1. Острые пневмонии: этиология, патогенез, клинические и рентгенологические проявления, данные других параклинических исследований, дифференцированная терапия.

Пневмония - острое инфекционное заболевание бактериальной этиологии, характ-ся поражением респираторных отделов лёгких с внутриальвеолярной экссудацией, инфильтрацией клетками воспаления и пропитыванием паренхимы экссудатом, наличием ранее отсутствовавших клинико-рентгенологических признаков локального воспаления, не связанных с другими причинами. Причина возникновения пневмонии - поражение патогенным возбудителем респираторных отделов лёгких. Спектр возбудителей зависит от типа пневмонии. При внебольничных пневмониях наиболее часто возбудителями выступают Streptococcus pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae, Haemophilus influenzae, вирус гриппа (в период эпидемии). При внутрибольничных пневмониях наиболее частыми возбудителями среди грамположительной микрофлоры являются Staphylococcus aureus и Streptococcus pneumoniae, среди грамотрицательной микрофлоры - Pseudomonas aeruginosa, Escherichia coli а также анаэробы. Грамотрицательная кишечная микрофлора типичны для лиц, проживающих в домах престарелых, чем для лиц, проживающих дома. Существенной проблемой при внутрибольничных пневмониях является полирезистентность возбудителей к антибактериальным средствам. Особое место занимают вентилятор-ассоциированные пневмонии, развивающиеся в палатах и отделениях интенсивной терапии. Пути передачи-а)аспирация секрета ротоглотки. б)распределение в дыхательных путях ингалированных зависит от их размера. Частицы диаметром > 10 мкм оседают в носовой полости и верхних дыхательных путях. Частицы диаметром < 3-5 мкм, не осаждаются в окружающей среде, а повисают в воздухе, пока не будут ингалированы человеком, преодолевает защиту верхних и нижних дыхательных путей человека. в)при гематогенной диссеминации из внелёгочно расположенного очага возбудитель проникает в лёгкое с током крови при бактериальном эндокардите или инфицировании венозного катетера. г)прямое распространение возбудителя - непосредственное его внедрение в лёгочную ткань из-за интубации трахеи или ранения грудной клетки. Морфологический критерий пневмонии - воспаление респираторного отдела лёгких. Воспаление носит экссудативный характер и обычно бывает ограничено анатомическими единицами лёгких. Жалобы - слабость, потеря аппетита, озноб, одышка, боли в груди. Боль может быть плевритической (обусловленной реакцией плевры или её вовлечением в процесс) либо вследствие межрёберной невралгии или миалгии. Поражение диафрагмальной плевры может вызвать боль в брюшной полости и имитировать картину "острого живота". В начальном периоде болезни кашель бывает сухим, мучительным. В типичных случаях на 3-4-й день появляется мокрота, кашель смягчается. Характер мокроты разнообразен - от слизистой до гнойной. Иногда она содержит прожилки крови или имеет "ржавый" оттенок (последнее более характерно для крупозной пневмонии). Обильная гнойная мокрота часто сопровождает формирование абсцесса, мокрота с гнилостным запахом - гангрену лёгкого. При осмотре - бледность кожных покровов, цианоз. У лиц с тяжёлым течением болезни и пожилых людей возможны расстройства сознания и бред. Участие вспомогательной дыхательной мускулатуры, раздувание крыльев носа - развитие дыхательной недостаточности. ЧДД может увеличиваться до 25-30 в мин, иногда м.б отставание поражённой половины грудной клетки при дыхании. Для крупозной пневмонии - резкий подъём температуры до фебрильных значений, снижение температуры тела происходит критически. При бронхопневмонии характер температурной кривой непостоянен, снижение её чаще литическое. Пальпация: уплотнение лёгочной ткани - усиление голосового дрожания на стороне поражения. Данный признак выявляют при сливной и крупозной пневмониях. При распространении процесса на плевру выслушивается шум трения плевры (сухой плеврит), при образовании плеврального выпота - резкое ослабление дыхания. При тяжёлом течении пневмонии аускультация сердца выявляет тахикардию, акцент II тона над лёгочной артерией. Рентгенограмма органов грудной клетки в двух проекциях позволяет установить наличие и локализацию лёгочного инфильтрата, определить распространённость поражения, выявить поражение плевры, полости в лёгких, лимфаденопатию корней и оценить ответ на антибактериальную терапию. Но рентгенограмма может оставаться нормальной, когда у пациента исходно снижена реактивность (например, при агранулоцитозе), а также на ранних стадиях развития инфильтрации (например, при гематогенной пневмонии). Для бронхопневмонии характерно наличие группы сливающихся очаговых теней размером 1-1,5 см. Фибробронхоскопия - для получения секрета нижних дыхательных путей, позволяет осмотреть нижние дыхательные пути. Полученный при бронхоскопии материал необходимо окрасить по Граму, по кислотоупорной технологии (по Цилю-Нильсену), с прямыми флуоресцентными АТ к легионелле. Также нужно произвести посевы на типичную аэробную и анаэробную микрофлору, легионеллу, микобактерии и грибы. КТ высокого разрешения показано при сомнениях в диагнозе, когда необходимо исключить наличие и уточнить характер полостных образований, бронхоэктазов, изменений средостения, подозрении на диссеминацию. Исследование вентиляционной способности лёгких (спирометрия, пневмотахометрия) показано при наличии у пациента одышки или сопутствующих хронических заболеваний лёгких. Анализ крови - лейкоцитоз со сдвигом влево. При тяжёлой крупозной пневмонии - токсическая зернистость лейкоцитов, сдвиг влево до метамиелоцитов и миелоцитов, СОЭ увеличена 50-60 мм/ч. Исследование мокроты. Осложнения - плеврит. В тяжёлых случаях- миокардит, менингит, гломерулонефрит, инфекционно-токсический шок, ДВС, дыхательная недостаточность, острые психозы.

