37.Показания и противопоказания к переливанию крови.

Абсолютными показаниями к переливанию крови являются (трансфузия проводится даже при наличии противопоказаний):острая кровопотеря;шок;кровотечение;тяжелая анемия;тяжелые травматические операции.Острую кровопотерю принято считать массивной (требующей переливания крови), если в течение 1-2 часов ориентировочно оцененная потеря крови составила не менее 30% ее первоначального объема. Показаниями к переливанию крови и ее компонентов являются:анемии различного происхождения;болезни крови;гнойно-воспалительные заболевания;тяжелые интоксикации.Главная цель переливания крови - возмещение недостающего объема крови или отдельных ее компонентов или повышение активности свертывающей системы крови при кровотечениях.Переливание крови является серьезным вмешательством в жизнедеятельность организма больного. Если возможно эффективное лечение пациента без применения трансфузии или нет уверенности в ее пользе, от переливания крови целесообразно отказаться. Противопоказания к переливанию крови:декомпенсация сердечной деятельности при пороках сердца, миокардите, миокардиосклерозе;септический эндокардит;гипертония 3 степени;нарушение мозгового кровообращения;тромбоэмболическая болезнь;отек легких;острый гломерулонефрит;тяжелая печеночная недостаточность;общий амилоидоз;аллергия;бронхиальная астмаВажное значение при оценке противопоказаний к трансфузии имеет трансфузиологический и аллергологический анамнез. К группе опасных реципиентов относятся:больные, которым более 3 недель назад проводилось переливание крови, особенно если они сопровождались реакциями;женщины, имеющие в анамнезе неблагополучные роды, выкидыши;больные с распадающейся злокачественной опухолью, болезнями крови, длительными нагноительными процессами.

38. Кровозаменители и препараты крови. Классификация показания к применению.

Основные гемотрансфузионные среды: 1 – Консервированная кровь – Готовят с применением цитрат натрия, который связывает ионы кальция и предупреждает свертывание крови, 1:4. Хранят 4-6 °С. 21 день, - с целью остановки кровотечения переливают кровь со сроком хранения не более 2—3 сут, с целью иммунокоррекции — не более 5—7 сут. 2 - Свежецитратная кровь – используют 6% ра­створ цитрата натрия в соотношении с кровью 1:10. Такая кровь используется непос­редственно после заготовки или в ближайшие часы. 3 – Гепаринизированная кровь – В качестве стабилизатора используют гепарин с глюкозой и левомицетином. хранят 4 "С.— 1 сут. Показания к компонентной трансфузии: при анемии, кровопотере, кровотечении показаны трансфузии эритроцитной массы; при лейкопении, агранулоцитозе, иммунодефииитном состоянии — лейкоцитной массы; при тромбоцитопении — тромбоцитной массы; при гиподиспротеинемии, нарушениях свертывающей системы, дефиците ОЦК — плазмы крови, альбумина, протеина. Компоненты крови – Эритроцитную массу получают из цельной крови, из которой удалено 60—65% плазмы путем отстаивания или центрифугирования. Хранят при температуре 4-6 °С. Эритроцитная взвесь в соотношении 1:1. Стабилизатором является цитрат натрия. Хра­нят при температуре 4—6 °С. Срок хранения — 8—15 дней. Показаниями к переливанию эритроцитных массы и взвеси служат кровотечение, острая кровопотеря, шок, заболевания системы крови, анемии и септические состо­яния. Отмытые и размороженные эритроциты получают путем удаления из крови лей­коцитов, тромбоцитов и белков плазмы, показания к их трансфузии: аллергические заболевания, посттрансфузионные реакции, сенсибилизация больного, сердечная, почечная недостаточность, тром­боз, эмболия. Тромбоцитную массу получают из плазмы консервированной донорской крови, хранившейся не более 1 сут, путем легкого центрифугирования. Показание – тромбоцитопении Лейкоцитная масса – Хранят во флако­нах при температуре 4—6 °С не более 24 ч, показаны при лейкопенией, при агранулоцитозе, угнетении кро­ветворения. Плазму крови получают из цельной крови путем либо отстаи­вания, либо центрифугирования. Замо­роженную плазму хранят при температуре —25 °С в течение 90 дней, применяют с целью возмещения плазмопотери при дефиците ОЦК, шоке, для остановки кровотечения, для комплексного парентерального питания. Сухую плазму получают из замороженной в условиях вакуума. Срок хранения препарата 5 лет. Перед употреб­лением разводят дистиллированной водой. Препараты крови: Альбумин получают путем фракционирования плазмы. Выпускают в виде 5%, 10%, 20% растворов во флаконах вместимостью 50, 100, 250, 500 мл. Препарат об­ладает выраженными онкотическими свойствами, способностью удерживать воду и тем самым увеличивать ОЦК, оказывать противошоковое действие. назначают при различных видах шока, ожогах, при гипопротеинемии и гипоальбуминемии при тяжелых гнойно-воспалительных процессах. Протеин. В его состав входят альбумин (75-80%) и стабиль­ные а- и (В-глобулины (20—25%). Показания к применению протеина те же, что и для плазмы. Криопреципитат Препарат содержит антигемофильный глобулин (VIII фактор), (XII фактор), фибриноген. Применение – нарушениями сверты­вающей системы крови, Протромбиновый комплекс высо­ким содержанием II, VII, IX, X факторов свертывающей системы крови. Применяют у больных, гемофилией . Фибриноген получают из плазмы, Применяют у больных с врожденной и приобретенной гипо- и афибриногенемией, при профузных кровотечениях. Тромбин — готовят из плазмы, в его состав входят тромбин, тромбопластин, хло­рид кальция. Применяют местно для останов­ки капиллярного, паренхиматозного кровотечения. Из донорской крови готовят препараты иммунологического действия: Y-глобулин (противостафилококковый, противостолбнячный, противокоревой), ком­плексные иммунные препараты — пентаглобин, сандобулин и др.

