Профилактика должна проводиться в группах риска: первичная – у больных с митральной недостаточностью (в том числе при пролапсе митрального клапана), гипертрофической кардиомиопатией, дефектом межжелудочковой перегородки, с врожденными пороками сердца; вторичная – у лиц с перенесенным инфекционным эндокардитом, с искусственными клапанами сердца, с приобретенными пороками сердца. У больных с повышенным риском возникновения инфекционного эндокардита целесообразно профилактическое назначение антибиотиков до и после диагностических или лечебных мероприятий, сопровождающихся бактериемией.

При манипуляциях в полости рта и на верхних дыхательных путях:

• ампициллин – 1-2 г в/м, в/в за 30 мин и через 8 ч, или

• амоксициллин – 3 г внутрь за 1 ч до процедуры или в/м, в/в 1 г за 1 ч и 0,5 г через 6 ч после в сочетании с гентамицином – 1,5 мг/кг в\м, в/в за 30 мин и через 8 ч после процедуры.

• при аллергии к пенициллину используют эритромицин – внутрь 1-1,5 г за 1 ч и 0,5 г через 6 ч после процедуры.

При манипуляциях на желудочно-кишечном и урогенитальном тракте:

• ампициллин – 1-2 г в/м, в/в в сочетании с гентамицином – 1,5 мг/кг в/м, в/в за 30 мин и через 8 ч после процедуры.

• при аллергии к пенициллину – ванкомицин – 1 г в/в в сочетании с гентамицином – 1,5 мг/кг за 1 ч до и через 8 ч после процедуры.

ГОУ ВПО

«Челябинская государственная медицинская академия Росздрава» Итоговая государственная аттестация выпускников

060101.65 «Лечебное дело»

Внутренние болезни

УТВЕРЖДАЮ

Проректор по учебной работе

___________И.А.Волчегорский

Задача № 80.

Больная К., 30 лет, на приеме у кардиолога предъявляет жалобы на одышку при обычной физической нагрузке, общую слабость, ощущение учащенного сердцебиения в покое, повышенную потливость, появление отеков на обеих ногах.

Анамнез заболевания. Месяц назад, после переохлаждения отметила повышение температуры тела до 38,5° С, появление общей слабости, болевых ощущений в мышцах и суставах. Принимала аспирин, витаминные препараты. Повышенная температура на высоких цифрах держалась в течение 4-5 дней, в последующем сохранялась на субфебрильном уровне – 37,0-37,5° С. Продолжала беспокоить общая слабость и снижение толерантности к физической нагрузке.

Из анамнеза жизни: хронические заболевания у себя отрицает. Имеет умеренно избыточную массу тела с молодых лет. Не замужем, акушерско-гинекологический анамнез не отягощен. Отмечает нечастые «простудные» заболевания.

Объективно: общее состояние средней степени тяжести. Рост 165 см, вес 78 кг. Температура тела 36,8^о С. Кожные покровы повышенной влажности, умеренный акроцианоз. Дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧДД 22 в минуту. Тоны сердца приглушены, ЧСС 120 в минуту, ритм галопа за счет III тона. Акцент II тона над легочной артерией. АД 96/68 мм рт.ст. Перкуторно: левая граница сердца – на 1 см кнаружи от левой срединно-ключичной линии, верхняя – по верхнему краю III ребра. Пульсация на периферических сосудах сохранена. Живот увеличен за счет подкожной клетчатки, безболезненный при пальпации. Нижний край печени выступает из-под реберной дуги на 2 сантиметра, размеры печени по Курлову 14х12х10, селезенка не пальпируется. Симметричные отеки в области нижней трети обеих голеней. Щитовидная железа не увеличена.

Электрокардиограмма:

Общий анализ крови: Эритроциты – 3,9 · 10¹²/л, гемоглобин – 125 г/л, Лейкоциты – 7,2 · 10⁹/л, эозинофилы – 3%, палочкоядерные нейтрофилы – 4%, сегментоядерные нейтрофилы – 56%, лимфоциты – 25%, моноциты – 12%, СОЭ – 36 мм в час. С-реактивный белок ++, титр антистрептолизина 1: 250. Отмечено умеренное повышение активности фракции МВ креатининфосфокиназы и тропонина I.

Эхокардиография: конечный диастолический размер левого желудочка сердца – 6,5 см (норма < 5,6 см), конечный диастолический размер правого желудочка – 3,4 см (норма < 3,0 см). Фракция выброса левого желудочка – 38% (норма > 45%).

Вопросы к задаче № 80.

1. Выделите основной клинический синдром у данной больной и обоснуйте свой ответ.

2. С какими заболеваниями необходимо провести дифференциальный диагноз (укажите 3-5 заболеваний с обоснованием каждого – т.е. назовите общие и отличительные симптомы)?

3. Укажите предварительный диагноз и обоснуйте свой ответ.

4. Какие дополнительные исследования необходимо провести для верификации диагноза? Какие возможны изменения, характерные для данного заболевания?

5. Сформулируйте окончательный диагноз с использованием современных классификаций.

6. Лечение. Тактика, режим, диета. Медикаментозное лечение с указанием дозы, кратности, побочных эффектов, показаний и противопоказаний.

7. Какие осложнения возможны у больной?

8. Какие существуют показания для хирургического лечения данного заболевания? Другие методы лечение высоких технологий?

9. Укажите прогноз и трудовую экспертизу.

10. Какие возможны мероприятия первичной и вторичной профилактики при данном заболевании?

ГОУ ВПО

«Челябинская государственная медицинская академия Росздрава» Итоговая государственная аттестация выпускников

060101.65 «Лечебное дело»

Внутренние болезни

УТВЕРЖДАЮ

Проректор по учебной работе

___________И.А.Волчегорский

Эталон ответа к задаче № 80.

1. Синдром хронической сердечной недостаточности.

2. Дифференциальный диагноз следует провести между следующими заболеваниями:

а) острый инфекционный (вирусный) миокардит – связь заболевания с инфекцией, наличие признаков поражения миокарда (признаки сердечной недостаточности, тахикардия, не соответствующая степени повышения температуры, выслушивание III тона сердца, увеличение размеров сердца, изменения на ЭКГ, повышение активности тропонина и ферментов).

б) дилатационная кардиомиопатия – дилатация камер сердца (КДР ЛЖ > 6 см) и снижение сократимости левого желудочка, отсутствие поражения клапанов сердца, отсутствие перикардиального выпота; молодой возраст; нарушение ритма и проводимости.

в) диффузный токсический зоб – похудание при повышенном аппетите, постоянные сердцебиение и потливость, слабость, раздражительность; возможен субфебрилитет; возможно поражение сердца с нарушением ритма и развитием признаков сердечной недостаточности; в плазме крови – повышено содержание трийодтиронина и тироксина, снижено содержание тиреотропина.

3. Острый инфекционно-обусловленный миокардит.

4. Рентгенография: грудной клетки иногда выявляет расширение границ сердца и/или признаки застоя в легких.

Для подтверждения диагноза возможно выполнение биопсии миокарда. При оценке результатов биопсии, как правило, используются Далласские диагностические критерии. Миокардит считается определенным при наличии воспалительной клеточной инфильтрации (не менее 3-5 лимфоцитов в поле зрения светового микроскопа) и некроза или повреждения кардиомиоцитов. Выявление клеточной инфильтрации и неизмененных кардиомиоцитов соответствует сомнительному диагнозу. Данные повторной биопсии миокарда позволяют оценить динамику и исход процесса и говорить о продолжающемся, разрешающемся или разрешившемся миокардите. По количеству интерстициальных воспалительных клеток и их качественному составу, а также распространенности и тяжести деструктивных изменений кардиомиоцитов, наличию некротизированных кардиомиоцитов можно судить о степени остроты миокардита.

Изотопное исследование позволяют визуализировать зоны повреждения и некроза миокарда. Сцинтиграфия миокарда с кардиотропными РФП, аутолейкоцитами, меченными 99 Тс. Сцинтиграфия с кардиотропными РФП, отражает состояние перфузии, для чего используют: 99 Тс – технетрил (MIBI), таллия хлорид – 201 (201 Tl).

Титр кардиотропных вирусов. В детекции и идентификации инфекционного агента особое место принадлежит наиболее современному молекулярно-биологическому методу полимеразной цепной реакции. Четырехкратное повышение титра антител к вирусам в период выздоровления по сравнению с острым периодом.