Диф диагностика - от туберкулёзного инфильтрата, рака лёгкого, инфаркта лёгких, эозинофильного инфильтрата. Инфильтративный туберкулёз лёгких чаще локализуется в SI, SII, SVI сегментах лёгких, при полисегментарном поражении быстро осложняется деструкцией. Для туберкулёза характерно наличие очагов-отсевов. Многократное исследование мокроты и промывных вод бронхов позволяет обнаружить микобактерии туберкулёза. В дифференциально-диагностическом плане важно проводить эмпирическую терапию пневмонии без использования противотуберкулёзных препаратов широкого спектра действия (рифампицин, стрептомицин, канамицин, амикацин, циклосерин, фторхинолоны). Периферический рак лёгкого долгое время остаётся бессимптомным и выявляется при рентгене, не связанном с подозрением на опухоль. Прорастание опухоли в плевру сопровождается болевым синдромом. Прорастание опухоли в бронх сопровождается кашлем, появлением мокроты и кровохарканьем. На рентгене рак лёгкого - "лучистость" контура, увеличение тени на динамических снимках. Опухолевый процесс с прогрессированием даёт метастазы. Лечение — антибиотик+муколитик+дезинтоксикация. Внебольничная пневмония — бензилпенициллины, аминопенициллины. Внутрибольничная — цефтриаксон (1р в день, от 1000мг в сутки) , цефотаксим. При лечении тяжёлых или осложнённых пневмоний наряду с этиотропной необходимы патогенетическая и симптоматическая терапия - а)иммунозаместительная терапия: внутривенное введение иммуноглобулина человеческого нормального в дозе 6-10 г однократно. б)коррекция микроциркуляторных нарушений: гепарин натрий 20 000 ЕД/сут внутривенно в течение 2-3 дней под контролем свёртываемости крови. в)коррекция диспротеинемии: альбумин в дозе 100-400 мл/сут внутривенно под контролем протеинограммы. г)дезинтоксикационная терапия под контролем ЦВД и диуреза (до снятия синдрома интоксикации): 0,9% раствор натрия хлорида 1000-3000 мл/сут, 5% раствор глюкозы 400-800 мл/сут. ГК: преднизолон в дозе 60-90 мг. д)антиоксидантная терапия: аскорбиновая кислота в дозе 2 г/сут перорально. е)бронхолитическая терапия- ипратропия бромид по 2-4 дозы (1 доза - 20 мкг) 4 раза в сутки либо через небулайзер. Муколитики – лозалван.

ЛФК начинают на 2-3-й день после нормализации температуры тела- упражнения, способствующие увеличению дыхательной подвижности грудной стенки, растяжению плевральных спаек, укрепляющие дыхательные мышцы и мускулатуру брюшного пресса.