39. Хранение и консервация крови. Определение годности крови для переливания.

Консервирование и хранение кровиПосуду и системы для взятия крови и ее хранения после предварительной тщательной обработки стерилизуют. Кровь для консервации берут в специальной операционной при строжайшем соблюдении правил асептики: персонал одевается так же, как для операции, так же моют руки и обрабатывают операционное поле, применяют стерильный материал и т. д. Кровь путем венепунк­ции берут из локтевой (кубитальной) вены в специальные банки, ампулы или полиэтиленовые мешки, заполненные стабилизирующим раствором:а) цитратно-солевым (цитрата натрия 0,5 г, хло­рида натрия 0,85 г, дистиллированной воды 100 мл); на 100 мл крови применяют такое же количество раствора; срок хранения такой крови 12 сут; б) 5—6% раствором цитрата натрия; на 100 мл крови берут 10 мл раствора. Срок хранения 15 суток; в) глюкозо-цитратным раствором (цитрата натрия 5 г, глюкозы 25 г, дистиллированной воды 100 мл); на 100 мл крови применяют 10 мл раствора цитрата и 1 мг глюкозы; длительность хранения до 25 сут.Во всех случаях консервации в качестве консерванта к крови добавляют какой-либо антибиотик или не разрушающий кровь антисептик. Применяют и другие стабилизирующие и консервирующие растворы. Для стабилизации иногда кровь пропускают через ионитные смолы, которые отнимают от нее ионы кальция, лишая таким образом способности к свертыванию. После забора крови посуду герметически закрывают и на­клеивают на нее этикетку с указанием группы крови, времени взятия, характера консервации и фамилии донора. При резусот-рицательной крови делают особую отметку на этикетке, при ре-зусположительной отметка не требуется. Кровь хранят в холо­дильнике при температуре 4—6°С. Перед трансфузией определяют пригодность крови для переливания: учитывают целостность упаковки, срок годности, нарушение режима хранения крови (возможное замерзание, перегревание). Наиболее целесообразно переливать кровь со сроком хранения не более 5-7 сут, так как с удлинением срока хранения в крови происходят биохимические и морфологические изменения, которые снижают ее положительные свойства. При макроскопической оценке кровь должна иметь три слоя. На дне расположен красный слой эритроцитов, он покрыт тонким серым слоем лейкоцитов и сверху определяется прозрачная слегка желтоватая плазма. Признаками непригодности крови являются: красное или розовое окрашивание плазмы (гемолиз), появление в плазме хлопьев, помутнения, наличие пленки на поверхности плазмы (признаки инфицирования крови), наличие сгустков (свертывание крови). При срочном переливании неотстоявшейся крови часть ее отливают в пробирку и центрифугируют. Розовое окрашивание плазмы указывает на гемолиз. При переливании замороженных компонентов крови упаковки с кровью быстро подогревают до температуры 38 ⁰С, затем эритроциты отмывают от использованного криокорректора-глицерина для эритроцитов и диметилсульфоксида для лейкоцитов и тромбоцитов.