Кардиальные антигены обнаруживаются у 40% больных миокардитом в сыворотке крови; циркулируют до 4-6 месяцев.

Антикардиальные антитела к различным белкам цитоскелета кардиомиоцита выявляются у 70% пациентов; находятся в циркуляции до 1,5 лет.

Регистрируется повышение концентрации противовоспалительных цитокинов – интерлейкинов 1β, 8, 10, а также фактора некроза опухоли α, интерферона α и адгезионных молекул.

У 75% больных миокардитом отмечается гиперчувствительность лимфоцитов к ткани миокарда (в реакции торможения миграции лимфоцитов) и положительный тест дегрануляции базофилов (ТДБ).

5. Окончательный диагноз: Острый инфекционно-обусловленный диффузный миокардит, тяжелое течение. СН II Б, ФК 3.

6. Лечение. Режим – постельный на период ликвидации симптомов сердечной недостаточности. Медикаментозное лечение – поскольку наиболее частой причиной инфекционного миокардита являются вирусы, а длительность заболевания в данном случая более 1 месяца, то этиотропное лечение невозможно. Показано симптоматическое лечение:

а) ингибиторы АПФ – периндоприл 2 мг 1 раз в день, с последующим титрованием дозы до 4 мг в сутки;

б) диуретик – гипотиазид по 25 мг натощак ежедневно утром до схождения отеков; доза диуретика корректируется с учетом водяного баланса;

в) бета-блокаторы – после купирования отечного синдрома – бисопролол 2,5 мг 1 раз в день с последующим титрованием до 10 мг в сутки;

г) верошпирон – по 50 мг ежедневно, утром;

д) при наличии очагов хронической инфекции – их санация.

7. Осложнения – прогрессирование сердечной недостаточности, нарушение ритма и проводимости (вплоть до полной атриовентрикулярной блокады и желудочковой тахикардии), тромбоэмболии.

8. Хирургических методов лечения нет. При тяжелых нарушениях проводимости показана установка кардиостимулятора.

9. Прогноз. Продолжительность тяжелого вирусного миокардита в большинстве случаев около 6 месяцев. Примерно у 40-50% больных даже при наличии нарушения функции левого желудочка наблюдается спонтанное выздоровление. У другой половины пациентов, при относительной стабилизации с сохранением признаков сердечной недостаточности, наблюдается либо постепенное спонтанное улучшение, либо переход в хроническую сердечную недостаточность. ВВК и МСЭК, даже при легком течении заболевания, проводятся не ранее, чем через 4 месяца от начала лечения.

10. Специфической профилактики не существует. Обязательна санация очагов хронической инфекции.

ГОУ ВПО

«Челябинская государственная медицинская академия Росздрава» Итоговая государственная аттестация выпускников

060101.65 «Лечебное дело»

Внутренние болезни

УТВЕРЖДАЮ

Проректор по учебной работе

___________И.А.Волчегорский

Задача № 81

Больной И., 49 лет, осмотрщик вагонов. В течение последнего года стал отмечать постепенное нарастание одышки при физической нагрузке (быстрой ходьбе, подъеме по лестнице на 2-й этаж), затем появилось ощущение сердцебиения и перебоев в работе сердца, быстрая утомляемость. При обращении к врачу-терапевту при аускультации сердца была обнаружена тахиаритмия с ЧСС 90 в минуту, увеличение печени, пастозность голеней. С диагнозом «Ишемическая болезнь сердца: нарушение ритма сердца?» пациент был госпитализирован в кардиологическое отделение. Из перенесенных заболеваний отмечает редкие простудные по типу «ОРВИ». Последние 2 года больной злоупотреблял алкоголем, но в связи с ухудшением состояния в течение последних 6 месяцев алкоголь не употребляет.

При осмотре отмечается незначительный цианоз носогубного треугольника, частота дыхательных движений при разговоре 24 в минуту. При перкуссии границы относительной сердечной тупости: левая – на 2 см кнаружи от левой срединно-ключичной линии, правая – на 1,5 см вправо от края грудины. При аускультации сердца звучность тонов ослаблена, аритмия, ЧСС около 90 в минуту. АД на обеих руках 100/70 мм рт.ст. При пальпации живота край печени выступает на 4 см из-под реберной дуги по срединно-ключичной линии, размеры по Курлову 14х12х10 см, при пальпации печень незначительно болезненная. Отеки обеих голеней, симметричные.

В анализе крови: Эритроциты – 4,5 · 10¹² /л, Гемоглобин – 140 г/л, Лейкоциты – 6 · 10⁹ /л, СОЭ – 18 мм/час. Креатинин крови – 90 мкмоль/л. Общий билирубин – 18 мкмоль/л.

Электрокардиограмма:

Э хоКГ: конечный диастолический размер левого желудочка – 6,8 см (норма < 5,6 см), фракция выброса 37% (норма > 45%). Конечный диастолический размер правого желудочка 3,8 см (норма <3,0 см).

Створки миртального и аортального клапанов не изменены, амплитуда раскрытия створок митрального клапана 1,5 см (норма > 2,0 см).

Вопросы к задаче № 81.

1. Выделите основной клинический синдром у данного больного и обоснуйте свой ответ.

2. Проведите дифференциальный диагноз по основному синдрому (укажите 3 заболевания с обоснованием каждого – т.е. назовите общие и отличительные симптомы)?

3. Укажите предварительный диагноз и обоснуйте свой ответ.

4. Какие дополнительные исследования необходимо провести для верификации диагноза? Какие возможны изменения, характерные для данного заболевания?

5. Сформулируйте окончательный диагноз с использованием современных классификаций.

6. Лечение. Тактика, режим, диета. Медикаментозное лечение с указанием дозы, кратности, побочных эффектов, показаний и противопоказаний.

7. Какие осложнения возможны у больного?

8. Какие существуют показания для хирургического лечения данного заболевания? Другие методы лечение высоких технологий?

9. Укажите прогноз и трудовую экспертизу.

10. Какие возможны мероприятия первичной и вторичной профилактики при данном заболевании?

ГОУ ВПО

«Челябинская государственная медицинская академия Росздрава» Итоговая государственная аттестация выпускников

060101.65 «Лечебное дело»

Внутренние болезни

УТВЕРЖДАЮ

Проректор по учебной работе

___________И.А.Волчегорский

Эталон ответа к задаче № 81.

1. Синдром хронической сердечной недостаточности.

2. Дифференциальный диагноз следует провести между следующими заболеваниями:

а) инфекционный (вирусный) миокардит – связь заболевания с инфекцией, наличие признаков поражения миокарда (признаки сердечной недостаточности, тахикардия, не соответствующая степени повышения температуры, выслушивание III тона сердца, увеличение размеров сердца, изменения на ЭКГ, повышение активности тропонина и ферментов).

б) дилатационная кардиомиопатия – дилатация камер сердца (КДР ЛЖ > 6 см) и снижение сократимости левого желудочка, отсутствие поражения клапанов сердца, отсутствие перикардиального выпота; молодой возраст; нарушение ритма и проводимости. Отсутствие в анамнезе каких-либо заболеваний, способных привести к сердечной недостаточности.

в) алкогольная кардиомиопатия – злоупотребление алкоголя в анамнезе. Обнаружение следующих физикальных и лабораторных маркеров хронического алкоголизма: гипотрофия с атрофией мышц конечностей, контрактура Дюпюитрена, тремор, периферическая полинейропатия, повышенная потливость, увеличение околоушных желез (хронический паротит), гиперемия лица с расширением сети подкожных капилляров, венозное полнокровие конъюктивы, поля телиангиоэктазий в верхней половине груди, пальмарная эритема, гинекомастия, гепатомегалия, повышение уровня y-ГТ, макроцитарная анемия, повышение уровня трансферритина, хронический панкреатит с кальцинозом железы, развитие сахарного диабета, синдром мальабсорбции.

3. Дилатационная кардиомиопатия.

4. Диагноз ДКМП ставится методом исключения других причин сердечной недостаточности. Для подтверждения диагноза возможно выполнение биопсии миокарда и коронарной ангиографии для исключения, соответственно, миокардита и ИБС. Критериями миокардита при биопсии является клеточная воспалительная инфильтрация и некроз смежных участков миокарда (некроз кардиомиоцитов). В пользу ИБС – наличие стенозирующего поражения коронарных артерий.

