средние бронхи. Клиника - необструктивный хронический бронхит чаще встречается у мужчин в среднем и пожилом возрасте, контактирующих с патогенными факторами (курение, производственная вредность), развивается незаметно в виде кашля по утрам с небольшим количеством слизистой мокроты, кашель - основной симптом необструктивного хронического бронхита.

Клиника ХОБЛ: 1кашель с густой и вязкой мокротой, носит постоянный, чаще всего продуктивный характер, усиливается в холодное время года, присоединении бронхолегочной инфекции 2. функциональные признаки обструкции дыхательных путей - нарастающая одышка, Перкуссия - притупление перкуторного звука над лёгкими ли коробочный звук. При аускультации жесткое дыхание, большое количество рассеянных сухих хрипов, в нижних отделах лёгких.

Общий анализ крови, (лейкоцитоз, увеличение СОЭ при простом и слизисто-гнойном бронхите при обострениях, гематокрит при обструктивном бронхите у мужчин более 52 %, у женщин более 47 %). Иммунологическое исследование крови (снижение активности неспецифического и гуморального звеньев иммунного ответа, повышение активности клеточного звена при обструктивном бронхите), исследование мокроты. Исследуют функциональное состояние легких (определение объемных и скоростных показателей) - применяются пикфлуометрия, спирография. Компьютерную томографию (морфологические изменения в легких, их локализация, размеры), ЭКГ (определение гипертрофии правых отделов сердца). Рентген при хроническом бронхите не дает определенных данных, но при проведении ряда снимков различной экспозиции можно определить подчеркнутый рисунок легкого с наличием перибронхиальных тяжей, чаще веерообразно идущих от корня легких вверх и вниз: пневмосклероз. Дифференцирование хронического бронхита и бр. Астмы: кашель и одышка (пост, приступообразный), обструкция (обратимая, нет) эозинофилия (да,нет).

Лечение обычно амбулаторное, борьба с этиологическими и предрасполагающими факторами: отказ от курения, устранение воздействия других факторов, раздражающих бронхи.

Бронхолитики: М-холинолитики (ипратропиум бромид 20-40 мкграмм, 3-6 раз в сутки), бета2-агонисты (фенотерол, сальбутамол 100 мкграмм, 2-6 раз в день), комбинированные препараты (беродуал), метилксантины (теофиллин, теопэк), мукорегуляторы (амброксол, ацетилцистеин, карбоцистеин); возможно применение глюкокортикоидов при отсутствии ощутимого эффекта от максимальных доз бронхолитика. Антибиотики показаны во время обострения заболевания (с учетом чувствительности эндобронхиальной флоры: аминоциллины, цефалоспорины, макролиды, фторхинолоны). Для восстановительного лечения больных хроническим бронхитом используются возможности сан-кур лечения, в первую очередь на климатических, как южных (Крым, Ялта) курортах. Регулярно проводимые реабилитационные мероприятия, могут обеспечивать медицинскую и в значительной мере профессиональную реабилитацию.

3. Бронхиальная астма: современное представление о её патогенезе, классификация, клиника и диагностика. Течение и осложнения бронхиальной астмы. Профилактика и лечение. Решение вопросов трудоспособности. Диспансеризация.

Бронхиальная астма — аутоаллергическое заболевание, связанное с формированием АГ-АТ комплексов, разрушающих слизистую и подслизистую бронхиального дерева, проявляется повторными эпизодами одышки, затруднения дыхания, чувства сдавления в груди и кашля, возникающими преимущественно ночью или ранним утром. Эти эпизоды обычно связаны с распространённой бронхиальной обструкцией, которая обратима.

Триггеры: наследственность и контакт с аллергенами (продукты жизнедеятельности клещей домашней пыли, споры плесневых грибов, пыльца растений, перхоть, компоненты слюны и мочи некоторых животных, инфекции дыхательных путей (острые респираторные вирусные инфекции), приём β-адреноблокаторов, воздушные поллютанты (оксиды серы и азота), холодный воздух, физическая нагрузка, экологические и профессиональные факторы, резкие запахи, курение (активное и пассивное), сопутствующие заболевания (желудочно-пищеводный рефлюкс, синуситы). Патогенез - аг-тучные клетки-цитокины (пг, лейкотриены) - воспалённые гиперреактивные бронхи реагируют спазмом гладких мышц дыхательных путей, гиперсекрецией слизи, отёком и воспалительной клеточной инфильтрацией слизистой оболочки дыхательных путей, приводящими к развитию обструктивного синдрома, клинически проявляющегося одышкой или удушьем.

Лимфокины и др. гуморальные факторы вызывают миграцию лимфоцитов, нейтрофилов и эозинофилов и приводят к развитию астматической реакции. Медиаторы, продуцируемые этими клетками, способны повреждать эпителий дыхательных путей, поддерживать или активировать процесс воспаления, стимулировать афферентные нервные окончания. В бронхах выявляют воспаление, слизистые пробки, отёк слизистой оболочки, гиперплазию гладких мышц, утолщение базальной мембраны, признаки её дезорганизации. При эндобронхиальной биопсии стабильной хронической (персистирующей) бронхиальной астмы, выявляют слущивание эпителия бронхов, эозинофильную инфильтрацию слизистой оболочки, утолщение базальной мембраны эпителия. Для бронхиальной астмы характерно отсутствие бронхиолита, фиброза, гранулематозной реакции. Классификация:

1. Конторл, частично, нет.