40. Гемотрансфузии. Методика и техника. Пробы на совместимость переливаемой крови.Прямое переливаниеПри гомологичной трансфузии осуществляется переливание крови от донора к реципиенту без использования антикоагулянтов. Прямое переливание крови проводится с помощью обычных шприцев и их модификаций, с использованием специальных препаратов. РеинфузияПри реинфузии осуществляется обратное переливание крови больного, которая излилась в брюшную, грудную полости во время травмы или операции. АутогемотрансфузияПри аутогемотрансфузии осуществляется переливание консервированной крови больного, которая заготавливается заблаговременно.Заготовка крови осуществляется одновременным забором до операции в объеме 400 мл. Показания к аутогемотрансфузии:плановые хирургические операции с предполагаемой кровопотерей более 20% от общего объема циркулирующей крови;беременным женщинам в третьем триместре при наличии показаний к плановой операции;невозможность подбора адекватного количества донорской крови при редкой группе крови пациента;отказ пациента от трансфузии.Обменное переливание кровиПри данном методе гемотрансфузии осуществляется трансфузия консервированной крови, с одновременной эксфузией крови больного, таким образом, из кровяного русла реципиента происходит полное или частичное удаление крови, с одновременным адекватным замещением донорской кровью.Непрямое переливание кровиДанный метод является наиболее распространенным методом гемотрансфузии по причине его доступности и простоты выполнения.Способы введениякрови:внутривенный;внутриартериальный;внутрикостный;внутриаортальный;внутрисердечный;капельный;струйный.Самым распространенным способом введения крови является внутривенный, для которого используют вены предплечья, тыла кисти, голени, стопы: Биологическая проба на совместимость переливаемой крови: сразу после пункции вены больной вливается струйно 25 мл донорской крови, после чего система перекрывается зажимом на 3 мин или в течение 3 мин трансфузия продолжается редкими каплями. Затем струйное вливание 25 мл крови повторяется еще два раза с таким же интервалом.Если после трехкратного струйного введения донорской крови изменения в состоянии больной не отмечается, значит переливаемая кровь совместима и трансфузию можно продолжать. Но если после проведения биологической пробы у больной появляется беспокойство, затрудненное дыхание, боли в поясничной области, покраснение кожи лица, сменяющееся бледностью, учащение пульса, снижение артериального давления, значит переливаемая кровь несовместима с кровью больной по системе АВО. Гемотрансфузию надо немедленно прекратить.Особенно ответственным является проведение биологической пробы при переливании крови больной, находящейся под наркозом. Клиническая картина несовместимости перелитой крови в подобных условиях будет менее выражена, хотя и под наркозом отмечается резкое учащение пульса больной и падение артериального давления.Проведение биологической пробы требует не капельного, а струйного вливания небольшого количества (25 мл) донорской крови, так как при использовании с самого начала капельного метода гемотрансфузии можно перелить значительно большее количество несовместимой крови без выраженной реакции, в связи с чем в дальнейшем у больной разовьется посттрансфузионный шок.Для переливания крови в настоящее время используются готовые стерильные системы одноразового применения. Система упакована в полиэтиленовый пакет, на котором имеется подробная инструкция по ее применению, снабженная рисунком с обозначениями. Незнакомая с системой акушерка или медицинская сестра должна до того, как вскрывать пакет, внимательно прочесть инструкцию, рассмотреть рисунок и действовать согласно указаниям. Перед заполнением системы форменные элементы консервированной донорской крови должны быть тщательно перемешаны с плазмой, для чего бутылка с кровью осторожно перемещается несколько раз из вертикального положения в горизонтальное и обратно. Металлический колпачок флакона обрабатывается спиртом или 5% настойкой йода и вскрывается стерильными ножницами в центральной части. Резиновая пробка протирается спиртом.Полиэтиленовый пакет, в котором находится система одноразового применения, вскрывается стерильными ножницами. Система из него вынимается на стерильное полотенце. Затем пунктируют пробку флакона и соединяют его с системой. Кровь в систему не будет поступать до тех пор, пока внутрь флакона не попадет воздух. Поэтому для введения воздуха в сосуд с кровью резиновая пробка флакона прокалывается длинной иглой, соединенной с воздуховодной трубкой, после чего надо медленно заполнить систему кровью и проверить проходимость иглы.