5. Окончательный диагноз: Дилатационная кардиомиопатия. Нарушение ритма сердца: фибрилляция предсердий, постоянная форма. ХСН II Б, ФК 3.

6. Лечение. Режим – постельный на период ликвидации симптомов сердечной недостаточности. Медикаментозное лечение:

а) диуретик – гипотиазид по 50 мг натощак ежедневно утром до схождения отеков; доза диуретика корректируется с учетом водяного баланса; при отсутствии эффекта – фуросемид по 40 мг утром, или сочетанное назначение диуретиков.

б) верошпирон – на период схождения отеков по 200 мг утром ежедневно; поддерживающая доза – по 50 мг ежедневно;

в) ингибиторы АПФ – например, периндоприл 2 мг 1 раз в день, с последующим титрованием дозы до 4 мг в сутки;

г) сердечные гликозиды – дигоксин 0,25 мг 1 раз в день;

д) бета-блокаторы – после купирования признаков сердечной недостаточности – например, бисопролол 2,5 мг 1 раз в день с последующим титрованием до 10 мг.

е) непрямые антикоагулянты – варфарин по 5 мг в день под контролем МНО (целевой уровень 2,0-3,0), при невозможности контроля МНО или отказе больного возможно назначение антиагреганта, например, аспирин по 325 мг 1 раз в день после еды;

ж) при наличии очагов хронической инфекции – их санация.

7. Осложнения – прогрессирование сердечной недостаточности, нарушение ритма и проводимости, тромбоэмболии.

8. Хирургические методы лечения. Прогрессирование ХСН на фоне медикаментозной терапии является показанием для трансплантации сердца. (У больных с фибрилляцией предсердий и/или нарушением внутрижелудочковой проводимости может быть эффективной ресинхронизирующая кардиостимуляция.)

9. Прогноз. Десятилетняя выживаемость больных с ДКМП в среднем составляет 15-30%. Смертность достигает 10% в год. У больных, госпитализированных по поводу хронической сердечной недостаточности, 5-летняя выживаемость составляет 50%. Таким образом, у данного больного прогноз неблагоприятный. К работе, связанной со значительной физической нагрузкой (осмотрщик вагонов) не годен.

10. Специфической профилактики не существует. Исключить употребление алкоголя. Обязательна санация очагов хронической инфекции.

ГОУ ВПО

«Челябинская государственная медицинская академия Росздрава» Итоговая государственная аттестация выпускников

060101.65 «Лечебное дело»

Внутренние болезни

УТВЕРЖДАЮ

Проректор по учебной работе

___________И.А.Волчегорский

Задача № 82.

Пациент И., 52 лет, инженер, доставлен с работы в приемное отделение бригадой «03». Жалуется на боль давящего характера в грудной клетке (за грудиной и слева от неё), которая продолжалась более 30 минут, была купирована инъекцией ненаркотического анальгетика внутривенно.

Из анамнеза известно, что около недели стал отмечать умеренной интенсивности боль сжимающего и давящего характера за грудиной при быстрой ходьбе и/или подъеме по лестнице на 3-й этаж. После замедления темпа ходьбы боль исчезала через 2-3 минуты, длительных приступов не было. Утром на работе в состоянии относительного физического покоя возник приступ давящей боли сильнее обычного. В медпункте, куда обратился больной, было дано 2 тб нитроглицерина без эффекта. Была вызвана бригада «скорой помощи».

Курит по 1 пачке сигарет в день. У отца - гипертоническая болезнь с 50 лет, мать - страдает ишемической болезнью сердца с 60 летнего возраста.

П ри осмотре в приемном отделении: общее состояние пациента удовлетворительное. Рост 172 см, вес 93 кг. Кожные покровы чистые, обычной окраски. Отеков нет. Пульсация на периферических артериях сохранена. В легких дыхание жесткое, хрипов нет. Частота дыхательных движений 18 в минуту. Тоны сердца ритмичные, ясные, ЧСС 120 в минуту. АД 150/80 мм рт.ст.. Живот мягкий, безболезненный во всех отделах. Щитовидная железа не пальпируется. Стул, диурез в норме.

Обследование.

Общий анализ крови: лейкоциты – 9,0 · 10⁹/л, эритроциты – 4,5 · 10¹² /л, гемоглобин – 145 г/л. Тропонин крови (исследован однократно) – результат отрицательный.

Сделана ЭКГ (см.)

Пациент госпитализирован в ПРИТ.

Вопросы к задаче № 82:

1. Выделите основной клинический синдром и обоснуйте свой ответ.

2. Проведите дифференциальный диагноз по основному синдрому (назовите 3-5 заболеваний с обоснованием каждого).

3. Укажите предварительный диагноз и обоснуйте свой ответ.

4. Дополнительные исследования для уточнения диагноза и возможные изменения характерные для данного заболевания.

5. Сформулировать окончательный диагноз с использованием современных классификаций.

6. Лечение. Тактика, режим, диета. Медикаментозное лечение с указанием дозы, побочных действий, показаний и противопоказаний.

7. Осложнения.

8. Показания к хирургическому методу лечения и другие методы лечения высоких технологий.

9. Прогноз и трудовая экспертиза.

10. Профилактика: первичная, вторичная.

ГОУ ВПО

«Челябинская государственная медицинская академия Росздрава» Итоговая государственная аттестация выпускников

060101.65 «Лечебное дело»

Внутренние болезни

УТВЕРЖДАЮ

Проректор по учебной работе

___________И.А.Волчегорский

Эталон ответа к задаче № 82.

1. Боль в грудной клетке (status anginosus)

2. Дифференциальный диагноз:

а) Стенокардия напряжения – может быть проявлением клинической формы ИБС (впервые возникшая или нестабильная стенокардия), а также может быть синдромной стенокардией у больных с выраженной гипертрофией миокарда (гипертрофическая кардиомиопатия, гипертрофия у больных с артериальной гипертензией); у больных с поражением аортального клапана (клапанный стеноз, недостаточность клапанов); а также у больных с воспалительным поражением коронарных артерий (коронарит в рамках системного васкулита). Для стенокардии характерны приступы давящей или сжимающей боли в загрудинной области при физической нагрузке, продолжительностью менее 15 минут, купируются остановкой и/или приемом нитроглицерина. Нет признаков некроза миокарда (лабораторных и на ЭКГ).

б) Инфаркт миокарда. Диагноз подтверждается лабораторными и инструментальными данными – «+» маркеры некроза миокарда и ЭКГ – признаки повреждения миокарда в виде подъема сегмента ST в виде монофазной кривой и/или появление патологических зубцов Q.

в) Острый коронарный синдром без подъема сегмента ST. Болевой синдром возникает при нагрузке или (чаще) в покое, длится более 15 минут, недостаточно или не купируется приемом нитроглицерина. На ЭКГ отмечается изменение сегмента ST или зубца Т без монофазной кривой. Повторное исследование тропонина (или других маркеров) подтверждает повреждение миокарда.

г) Острая боль в грудной клетке может быть при поражении перикарда – остром сухом перикардите. Болевой синдром при этом заболевании связан с фазами дыхания, переменой положения тела. При осмотре выявляется шум трения перикарда, на ЭКГ – характерная динамика сегмента ST в виде подъема во всех отведениях, кроме aVR и V₁. Может повышаться уровень маркеров некроза миокарда (тропонин, МВ-КФК) как отражение миоперикардиального повреждения.

3. Острый коронарный синдром без подъема сегмента ST.

4. Обследование. Общий анализ крови с тромбоцитами, коагулограмма, общий белок, креатинин, липидограмма. В динамике: ЭКГ, маркеры некроза миокарда (тропонин крови, КФК – МВ фракция). Суточное мониторирование ЭКГ. Рентгенография грудной клетки. По показаниям (рецидив болевого синдрома, тяжелые нарушения ритма сердца, нестабильная гемодинамика на фоне проводимой терапии) - коронароангиография.

5. ИБС. Острый коронарный синдром без подъема сегмента ST.

