23. Основные нарушения ритма.

1)Экстрасистолии – сокращение всего сердца или какого-либо его отдела под действием преждевременного импульса из клеток проводящей системы предсердий и желудочков.

Экстрасистолии бывают

- органического генеза (ИБС, пороки сердца, поражения миокарда),

- токсического генеза (интоксикация наперстянкой, адреналином, никотином, кофеином, эфиром, угарным газом и др.).

Классификация.

I степень – одиночные редкие монотопные экстрасистолы не более 60 в 1 ч.

II степень – частые монотопные экстрасистолы более 5 в 1 мин.

III степень – частые политопные полиморфные экстрасистолы

ЭКГ: между комплексами __________

• Предсердная: разные R-R, Укорочение , затем удлинение промежутка диастолы TP.

• АВУ: отрицательный Р, разные R-R

• Желудочковые: расщипленый R

• Бигеминия: чередование нормы и зазубренного R.

Клиника: замирание сердца, последующий толчок, прилив крови к голове.

Лечение. Состоит в лечении основного заболевания. Должна соблюдаться диета, режим, применяться гидротерапия. Назначаются седативные препараты, противоаритмическое лечение (при необходимости). При угрозе мерцания желудочков показаны лидокаин или новокаинамид внутривенно.

2)Мерцательная аритмия (фибрилляция предсердий) – полное выпадение предсердных систол. В миокарде циркулирует до 350–600 импульсов. Ритм желудочковых сокращений неправильный.

Этиология. Причинами являются органические поражения миокарда (ИБС, острый инфаркт миокарда, митральные пороки, кардиопатии, миокардиты), тиреотоксикоз.

Классификация. Фибрилляция предсердий бывает

- пароксизмальной формы,

- постоянной формы: тахисистолическая (больше 90 ударов в мин.), нормосистолическая (60–90 ударов в мин.), брадисистолическая (менее 60 ударов в мин.).

Клиника. Отмечается общая слабость, сердцебиение, одышка.

На ЭКГ зубцы Р отсутствуют – вместо него зубчатые волны, желудочковые комплексы нерегулярные.

Д-ка: 1. Отсутствие во всех ЭКГ — отведениях зубца Р. 2. Наличие на протяжении всего сердечного цикла беспорядочных мелких волн f, имеющих различную форму и амплитуду. Волны f лучше регистрируются в отведениях V1, V2, II, III и aVF. 3. Нерегулярность желудочковых комплексов QRS — неправильный желудочковый ритм (различные по продолжительности интервалы R — R). 4. Наличие комплексов QRS, имеющих в большинстве случаев нормальный неизмененный вид без деформации и уширения.

Лечение. Задачи при приступообразной форме:

1. Выявить причину

2. Урежение ЧСС до 120 — 130 в минуту при помощи антиаритмических препаратов

— верапамил 5 мл и 20,0 физ. раствора в/в струйно, — обзидан 5 мг и 20,0 физ. раствор в/в струйно, — дигоксин 0,5 — 0,75 мг. на 20,0 физ. раствора в/в струйно, — кордарон 150 мг. и 20,0 физ. раствора. 3. Госпитализация для восстановления ритма обследования и установления аритмии. 48 часов — время, в течение которого можно восстановить синусовый ритм с минимальным риском тромбоэмболитических осложнений. Восстановление ритма в более поздние сроки требует 4-х недельной предварительной антикоагулянтной терапии варфарином. Задачи при постоянной форме мерцательной аритмии: — контроль ЧСС в нормальном диапазоне (планово дигоксин, бета- блокаторы), — профилактика тромбоэмболических осложнений (аспирин)

3) Пароксизмальная тахикардия – внезапно возникающее учащение сердечного ритма в результате импульсов, исходящих из очага, расположенного вне синусового узла.

Этиология. Причинами являются сильные эмоции, нервное перенапряжение, переутомление, чрезмерное употребление никотина, кофе, алкоголя, тиреотоксикоз, заболевания миокарда (ишемическая болезнь сердца, миокардит), гипертоническая болезнь.

Внезапно начинающийся и так же внезапно заканчивающийся приступ учащения сердечных сокращений до 140 — 220 уд. в мин при сохранении в большинстве случаев правильного ритма.

• Предсердная: R-R сохранен, РТ сильно укорочен, Р наслаивается на Т.

• АВУ: Р отрицательный, RR сохранен

• Желудочковая: R как экстрасистола, и их много друг за другом, нет Р.

Клиника: внезапное сердцебиение, резкая слабость, головокружение, одышка – удушье.

Лечение.— лидокаин 80 — 120 мл. в/в струйно и 20,0 физ. раствора, — АТФ 2,0 в/в струйно болюсно без разведения,

— новокаинамид 10,0 на 20,0 физ. раствора в/в струйно под контролем АД, при необходимости + мезатон 0,3 — 0,5, — кордарон 150 мг и 20,0 физ. раствора в/в струйно.