41. Ошибки, реакции и осложнения при переливании крови.Переливание крови при тщательном соблюдении правил является безопасным методом терапии. Нарушение правил переливания, недоучёт противопоказаний, погрешности в технике трансфузии могут привести к посттрансфузионным осложнениям.Характер и степень выраженности осложнений различны. Они могут не сопровождаться серьёзными нарушениями функций органов и систем и не представлять опасности для жизни. К ним относятся пирогенные и лёгкие аллергические реакции. Развиваются они вскоре после трансфузии и выражаются в повышении температуры тела, общем недомогании, слабости. Могут появиться озноб, головная боль, зуд кожи, отёк отдельных частей тела (отёк Квинке).На долю пирогенных реакций приходится половина всех осложнений, они бывают лёгкими, средними и тяжёлыми. При лёгкой степени температура тела повышается в пределах 1 °С, возникают головная боль, боли в мышцах. Реакции средней тяжести сопровождаются ознобом, повышением температуры тела на 1,5-2 °С, учащением пульса и дыхания. При тяжёлых реакциях наблюдают потрясающий озноб, температура тела повышается более чем на 2 °С (40 ° С и выше), отмечаются выраженная головная боль, боль в мышцах, костях, одышка, цианоз губ, тахикардия.Причиной пирогенных реакций являются продукты распада белков плазмы и лейкоцитов донорской крови, продукты жизнедеятельности микробов.При появлении пирогенных реакций больного следует согреть, укрыть одеялами и приложить грелки к ногам, напоить горячим чаем, дать НПВС. При реакциях лёгкой и средней тяжести этого бывает достаточно. При тяжёлых реакциях больному дополнительно назначают НПВС в инъекциях, внутривенно вводят 5-10 мл 10% раствора хлорида кальция, капельно вливают раствор декстрозы. Для предупреждения пирогенных реакций у тяжёлых анемизированных больных следует переливать отмытые и размороженные эритроциты.Аллергические реакции - следствие сенсибилизации организма реципиента к Ig, чаще они возникают при повторных трансфузиях. Клинические проявления аллергической реакции: повышение температуры тела, озноб, общее недомогание, крапивница, одышка, удушье, тошнота, рвота. Для лечения применяют антигистаминные и десенсибилизирующие средства (дифенгидрамин, хлоропирамин, хлорид кальция, глюкокортикоиды), при явлениях сосудистой недостаточности - сосудотонизирующие средства.При переливании несовместимой в антигенном отношении крови, в основном по системе АВ0 и Rh-фактору, развивается гемотрансфузионный шок.