6. Тактика - госпитализация в ПРИТ. Режим постельный. Диета гипохолестеринемическая, с ограничением тугоплавких жиров. Купировать болевой синдром (наркотические анальгетики – морфин 1% - 1 мл развести в 10 мл физ. раствора в/в дробно). Аспирин 325 мг дать разжевать. Не фракционированный гепарин внутривенно болюсом 4000 ед, затем инфузаматом по 1000 ед в час под контролем АЧТВ (до 75 сек). Нитроглицерин в/в капельно медленно со скоростью 5-10 мкг/мин. В дополнение к аспирину - Клопидогрель в насыщающей дозе 300 мг в сутки однократно, затем ежедневно по 75 мг в сутки. Назначить β-адреноблокаторы под контролем АД и ЧСС (целевая ЧСС – 55-60 уд в минуту в покое), например, метопролол 50-100 мг 2 раза в день. Назначить статины – симвастатин 40 мг на ночь ежедневно, либо флувастатин 80 мг 1 раз в сутки на ночь. При наличии критериев высокого риска через 8-12 часов от начала медикаментозной терапии показано проведение коронарной ангиографии.

7. Инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST, внезапная смерть, нарушения ритма сердца и проводимости, острая сердечная недостаточность.

8. Основные хирургические способы лечения ИБС: баллонная ангиопластика и аортокоронарное шунтирование. Выбор метода восстановления кровотока определяется результатами коронарной ангиографии..

9. При поступлении в стационар, на момент осмотра прогноз сомнительный. В дальнейшем прогноз определяется в зависимости от реакции на медикаментозную терапию.

10. Первичная профилактика – коррекция основных факторов риска (прекращение курения сигарет, соблюдение диеты с ограничением тугоплавких жиров, нормализация массы тела и т.д.). Вторичная профилактика - аспирин, β- блокаторы, статины.

ГОУ ВПО

«Челябинская государственная медицинская академия Росздрава» Итоговая государственная аттестация выпускников

060101.65 «Лечебное дело»

Внутренние болезни

УТВЕРЖДАЮ

Проректор по учебной работе

___________И.А.Волчегорский

Задача № 83

Пациент П., 50 лет, машинист электровоза. Дома внезапно в 04.00 утра проснулся с ощущением сильной боли сжимающего характера за грудиной с иррадиацией в левую руку и левую лопатку. Появилась выраженная общая слабость, холодный пот, одышка. Принял 2 таблетки нитроглицерина под язык - боль несколько уменьшилась по интенсивности, однако полностью не исчезла. Через 15 минут боль вновь усилилась до интенсивной. Вызвал кардиологическую бригаду.

В анамнезе: 10 лет артериальная гипертензия. В 2004 году перенес инфаркт миокарда. Ухудшение самочувствия в течение недели когда, во время работы в саду, стали беспокоить приступы давящей боли за грудиной, которые пациент купировал нитроглицерином через 2-3 мин.

Из анамнеза жизни: Курит на протяжении 20 лет по 1 пачке сигарет в день. У матери ГБ с 60 лет, отец перенес инфаркт миокарда в 54 года.

При осмотре в приемном отделении состояние пациента средней степени тяжести. Кожные покровы чистые, бледные, влажные. В легких дыхание жесткое, хрипов нет. Частота дыхательных движений 22 в минуту. Тоны сердца ритмичные, ясные, частота сердечных сокращений 64 в мин. АД 150/80 мм рт.ст. Пульсация на периферических артериях сохранена. Живот мягкий, безболезненный во всех отделах. Отеков нет.

В приемном покое сделали ЭКГ (см. рисунок), взяли анализ крови на тропонин – анализ положительный. Госпитализирован в ПРИТ.

Вопросы к задаче 83:

1. Выделите основной клинический синдром и обоснуйте свой ответ.

2. Проведите дифференциальный диагноз по основному синдрому (назовите 3-5 заболеваний с обоснованием каждого).

3. Укажите предварительный диагноз и обоснуйте свой ответ.

4. Дополнительные исследования для уточнения диагноза и возможные изменения характерные для данного заболевания.

5. Сформулировать окончательный диагноз с использованием современных классификаций.

6. Лечение. Тактика, режим, диета. Медикаментозное лечение с указанием дозы, побочных действий, показаний и противопоказаний.

7. Осложнения.

8. Показания к хирургическому методу лечения и другие методы лечения высоких технологий.

9. Прогноз и трудовая экспертиза.

10. Профилактика: первичная, вторичная.

ГОУ ВПО

«Челябинская государственная медицинская академия Росздрава» Итоговая государственная аттестация выпускников

060101.65 «Лечебное дело»

Внутренние болезни

УТВЕРЖДАЮ

Проректор по учебной работе

___________И.А.Волчегорский

Эталон ответа к задаче 83.

1. Status anginosus

2. Дифференциальный диагноз:

а) ТЭЛА. Внезапное появление выраженной одышки в покое, ЧДД 20-30 уд. в мин, боли в грудной клетке, непродуктивный кашель, в 1/3 кровохарканье. При физикальном исследовании - цианоз, бледность кожных покровов, в легких- ослабленное дыхание, мелкопузырчатые влажные хрипы, или крепитация. Тахикардия более 100 в мин, акцент II тона на легочной артерии, снижение АД. Признаки остро возникшей перегрузки правых отделов сердца - набухшие шейные вены. При осмотре нижних конечностей - выявление признаков тромбоза глубоких вен. Односторонний отек голени, стопы, бедра в вертикальном и горизонтальном положении, локальная болезненность при пальпации по ходу вен. По ЭКГ – признаки остро возникшей перегрузки правого желудочка и правого предсердия. На рентгенограммах - признаки инфаркта легкого, симптом Вестермака (обеднение легочного рисунка в области поражения). При ультразвуковом исследовании глубоких вен голеней - наличие тромбоза.

б) ОИМ. Для болевого синдрома при инфаркте миокарда – характерен выраженный болевой синдром давящего характера за грудиной, острая боль, высокоинтенсивная, с иррадиацией в левую половину туловища, возникающий после физической нагрузки, длительностью от 15 минут до нескольких часов и суток, не купируется приемом нитроглицерина, небольшая одышка. Часто сочетается с вегетативными проявлениями - холодный липкий пот, страх смерти ит.д. при физикальном исследовании - небольшая тахикардия, ослабленный 1 тон на верхушке, возможно появление патологического III тона сердца (прогрессирующее падение сократительной способности левого желудочка и его объемная перегрузка). Снижение АД. Подтверждается диагноз лабораторным данным – положительные маркеры некроза миокарда и ЭКГ – признаки повреждения миокарда.

в) Расслаивающая аневризма грудной аорты. Внезапное появление очень интенсивной боли за грудиной, в спине или эпигастрии. Иррадиации в верхние конечности или шею обычно не наблюдается. Особенностью болевого синдрома является значительная интенсивность, отсутствие эффекта от наркотических анальгетиков и мигрирующий волнообразный характер: начинаясь в большинстве случаев за грудиной, эпицентр боли постепенно перемещается в область спины, межлопаточного пространства и в эпигастральную область. Миграция боли соответствует распространению расслоения стенки аорты. Быстрое снижение АД. Систолический шум в межлопаточной области. В анамнезе - длительная артериальная гипертензия, факторы риска ИБС (атеросклероза). При ЭхоКГ - двойной контур восходящей аорты. На рентгенограмме грудной клетки – можно увидеть двойной Контур грудной аорты. Диагноз подтверждается аортографией.

г) Спонтанный пневмоторакс – симптоматика возникает на высоте физического напряжения. Сильные боли в грудной клетке, тахикардия, одышка, снижение артериального давления. Объективно - признаки наличия воздуха в плевральной полости - отставание больной половины грудной клетки при дыхании, тимпанит при перкуссии, резкое ослабление или отсутствие дыхательных шумов при аускультации. По ЭКГ – нет признаков повреждения миокарда. По рентгенографии грудной клетки - отчетливо видно поле без легочного рисунка и поджатое к корню легкое. У данных больных возможен длительный «легочной» анамнез: ХОБЛ, туберкулез, бронхоэктатическая болезнь.

3.- ИБС. Острый повторный инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST в передней и боковой стенке левого желудочка, Killip I. ПИК (инфаркт миокарда с Q в 2004 г). Гипертоническая болезнь III стадия, артериальная гипертензия 1 степени, риск 4 (очень высокий).

4. Общий анализ крови, коагулограмма (АЧТВ, возможно МНО), электролиты (калий, натрий, магний), креатинин крови, глюкоза крови, липидограмма. ЭКГ в динамике, ЭхоКГ, суточное мониторирование ЭКГ, рентгенография грудной клетки. По показаниям - коронароангиография.

