ГОУ ВПО

«Челябинская государственная медицинская академия Росздрава»

Итоговая государственная аттестация выпускников

060101.65 «лечебное дело»

Внутренние болезни

УТВЕРЖДАЮ

Проректор по учебной работе

___________И.А.Волчегорский

Задача № 79

Больной А., 45 лет, проводник. Предъявляет жалобы на ежедневное повышение температуры тела до 38,5°С, сопровождающееся ознобами, на ночные поты, боли в суставах и мышцах, общую слабость, снижение аппетита.

Анамнез заболевания. Заболел остро 3 недели назад, когда после переохлаждения появились вышеуказанные симптомы. За 2 недели до ухудшения состояния находился на приеме у стоматолога, удалял «зубной камень». В первые дни заболевания принимал аспирин, аскорбиновую кислоту. В течение недели амбулаторно наблюдался с диагнозом «ОРВИ», принимал антибиотик per os (азитромицин). В связи с отсутствием эффекта был госпитализирован в больницу по месту жительства. В стационаре при обследовании выявлено: в общем анализе крови: лейкоциты – 14 ·10⁹/л, гемоглобин – 100 г/л, СОЭ – 56 мм/час. Ультразвуковое исследование брюшной полости: печень обычных размеров, контуры ровные, структура печени нормальной эхогенности; селезенка увеличена, её размеры 16 х 8 см, обычной структуры. Была продолжена антибактериальная терапия парентерально (ампициллин по 2,0 г внутримышечно 4 раза в сутки) в течение последующей недели. На фоне терапии сохранялись ежедневные подъемы температуры тела, ночные поты, стала нарастать общая слабость, одышка при обычной физической нагрузке.

Из анамнеза жизни: какие-либо хронические заболевания у себя отрицает, ранее при прохождении врачебно-экспертных комиссий замечаний по состоянию здоровья не было.

Объективно – общее состояние больного средней степени тяжести. Кожные покровы бледные. На коже туловища и нижних конечностей петехиальные геморрагические высыпания. Периферические лимфоузлы не увеличены. Дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 18 в минуту. Границы относительной тупости сердца: левая в V межреберье на 1 см кнутри от левой срединно-ключичной линии, верхняя граница сердца в III межреберье по парастернальной линии слева, правая граница – по краю грудины. АД – 120/50 мм рт.ст., ЧСС 92 удара в минуту, ритм правильный. Тоны сердца на верхушке сохранены. II-й тон над аортой ослаблен. Над аортой и слева от грудины с максимумом в III межреберье выслушивается протодиастолический шум. Пульсация на периферических артериях сохранена, пульс высокий скорый. При пальпации живот мягкий, безболезненный. Печень у края реберной дуги, безболезненная при пальпации, её размеры по Курлову – 10х8х7 см. В левом подреберье пальпируется край селезенки, безболезненный.

В контрольном общем анализе крови: эритроциты – 3,5 · 10¹²/л, гемоглобин – 90 г/л, лейкоциты 15 · 10⁹/л, эозинофилы – 1%, п/я нейтрофилы – 25%, с/я нейтрофилы – 50%, лимфоциты – 16%, моноциты – 8%. СОЭ – 62 мм/час.

Титр антистрептолизина 1 : 250. С-реактивный белок +++.

В общем анализе мочи – относительная плотность мочи 1020, реакция кислая. В осадке – белок 0,66 г/л, эритроцитов 1-2 в поле зрения, лейкоцитов – 2-4 в поле зрения.

Вопросы к задаче № 79.

1. Выделите основной клинический синдром у данного больного и обоснуйте свой ответ.

2. Проведите дифференциальный диагноз по основному синдрому (укажите 3-5 заболеваний с обоснованием каждого – т.е. назвать общие и отличительные симптомы).

3. Какой предварительный диагноз можно выставить больному, обоснуйте свой ответ.

4. Какие дополнительные исследования необходимо сделать для уточнения диагноза (укажите возможные изменения, характерные для данного заболевания)?

5. Сформулируйте окончательный диагноз с использованием современных классификаций.

6. Лечение. Тактика, режим, диета. Медикаментозное лечение с указанием дозы, кратности, побочных эффектов, показаний и противопоказаний.

7. Какие осложнения возможны у больного?

8. Какие существуют показания для хирургического лечения данного заболевания? Другие методы лечения высоких технологий?

9. Укажите прогноз и трудовую экспертизу для данного больного.