2. Ремиссия, стойкая ремиссия, обострение.

Критерии степени тяжести:

Ступень1: лёгкая интермиттирующая (эпизодическая) бронхиальная астма. Симптомы (кашель, одышка, свистящие хрипы) реже 1 раза в неделю. Ночные приступы не чаще 2 раз в месяц. В межприступный период симптомов нет, функция лёгких нормальная (ОФВ1 более 80% от нормы), Ступень2: лёгкая персистирующая бронхиальная астма. Симптомы м.б 1 раз в неделю или чаще, но не ежедневно. Ночные приступы > 2 раз в месяц. Обострения могут нарушать нормальную активность и сон. ОФВ1 вне приступа > 80% от нормы, Ступень3: персистирующая бронхиальная астма средней степени тяжести. Симптомы ежедневно, обострения нарушают активность и сон, снижают качество жизни. Ночные приступы возникают >1 раза в неделю. Больные не могут обойтись без ежедневного приёма β2-адреномиметиков короткого действия. ОФВ1 составляют 60-80% от нормы, Ступень4: тяжёлая персистирующая бронхиальная астма. Постоянные симптомы в течение дня. Обострения и нарушения сна частые. Проявления болезни ограничивают физическую активность. ОФВ1 < 60% от нормы даже вне приступа.

Осложнение: Астматический статус - тяжёлое и опасное для жизни состояние - затянувшийся приступ экспираторного удушья, не купирующийся обычными противоастматическими ЛС в течение нескольких часов. По механизму нарушения бронхиальной проходимости 1Острая бронхоконстрикция из-за спазма гладких мышц. 2Подострая бронхиальная обструкция из-за отёка слизистой оболочки дыхательных путей. 3Склеротическая бронхиальная обструкция из-за склероза стенки бронхов при длительном и тяжёлом течении заболевания. 4Обтурационная бронхиальная обструкция, обусловленная нарушением отхождения и изменением свойств мокроты, образованием слизистых пробок. Симптомы - эпизодические приступы экспираторной одышки и/или кашля, появление дистанционных свистящих хрипов, ощущение тяжести в грудной клетке. Купирование симптомов спонтанно или после приёма ЛС (бронходилататоров, ГК).Обострения бронхиальной астмы - приступ удушья или экспираторная одышка, раздувание крыльев носа при вдохе, прерывистая речь, возбуждение, участие в акте дыхания вспомогательной дыхательной мускулатуры, постоянный или эпизодический кашель, сухие свистящие хрипы, усиливаются на выдохе и выслушиваются на расстоянии (дистанционные хрипы). При тяжёлом течении приступа пациент сидит, нагнувшись вперёд, опираясь руками на колени (или спинку кровати, край стола). При лёгком течении заболевания сохраняет нормальную активность и спит в обычном положении.

В ОАК эозинофилия. При обострении лейкоцитоз и увеличение СОЭ, выраженность изменений зависит от тяжести заболевания. При микроскопическом анализе мокроты много эозинофилов, эпителия, спирали Куршманна (слизь, образующая слепки мелких дыхательных путей), кристаллы Шарко-Лейдена (кристаллизованные ферменты эозинофилов). Пикфлоуметрия (измерение Пиковая Скорость Выдоха) - проводится ежедневно 2 раза в день утром и вечером, диагностирует обструкцию бронхов на ранних сроках развития бронхиальной астмы, определяет обратимость бронхиальной обструкции, оценивает тяжесть течения заболевания и степень гиперреактивности бронхов, прогнозирует обострения, определяет профессиональную бронхиальную астму, оценивает эффективность лечения и провести его коррекцию. Пикфлоуметр должен быть у каждого больного бронхиальной астмой. Рентген — для исключения др заболеваний легких. Осложнения - пневмоторакс, эмфизема лёгких, дыхательная недостаточность. Базисную терапия: 1Ступень — ингаляционно — короткодействующие бетта миметики-сальбутамол; Мхлитики-атровент. 2Ступень — пролонгированные бетта миметики (формотерол или сальметерол+небольшие дозы ГКС ингаляционно - беклометазон (200-400 микрограмм в сутки), будесонид. 3 ступень — комбинации пролонгированных бетта миметиков+антихолинергические (ипратропия бромид или окситропия бромид+средние дозы ГКС (800-1000 микрограмм).Для детей недокромил (блокатор тучных клеток) + пролонгированные бетта миметики 4 ступень-пролонгированные бетта миметики + ингаляционно ГКС в дозе от 1000 до 1500 микрограмм+ антихолинергические препараты +ксантины или бетта миметики пролонгированные + ГКС (1000-1500 микрограмм) + антихолинергические препараты +антилейкотриеновые средства (сингуляр).