5. ИБС. Острый повторный (2) Q-инфаркт миокарда боковой стенки левого желудочка, Killip I. ПИКС (инфаркт миокарда 2004 г). Гипертоническая болезнь III стадия, артериальная гипертензия 1 степени, риск 4 (очень высокий).

6. Лечение. Госпитализация в ПРИТ. Режим постельный. Купировать болевой синдром (наркотические анальгетики – морфин 1% - 1 мл развести в 10 мл физиологического раствора в/в дробно). Аспирин (если не принимал дома) 325 мг дать разжевать. При отсутствии противопоказаний начать тромболизис: стрептокиназа 1,5 млн. ед на 100 мл физиологического раствора внутривенно капельно в течение 60 минут (или альтеплаза в/в болюс 15 мг, затем внутривенная инфузия 0,75 мг/кг (но не более 50 мг) в течение 30 минут, затем в/в инфузия 0,5 мг/кг (но не более 35 мг) в течение последующих 60 минут до суммарной дозы 100 мг). Гепаринотерапия - внутривенно болюсом 4 000 ед, затем инфузаматом 1000 ед в час под контролем АЧТВ (должно быть увеличено в 2 раза). Нитроглицерин в/в капельно медленно. Аспирин по 75-150 мг ежедневно. Клопидогрель в насыщающей дозе 300 мг в сутки однократно, затем ежедневно по 75 мг в сутки. Назначить β- адреноблокаторы под контролем АД и ЧСС, например метопролол по 50 мг 4 раза в день, должное ЧСС 55-60 уд в мин. Назначить статины – симвастатин 40 мг на ночь ежедневно, либо флувастатин 80 мг 1 раз в сутки на ночь. Ингибиторы АПФ следует титровать с начальной дозы до оптимальной, например, зофеноприл (зокардис) по 7,5 мг 2 раза в день, дозу удваивать каждые 2 дня, до 30 мг 2 раза в день.

7. Кардиогенный шок, отек легких, разрыв миокарда, нарушения ритма сердца и проводимости, синдром Дресслера.

8. Основные хирургические способы лечения ИБС: баллонная ангиопластика (ТБА) и аортокоронарное шунтирование. Показания для ТБА определяются с учетом срока от начала заболевания, наличия противопоказаний к ТЛТ, наличия возможности инвазивного вмешательства в конкретном лечебном учреждении.

9. Прогноз относительно благоприятный при условии быстрого восстановления кровотока в тромбированной коронарной артерии (в 1-й час от начала заболевания). Не годен к работе, связанной с общественной безопасностью (машинист – социально значимая профессия).

10. Первичная профилактика – коррекция факторов риска: прекращение курения, нормализация веса, диета «липиднормализующая». Вторичная профилактика- аспирин, β- блокаторы, ИАПФ и статины в сочетании с коррекцией образа жизни (устранение факторов риска).

ГОУ ВПО

«Челябинская государственная медицинская академия Росздрава» Итоговая государственная аттестация выпускников

060101.65 «Лечебное дело»

Внутренние болезни

УТВЕРЖДАЮ

Проректор по учебной работе

___________И.А.Волчегорский

Задача № 84

Больной К., 56 лет, поступил в стационар с жалобами на одышку при незначительной физической нагрузке, приступы удушья по ночам, отеки нижних конечностей. Также отмечает сердцебиение и перебои в работе сердца, быструю утомляемость.

Анамнез заболевания. В 1998 году (возрасте 46 лет) перенес инфаркт миокард. Наблюдался у кардиолога по месту жительства, из рекомендованных препаратов принимал только аспирин и нитропрепараты. Около 5 лет появилась одышка при физической нагрузке. Выраженность одышки постепенно прогрессировала, в течение последнего года одышка стала возникать при небольшой физической нагрузке (обычная ходьба 200 метров), отметил появление отеков на обеих голенях. Ухудшение состояния наступило в течение последних 3-х недель - усилились отеки и появились вышеперечисленные жалобы.

Анамнез жизни. Образование среднетехническое. Служил в рядах вооруженных сил. Работает слесарем в локомотивном депо. Курит сигареты с 20-летнего возраста, алкоголь – не злоупотребляет. Отец умер в возрасте 50 лет (внезапная смерть).

При осмотре состояние средней степени тяжести. Рост 173 см, вес 85 кг. Кожные покровы чистые, умеренный акроцианоз. Отеки стоп и голеней до середины, одинаковые с обеих сторон. В легких дыхание – жесткое, ослабленное в нижних отделах легких с обеих сторон. ЧДД 22 в минуту. При аускультации сердца I тон на верхушке ослаблен, там же систолический шум. Акцент II тона во 2-ом межреберье слева от грудины. ЧСС 98 в минуту, ритм неправильный. Дефицит пульса до 10. АД на обеих руках 120/80 мм рт.ст. Живот при пальпации мягкий, печень - на 4 см выходит из-под реберной дуги, размеры по Курлову 14х12х10 см, край плотный, незначительно болезненный. Щитовидная железа не пальпируется.

Обследование: общий анализ крови - лейкоциты 6,0·10⁹ /л, эритроциты 4.2·10¹² /л, гемоглобин 135 г/л, п/я нейтрофилы 3%, с/я нейтрофилы 75%, лимфоциты 18%, моноциты 4%. СОЭ 15 мм/час. Биохимический анализ – билирубин 24 мкмоль/л, АЛТ 35 ед, АСТ 34 ед, креатинин 94 мкмоль/л, общий холестерин – 6,5 ммоль/л. Тропонин крови (дважды) отрицательный. Электрокардиограмма без динамики в течение 5 лет (прилагается).

Эхокардиография. Левое предсердие 4,4 см (норма < 4,0), толщина межжелудочковой перегородки - 0,9 см, толщина задней стенки левого желудочка - 1,0 см (норма для стенок ЛЖ < 1,2 см); конечный диастолический размер левого желудочка - 6,5 см (норма < 5,6 см), фракция выброса - 35% (норма > 45%).

Вопросы к задаче № 84:

1. Выделите основной клинический синдром и обоснуйте свой ответ.

2. Проведите дифференциальный диагноз по основному синдрому (назовите 3-5 заболеваний с обоснованием каждого).

3. Укажите предварительный диагноз и обоснуйте свой ответ.

4. Дополнительные исследования для уточнения диагноза и возможные изменения характерные для данного заболевания.

5. Сформулировать окончательный диагноз с использованием современных классификаций.

6. Лечение. Тактика, режим, диета. Медикаментозное лечение с указанием дозы, побочных действий, показаний и противопоказаний.

7. Осложнения.

8. Показания к хирургическому методу лечения и другие методы лечения высоких технологий.

9. Прогноз и трудовая экспертиза.

10. Профилактика: первичная, вторичная, третичная.

ГОУ ВПО

«Челябинская государственная медицинская академия Росздрава» Итоговая государственная аттестация выпускников

060101.65 «Лечебное дело»

Внутренние болезни

УТВЕРЖДАЮ

Проректор по учебной работе

___________И.А.Волчегорский

Эталон ответа к задаче № 84.

1. Синдром хронической сердечной недостаточности.

2. Дифференциальный диагноз:

а) Дилатационная кардиомиопатия. Клинически проявляется: одышка, сердцебиение, сердечная астма - проявления недостаточности по малому кругу кровообращения. Отеки голеней и стоп, гепатомегалия - проявления недостаточности по большому кругу кровообращения. Часто возникают нарушения ритма сердца и проводимости, тромбоэмболические осложнения. Наиболее информативным методом исследования является ЭхоКС - значительная дилатация ЛЖ при нормальной или уменьшенной толщине его стенок, снижение фракции выброса. Часто отмечается расширение других камер сердца. Тотальная гипокинезия стенок всех. При проведении коронароангиографии – нет гемодинамических значимых стенозов коронарных артерий.

б) ИБС. ПИК. Указание в анамнезе на длительное течение ИБС, перенесенные инфаркты миокарда. По ЭхоКГ – значительное расширение полостей сердца, возможны зоны гипо- и акинезии. По данным коронароангиографии – стенозирующий атеросклероз коронарных артерий.