10. Какие возможны мероприятия первичной и вторичной профилактики при данном заболевании?

ГОУ ВПО

«Челябинская государственная медицинская академия Росздрава» Итоговая государственная аттестация выпускников

060101.65 «Лечебное дело»

Внутренние болезни

УТВЕРЖДАЮ

Проректор по учебной работе

___________И.А.Волчегорский

Эталон ответа к задаче № 79.

1. Основным клиническим синдромом у данного больного является протодиастолический шум, который указывает, в первую очередь, на поражение (недостаточность) клапанов аорты; возможно так же на поражение клапанов легочной артерии. (Сочетание протодиастолического шума с лихорадкой, васкулитом и анемией позволяет выставить более сложный синдром – синдром поражения эндокарда).

2. Дифференциальный диагноз следует проводить между следующими заболеваниями:

а) инфекционный эндокардит – появление (или изменение) шума; выявление при ЭхоКГ вегетаций или клапанной регургитации, абсцессов клапанов или миокарда; положительная гемокультура из 2 посевов; повышение температуры более 38^оС; сосудистые феномены – эмболии, васкулит. Клапан легочной артерии поражается при инфекционном эндокардите очень редко, поэтому появление протодиастолического шума наиболее вероятно связано с поражением аортального клапана.

б) острая ревматическая лихорадка – ревмокардит (вальвулит), полиартрит (артралгия), лихорадка, ускоренная СОЭ, удлинение интервала РR на ЭКГ, позитивная А-стрептококковая культура, выделенная из зева, повышенные (или повышающиеся) титры противострептококковых антител. Преимущественно поражается митральный клапан, порок формируется медленнее, фоне противовоспалительной терапии происходит обратное развитие симптомов и лабораторных изменений.

в) аортит сифилитический – как проявление висцерального сифилиса. Длительное время может протекать бессимптомно. При полном отрицательном анамнезе диагноз устанавливается серологически (РИБТ).

3. Предварительный диагноз – Острый инфекционный эндокардит.

4. Необходимо выполнить следующие исследования: посев крови (гемокультура) и эхокардиография (ЭхоКГ). Рекомендуется брать не менее 6 порций крови по 10 мл с интервалами в 5-10 мин из разных вен. Достаточным для инфекционного эндокардита считается выделение одинаковых микроорганизмов в 2-3 посевах. Причиной острого инфекционного эндокардита чаще всего являются стафилококки. При ЭхоКГ выявляется клапанная регургитация, особенно - наличие вегетаций на клапанах, так же возможно выявление абсцессов клапанов или миокарда, микотических аневризм сосудов.

5. Окончательный диагноз: Острый первичный инфекционный эндокардит с поражением аортального клапана (недостаточность клапанов аорты). Внесердечные проявления: геморрагический васкулит.

6. Лечение. Режим – постельный. После взятие крови на гемокультуру – немедленное назначение антибиотиков. При остром инфекционном эндокардите до результатов посева крови стартовая терапия должна быть направлена на S.aureus, чувствительный к метициллину:

   • Оксациллин 2 г в/венно через 4 часа, или

   • Цефотаксим в такой же дозе, или

   • Меропенем 1 г в/венно через 8 часов), продолжительность – 4-6 недель.

При выявлении S.aureus, резистентного к метициллину назначается:

• Ванкомицин 1 г в/венно через 12 часов, или

• Линезолид 600 мг в/венно через 12 часов, продолжительность – 4-6 недель.

Осложнения: сердечная недостаточность, абсцессы миокарда, эмболии, микотические аневризмы сосудов, поражение почек, рецидивирование инфекционного эндокардита.

Показания к хирургическому лечению инфекционного эндокардита: острая аортальная или митральная регургитация в сочетании с сердечной недостаточностью, повторная эмболия (при наличии вегетаций при ЭхоКГ), абсцессы миокарда, аневризма синуса Вальсальвы, рецидивирующий или повторный инфекционный эндокардит, эндокардит грибковой этиологии, отсутствие реакции на антибиотики, инфекционный эндокардит на искусственных клапанах.

Прогноз при инфекционном эндокардите зависит от вирулентности микроорганизма и состояния сердца. Смертность в среднем составляет около 30%. В остром периоде заболевания больной не трудоспособен. После купирования инфекционного процесса трудоспособность будет определяться состоянием компенсации сердечной деятельности и наличием/отсутствием серьезных нарушений ритма сердца.