в) Хронический диффузный миокардит. «Большие» критерии – хронологическая связь с перенесенной инфекции (или аллергической реакции, или токсического воздействия) с проявлением следующих кардиальных симптомов: кардиомегалия, сердечная недостаточность, патологические изменения ЭКГ, в том числе сердечные аритмии и нарушения проводимости, повышение активности кардиоспецифических ферментов. «Малые» критерии: ослабление I тона, протодиастолический ритм галопа. Диагноз правомочен при наличии хронологической связи перенесенной инфекции с 2 большими критериями, либо с 1 большим и 2 малыми.

3. ИБС. ПИК.

4. ЭКГ в динамике, маркеры некроза миокарда (тропонин крови), общий белок и фракции, электролиты. Рентгенография грудной клетки. Оценка функции щитовидной железы. Коронароангиография.

5. ИБС. ПИК (циркулярный). Постоянная форма фибрилляции предсердий. СН II Б, 4 ФК.

6. Госпитализация в кардиологическое отделение. Режим стационарный. Контрольные взвешивания 1 раз в 3 дня. Водяной баланс ежедневно. Диета с ограничением соли, но не жидкости.

Медикаментозная терапия включает: ингибиторы АПФ – периндоприл (Престариум) 4 мг 1 тб вечером; мочегонные - фуросемид 40 мг 1 тб утром ежедневно с коррекцией дозы по водяному балансу и результатам взвешивания больного; верошпирон 200 мг утром ежедневно до схождения отеков. Аспирин по 100 мг 1 раз в день после еды (лучше – варфарин по 5 мг 1 раз в день под контролем МНО). После схождения отеков – β-блокаторы с минимальных доз титровать до оптимальных (например, бисопролол – с 1,25 мг до 10 мг в сутки). Статины (например, симвастатин по 40 мг в сутки) ежедневно после ужина.

7. Отек легких, сердечная астма, тромбоэмболический синдром, нарушения ритма сердца и проводимости.

8. Основные хирургические способы лечения ИБС: баллонная ангиопластика или коронарное шунтирование. Абсолютное показание для КШ - наличие стеноза ствола левой коронарной артерии или трехсосудистого поражения, а также наличие двухсосудистого поражения, если имеется проксимальный стеноз передней межжелудочковой ветви ЛКА.

9. Прогноз для выздоровления не благоприятный. После компенсации состояния рекомендуется направить больного на МСЭК для определения группы инвалидности.

10. Первичная профилактика – коррекция факторов риска ИБС; диета с ограничением тугоплавких жиров. Вторичная профилактика - предупреждение прогрессирования заболевания (постоянная рекомендованная медикаментозная терапия).

ГОУ ВПО

«Челябинская государственная медицинская академия Росздрава» Итоговая государственная аттестация выпускников

060101.65 «Лечебное дело»

Внутренние болезни

УТВЕРЖДАЮ

Проректор по учебной работе

___________И.А.Волчегорский

Задача № 85

Больная М., 48 лет, бухгалтер, доставлена в стационар бригадой «03» с жалобами на головную боль, головокружение, вялость, сонливость, двоение в глазах, тошноту.

Из анамнеза известно, что больная в течение 10 последних лет отмечала повышение цифр артериального давления, однако не обследовалась и не лечилась. Периодически принимает самостоятельно каптоприл. Постепенное ухудшение самочувствия отмечает в течение 3-х дней, когда появилась и стала усиливаться головная боль распирающего характера, головокружение, периодически тошнота. Цифры артериального давления колебались в пределах от 140/80 до 180/110 мм рт.ст., принимала каптоприл, однако без ожидаемого эффекта.

Из анамнеза жизни: Менопауза с 43 лет. Отец страдает гипертонической болезнью с 50 лет, у матери – сахарный диабет тип 2 с 55 летнего возраста на фоне избыточной массы тела. Работает бухгалтером.

Состояние пациентки средней степени тяжести. Кожные покровы чистые, бледные. Рост 165 см, вес 85 кг. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Частота дыхательных движений 18 в минуту. Тоны сердца ритмичные, ясные, ЧСС 60 в минуту. АД 190/120 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный во всех отделах. Щитовидная железа не пальпируется. Мочеотделение до 7 раз в сутки. Больная ориентирована во времени и пространстве. Контакт сохранен, но на вопросы больная отвечает неохотно (из-за головной боли). В приемном покое пациентка была осмотрена неврологом – данных за острое нарушение мозгового кровообращения нет. Обследование: общий анализ крови – лейкоциты 7,0·10⁹ /л, эритроциты 4.2·10¹² /л, гемоглобин 140 г/л, СОЭ 15 мм/час. Биохимический анализ – билирубин 18 мкмоль/л, креатинин 94 мкмоль/л, глюкоза крови 5,3 ммоль/л, общий холестерин 6,8 ммоль/л. Общий анализ мочи – удельный вес 1025, светло-желтая, реакция кислая, белок – 0,33 г/л, лейкоцитов 3-5 в поле зрения, эритроцитов 0-1 в поле зрения.

Электрокардиограмма (см. рисунок).

Вопросы к задаче № 85.

1. Выделите основной клинический синдром и обоснуйте свой ответ.

2. Проведите дифференциальный диагноз по основному синдрому (назовите 3-5 заболеваний с обоснованием каждого).

3. Укажите предварительный диагноз и обоснуйте свой ответ.

4. Дополнительные исследования для уточнения диагноза и возможные изменения характерные для данного заболевания.

5. Сформулировать окончательный диагноз с использованием современных классификаций.

6. Лечение. Тактика, режим, диета. Медикаментозное лечение с указанием дозы, побочных действий, показаний и противопоказаний.

7. Осложнения.

8. Показания к хирургическому методу лечения и другие методы лечения высоких технологий.

9. Прогноз и трудовая экспертиза.

10. Профилактика: первичная, вторичная, третичная.

ГОУ ВПО

«Челябинская государственная медицинская академия Росздрава» Итоговая государственная аттестация выпускников

060101.65 «Лечебное дело»

Внутренние болезни

УТВЕРЖДАЮ

Проректор по учебной работе

___________И.А.Волчегорский

Эталон ответа к задаче № 85.

1. Синдром артериальной гипертензии.

2. Дифференциальный диагноз:

а) Болезнь и синдром Иценко- Кушинга. Типичные признаки гиперпродукции АКТГ- отложение жира преимущественно на туловище, шее, лице (лунообразное лицо), при уменьшении подкожно-жировой клетчатки на конечностях; широкие стрии на коже живота, плеч, бедер, поясницы; гипертрихоз, гирсутизм у женщин. Нарушенный углеводный и липидный обмены - гипергликемия и нарушенная толерантность к глюкозе, гиперхолестеринемия. Диагноз подтверждается повышенным уровнем АКТГ в крови, 17- ОКС в моче. По МРТ надпочечников и/или гипофиза – опухоли.

б) Феохромоцитома. Кризовое течение артериальной гипертензии. Внезапно дрожь, появляются резкая общая слабость, головокружение, сердцебиение, пульсирующие головные боли. Вне кризов цифры АД могут быть нормальными. В ОАК во время криза – лейкоцитоз и гипергликемия. В суточном количестве мочи увеличена экскреция адреналина и норадреналина и их метаболита – 6 – ВМК. По УЗИ, КТ, МРТ – опухоль надпочечника.

в) Гипертоническая болезнь. Диагноз ставится после исключения всех симптоматических артериальных гипертензий. Заболевание возникает чаще в возрасте старше 30 лет. Отягощенная наследственность по сердечно-сосудистым заболеваниям.

г) Хронический гломерулонефрит. Изменения в моче (протеинурия, гематурия, цилиндрурия). Проба Реберга - снижение клубочковой фильтрации. Решающий метод диагностики – биопсия почек.

д) Реноваскулярные поражения (фибромускулярная дисплазия, атеросклероз почечной артерии и др.) - сосудистый шум над пупком по средней линии. Четкая асимметрия при проведении радиоизотопной ренографии. УЗДГ почечных артерий позволяет выявить нарушение кровотока, ангиография почечных сосудов является наиболее достоверным методом диагностики.

3. Гипертоническая болезнь. Гипертонический криз осложненный.

4. Электролиты, мочевая кислота, липидограмма, осмотр глазного дна, ЭхоКГ. УЗИ почек и надпочечников. Суточное мониторирование АД.

5. Гипертоническая болезнь II стадия, артериальная гипертензия 3 степени. Гипертрофия миокарда левого желудочка. Дислипидемия. Риск 4 (очень высокий). Гипертонический криз не осложненный.

6. Госпитализация в кардиологическое отделение. Режим палатный. Диета гиполипидемическая с ограничением тугоплавких жиров. Ограничить прием соли. Каптоприл (капотен) под язык 25 мг, можно повторно через 30-40 минут до наступления эффекта. Фуросемид 40 мг внутрь однократно. (При тяжелом течении натрия нитропруссид внутривенно 30 мг разводят в 300 мл 5% глюкозы и вводят в/в медленно до эффекта, фуросемид 40 мг внутривенно медленно). При сохраняющейся умеренной неврологической симптоматике возможно введение дополнительное медленное в/в 240 мг эуфиллина. После купирования криза – ингибиторы АПФ (квинаприл 10 мг 1 тб вечером), диуретик (индапамид по 2,5 мг утром), статины – симвастатин 20 мг на ночь.

7. Отек легких, инсульт, инфаркт миокарда.

8. Хирургических методов лечения гипертонической болезни II стадии нет.

9. Прогноз при адекватном лечении благоприятный. Трудовой прогноз благоприятный.

10. Профилактика включает коррекцию факторов риска (нормализация веса, ограничение приема соли, увеличение объема физических нагрузок и т.д.). При наличии выставленного диагноза гипертонической болезни II стадии не медикаментозные мероприятия обязательно сочетаются с постоянной медикаментозной терапией.

ГОУ ВПО

«Челябинская государственная медицинская академия Росздрава» Итоговая государственная аттестация выпускников

060101.65 «Лечебное дело»

Внутренние болезни

УТВЕРЖДАЮ

Проректор по учебной работе

___________И.А.Волчегорский

Задача № 86.

Пациентка Х, 39 лет, госпитализирована в терапевтическое отделение стационара с жалобами на диффузную головную боль, тошноту, значительную приступообразную мышечную слабость.

Anamnesis morbi. Впервые повышенные цифры АД у больной были выявлены в возрасте 33 лет. Цифры АД колебались в пределах 180/100 – 220/120 мм рт.ст. Принимала ингибиторы АПФ, блокаторы кальциевых каналов, бета-адреноблокаторы, однако нормализации цифр АД не было. В последние 2 года часто беспокоили приступы мышечной слабости, умеренно выраженная полидипсия, полиурия, никтурия.

Anamnesis vitae. Образование среднее. Работает в школе интернате кухонным работником. Менструации с 14 лет. Замужем, 2 беременности, 1 медицинский аборт, 1 роды. Ребенок здоров. У одного из 5-ти братьев пациентки была АГ, он умер внезапно в возрасте 35 лет.

При осмотре общее состояние больной средней степени тяжести. Рост 162 см, вес 65 кг. Кожные покровы бледноватые, нормальной влажности. ЧДД 18 в минуту, дыхание везикулярное, хрипов нет. АД 180/110 мм рт.ст., ЧСС 86 в минуту, ритм правильный. При аускультации сердца тоны ясные, шумов нет. Живот безболезненный при пальпации, край печени не выходит за край реберной дуги, размеры по Курлову 10х8х7 см, селезенка не пальпируется. Отеков нет.

Обследование. Общий анализ крови - лейкоциты 6·10⁹ /л, эритроциты 4,74·10¹² /л, гемоглобин 105 г/л, СОЭ 18 мм/час. Биохимический анализ крови - глюкоза крови натощак 4,9 ммоль/л, общий холестерин 4,6 ммоль/л, креатинин 84 мкмоль/л.

Электролиты крови: калий 2,2 ммоль/л, натрий 145 ммоль/л, кальций 2,4 ммоль/л.

Общий анализ мочи – цвет соломенно-желтый, относительная плотность 1006, прозрачная, реакция щелочная, белок 0,152 г/л.

Исследование гормонов крови: активность ренина плазмы (АРП) 3,4 мкЕД/мл (норма – 4,4-46,1), концентрация альдостерона плазмы (КАП) 916 пг/мл (норма – 15-150), соотношение КАП/АРП = 269 (норма < 20).

УЗИ брюшной полости: Почки расположены обычно, ровным четким контуром, симметричны в размерах, без структурных изменений. В проекции верхнего полюса левой почки визуализируется пониженной эхогенности округлое образование тканевой эхоструктуры, не смещаемое при осмотре.

МРТ почек и надпочечников: на серии МР-томограмм области надпочечников в аксиальной и фронтальной проекциях на Т1 и Т2 ВИ правый надпочечник в размерах не увеличен с четкими, ровными контурами, однородной структуры, дополнительных образований не содержит. Левый надпочечник расположен типично, структура прослеживается (ножки, тело), между ножками по переднему контуру определяется дополнительное образование размерами 38 х 24 х 26 мм с ровными, четкими контурами, однородной структуры, гипоинтенсивной по отношению к почечной паренхиме (снимки прилагаются; смотри указатель-стрелку).

Вопросы к задаче № 86:

1. Выделите основной клинический синдром и обоснуйте свой ответ

2. Проведите дифференциальный диагноз по основному синдрому (укажите 3-5 заболевания с обоснованием каждого).

3. Укажите предварительный диагноз и обоснуйте свой ответ.

4. Дополнительные исследования для уточнения диагноза и возможные изменения характерные для данного заболевания.

5. Сформулировать окончательный диагноз с использованием современных классификаций.

6. Лечение. Тактика, режим, диета. Медикаментозное лечение с указанием дозы, побочных действий, показаний и противопоказаний.

7. Осложнения.

8. Показания к хирургическому методу лечения и другие методы лечения высоких технологий.

9. Прогноз и трудовая экспертиза.

10. Профилактика: первичная, вторичная, третичная.

ГОУ ВПО

«Челябинская государственная медицинская академия Росздрава» Итоговая государственная аттестация выпускников

060101.65 «Лечебное дело»

Внутренние болезни

УТВЕРЖДАЮ

Проректор по учебной работе

___________И.А.Волчегорский

Эталон ответа к задаче № 86.

1. Синдром артериальной гипертензии.

2. Дифференциальный диагноз:

а) Болезнь и синдром Иценко- Кушинга. Типичные признаки гиперпродукции АКТГ - отложение жира преимущественно на туловище, шее, лунообразное лицо, при уменьшении подкожно-жировой клетчатки на конечностях; широкие стрии на коже живота, плеч, бедер, поясницы; угри на коже; гипертрихоз у женщин, иногда гинекомастия у мужчин. Аменорея у женщин, импотенция у мужчин. Нарушение углеводного и липидного обмена. Диагноз подтверждается повышенным уровнем АКТГ в крови, 17- ОКС в моче. При КТ/МРТ надпочечников и/или гипофиза – опухоли.

б) Феохромоцитома. В 50% случаев АГ носит постоянный, в 50% - кризовый характер. Бывают приступы сердцебиения, головная боль, потливость, ортостатическая гипотония, похудание, нарушение толерантности к глюкозе. Суточная экскреция метанефринов > 1,3 мг. Клонидиновая проба: если уровень катехоламинов в плазме через 3 ч после приема 0,3 мг клонидина не снижается более чем на 50%, то это свидетельствует о феохромоцитоме. При УЗИ, КТ, МРТ - опухоль надпочечника.

в) Гипертоническая болезнь. Диагноз ставится после исключения всех симптоматических артериальных гипертензий. Заболевание возникает чаще в возрасте старше 30 лет. Отягощенная наследственность.

г) Хронический гломерулонефрит. Изменения в моче (протеинурия, гематурия, цилиндрурия). Проба Реберга - снижение клубочковой фильтрации. Решающий метод диагностики – биопсия почек.

д) реноваскулярные поражения ( фибромускулярная дисплазия, ТЭ магистального ствола почечной артерии, атеросклероз почечной артерии и др.)- сосудистый шум над пупком по средней линии. Четкая асимметрия при проведении радиоизотопной ренографии. УЗДГ почечных артерий позволяет выставить диагноз.

3. Альдостерома (синдром Конна). Симптоматическая артериальная гипертензия.

4. Скрининг: характерны активность ренина плазмы < 1 нг/мл/ч и отношение содержания альдостерона и ренина в плазме > 20; суточная экскреция калия у больного с гипокалиемией на фоне обычного потребления натрия (> 100 мэкв) и без приема препаратов калия и диуретиков. Диагностика: определяют суточную экскрецию альдостерона (значительно повышена), натрия и кортизола (для исключения с-ма Кушинга); активность ренина плазмы в вертикальном положении; уровень калия сыворотки. Дополнительно: КТ, сцинтиграфия надпочечников с йодсодержащими производными холестерина.

5. Альдостерома левого надпочечника (синдром Конна). Симптоматическая артериальная гипертензия 3 степени.

6. Госпитализация в отделение хирургической эндокринологии. Режим стационарный. Лечение: хирургическое удаление опухоли. Медикаментозное лечение – антагонисты альдостерона (верошпирон), при необходимости дополнительного снижения АД - блокаторы кальциевых каналов.

7. Гипертонический криз, инсульт.

8. Оперативное лечение – удаление опухоли.

9. Прогноз зависит от гистологического варианта и характера опухолевого роста.

10. Первичной профилактики не существует.

ГОУ ВПО

«Челябинская государственная медицинская академия Росздрава» Итоговая государственная аттестация выпускников

060101.65 «Лечебное дело»

Внутренние болезни

УТВЕРЖДАЮ

Проректор по учебной работе

___________И.А.Волчегорский

Задача № 87.

Пациент Л, 34 лет, осмотрщик вагонов, обратился в поликлинику с жалобами на приступы боли за грудиной сжимающего характера с иррадиацией в левую руку, которые стали появляться на высоте физической нагрузки. Боль купируется вскоре после прекращения нагрузки. Длительных болевых эпизодов не было, максимальная продолжительность приступа 5-7 минут. Также отмечает одышку при умеренной физической нагрузке. Из анамнеза известно, что пациент в течение 2-х месяцев стал посещать тренажерный зал 2 раза в неделю. Во время тренировок стала появляться боль за грудиной, и он вынужден был останавливать занятия. 2 недели назад, во время тренировки, был кратковременный эпизод потери сознания. Известно, что старший брат больного умер внезапно в возрасте 39 лет.

Объективно: общее состояние удовлетворительное. Рост 178 см, вес 80 кг. Кожные покровы чистые. Периферические лимфатические узлы не увеличены. В легких дыхание – везикулярное, хрипов нет, частота дыхательных движений 18 в минуту. Тоны сердца ритмичные, ясные, выслушивается систолический (крещендо-декрещендо) шум слева от грудины с эпицентром на верхушке, шум не проводится на сонные артерии. Шум усиливается при переходе больного в вертикальное положение. ЧСС 85 в минуту. АД на обеих руках 120/80 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный при пальпации во всех отделах. Край печени не выступает из-под реберной дуги. Отеков нет. Щитовидная железа не видна при глотании, пальпируется перешеек, ткань железы мягкоэластичной консистенции, безболезненная.

Обследование. Общий анализ крови: лейкоциты 6,0·10⁹ /л, эритроциты 4.5·10¹² /л, гемоглобин 145 г/л, СОЭ 10 мм в час. Биохимический анализ – общий билирубин 18 мкмоль/л, креатинин 94 мкмоль/л, общий холестерин 4,3 ммоль/л. Тропонин крови - отрицательный.

Электрокардиограмма:

Эхокардиография (ЭхоКГ): левое предсердие 3,8 см (норма < 4,0), толщина межжелудочковой перегородки 2,5 см (норма < 1,2 см), толщина задней стенки левого желудочка 1,3 см (норма < 1,2 cм), конечный диастолический размер левого желудочка 4,2 см (норма < 5,6), конечный систолический размер левого желудочка 2,8 см (норма < 4,0), фракция выброса 65% (норма > 45%). Экскурсия межжелудочковой перегородки менее 0,5 см (норма > 0,5 см). В систолу желудочков передняя створка митрального клапана «подтягивается» к межжелудочковой перегородке, создавая обструкцию потоку крови из левого желудочка.

Вопросы к задаче № 87.

1. Укажите основной клинический синдром и обоснуйте свой ответ.

2. Проведите дифференциальный диагноз по основному синдрому.

3. Укажите предварительный диагноз и обоснуйте свой ответ.

4. Дополнительные исследования для уточнения диагноза и возможные изменения характерные для данного заболевания.

5. Сформулировать окончательный диагноз с использованием современных классификаций.

6. Лечение. Тактика, режим, диета. Медикаментозное лечение с указанием дозы, побочных действий, показаний и противопоказаний.

7. Осложнения.

8. Показания к хирургическому методу лечения и другие методы лечения высоких технологий.

9. Прогноз и трудовая экспертиза.

10. Профилактика: первичная, вторичная, третичная.

ГОУ ВПО

«Челябинская государственная медицинская академия Росздрава» Итоговая государственная аттестация выпускников

060101.65 «Лечебное дело»

Внутренние болезни

УТВЕРЖДАЮ

Проректор по учебной работе

___________И.А.Волчегорский

Эталон ответа к задаче № 87.

1. Боль в грудной клетке (синдром стенокардии).

2.- Дифференциальный диагноз.

а) Стенокардия напряжения – может быть проявлением клинической формы ИБС. Для стенокардии характерны приступы давящей или сжимающей боли в загрудинной области при физической нагрузке, продолжительность приступов менее 15 минут, купируются остановкой и/или приемом нитроглицерина. Нет признаков некроза миокарда (лабораторных и на ЭКГ). Диагноз подтверждается выявлением атеросклеротического поражения коронарных артерий при коронарной ангиографии.

б) Порок аортального клапана – аортальный стеноз. Загрудинные боли у этих больных возникают при отсутствии атеросклеротических изменений коронарных артерий. Характерны головокружения и обмороки при физической нагрузке. При осмотре отмечается склонность к снижению пульсового и систолического АД. Выслушивается грубый систолический шум (часто скребущего характера), наиболее выраженный в середине систолы. Шум проводится на обе сонные артерии. Над аортой II тон обычно ослаблен или отсутствует. На ЭКГ обнаруживают признаки выраженной гипертрофии левого желудочка. При ЭхоКГ выявляют поражение створок аортального клапана – наличие кальцификатов, неполное раскрытие створок.

в) Тиреотоксикоз – в клинической картине может иметь место синдром стенокардии (метаболического генеза), однако должны присутствовать и другие проявления повышенной функции щитовидной железы – снижение веса на фоне сохраненного аппетита, повышение t^о и влажности кожных покровов, повышенная активность симпатоадреналовой системы – тахикардия, большое пульсовое АД, мышечный тремор, эмоциональная лабильность и др. Диагноз подтверждается повышенным содержанием в крови Т₃ и Т₄, и снижением уровня ТТГ. Размер щитовидной железы существенного значения не имеет.

3. Гипертрофическая кардиомиопатия.

4. Суточное мониторирование ЭКГ (для выявления нарушений ритма и проводимости). Проба с физической нагрузкой (гипотензивная реакция на физическую нагрузку и ишемия миокарда – неблагоприятные прогностические факторы). Больному с гипертрофической кардиомиопатией и болевым синдромом в грудной клетке показано проведение нагрузочной сцинтиграфии миокарда с изотопом таллия. Обследование родственников больного на предмет аналогичной патологии миокарда, а также генетическое обследование больного и родственников.

5. Обструктивная гипертрофическая кардиомиопатия.

6. Госпитализация в кардиологическое отделение. Режим стационарный. β-адреноблокаторы – предпочтение следует отдать неселективным препаратам (пропранолол по 40-80 мг 3-4 раза в лень, или надолол по 50-100 мг 1 раз в день). При желудочковых аритмиях – амиодарон (возможно сочетание с бетаблокаторами). Избегать назначения нитратов, ингибиторов АПФ. Вместо бета-блокаторов возможно назначение верапамила по 80 мг 3 раза в день.

7.- Нарушения ритма сердца и проводимости, внезапная кардиальная смерть.

8. Миотомия-миэктомия при неэффективности медикаментозного лечения. Возможно - чрескожная катетерная спиртовая абляция межжелудочковой перегородки. При аритмиях - двухкамерная синхронная электрокардиостимуляция. При устойчивой желудочковой тахикардии или эпизодах фибрилляции – имплантация кардиовертера-дефибриллятора.

9 Прогноз не благоприятный. Не годен к работе, связанной с общественной безопасностью.

10. Первичной профилактики не существует. Профилактика инфекционного эндокардита. Противопоказано занятие спортом.