42. Гемотрансфузионный шок. Этиология, патогенез, клиника, диагностика, лечение.При переливании несовместимой в антигенном отношении крови, в основном по системе АВ0 и Rh-фактору, развивается гемотрансфузионный шок. В основе его патогенеза лежит быстро наступающий внутрисосудистый гемолиз переливаемой крови. Основные причины несовместимости крови - ошибки в действии врача, нарушение правил переливания.В зависимости от уровня снижения САД различают три степени шока: I степень - до 90 мм рт.ст.; II степень - до 80-70 мм рт.ст.; III степень - ниже 70 мм рт.ст.В течении гемотрансфузионного шока различают периоды: 1) собственно гемотрансфузионный шок; 2) период олигурии и анурии, который характеризуется снижением диуреза и развитием уремии; продолжительность этого периода 1,5-2 нед; 3) период восстановления диуреза - характеризуется полиурией и уменьшением азотемии; продолжительность его - 2-3 нед; 4) период выздоровления; протекает в течение 1-3 мес (в зависимости от тяжести почечной недостаточности).Клинические симптомы шока могут возникнуть в начале трансфузии, после переливания 10-30 мл крови, в конце трансфузии или в ближайшее время после неё. Больной проявляет беспокойство, жалуется на боль и ощущение стеснения за грудиной, боль в пояснице, мышцах, иногда озноб. Наблюдаются одышка, затруднение дыхания. Лицо гиперемировано, иногда бледное или цианотичное. Возможны тошнота, рвота, непроизвольные мочеиспускание и дефекация. Пульс частый, слабого наполнения, АД понижается. При быстром нарастании симптомов может наступить смерть.При переливании несовместимой крови во время операции под наркозом проявления шока чаще отсутствуют или слабо выражены. В таких случаях на несовместимость крови указывают повышение или падение АД, повышенная, иногда значительно, кровоточивость тканей в операционной ране. При выведении больного из наркоза отмечаются тахикардия, понижение АД, возможна острая дыхательная недостаточность.Клинические проявления гемотрансфузионного шока при переливании крови, несовместимой по Rh-фактору, развиваются через 30-40 мин, а иногда и через несколько часов после переливания, когда уже перелито большое количество крови. Протекает такое осложнение тяжело.При выведении больного из шока может развиться острая почечная недостаточность. В первые дни отмечают снижение диуреза (олигурию), низкую относительную плотность мочи, нарастание явлений уремии. При прогрессировании острой почечной недостаточности может наступить полное прекращение мочеотделения (анурия). В крови нарастает содержание остаточного азота и мочевины, билирубина. Длительность этого периода в тяжёлых случаях продолжается до 8-15 и даже до 30 сут. При благоприятном течении почечной недостаточности постепенно восстанавливается диурез и наступает период выздоровления. При развитии уремии больные могут умереть на 13-15-й день.При первых признаках гемотрансфузионного шока следует немедленно прекратить переливание крови и, не дожидаясь выяснения причины несовместимости, начать интенсивную терапию.1. В качестве сердечно-сосудистых средств применяют строфантин-К, ландыша гликозид, при низком АД - норэпинефрин, в качестве антигистаминных средств - дифенгидрамин, хлоропирамин или прометазин, вводят глюкокортикоиды (50-150 мг преднизолона или 250 мг гидрокортизона) с целью стимуляции сосудистой деятельности и замед- ления реакции антиген-антитело.2. Для восстановления гемодинамики, микроциркуляции применяют кровезамещающие жидкости: декстран [ср. мол. масса 30 000-40 000], солевые растворы.3. С целью удаления продуктов гемолиза вводят Повидон + Натрия хлорид + Калия хлорид + Кальция хлорид + Магния хлорид + Натрия гидрокарбонат, гидрокарбонат или лактат натрия.4. Для поддержания диуреза применяют фуросемид, маннитол.5. Срочно проводят двустороннюю поясничную прокаиновую блокаду для снятия спазма почечных сосудов.6. Больным дают для дыхания увлажнённый кислород, при дыхательной недостаточности проводят ИВЛ.7. При лечении гемотрансфузионного шока показано раннее проведение плазмообмена с удалением 1500-2000 мл плазмы и заменой её свежезамороженной плазмой.8. Неэффективность лекарственной терапии острой почечной недостаточности, прогрессирование уремии служат показаниями к гемодиализу, гемосорбции, плазмаферезу.При возникновении шока реанимационные мероприятия проводят в том учреждении, где это произошло. Лечение почечной недостаточности осуществляют в специальных отделениях для экстраренального очищения крови.

43. Синдром массивной гемотрансфузии. Цитратная и калиевая интоксикация. Синдром гомологичной крови. Этиология, патогенез, профилактика, лечение. Синдром массивных трансфузийЦитратная интоксикацияНарушение гемостазаГиперкалиемия Синдром массивных трансфузийДля сохранения донорской крови в нее добавляются растворы антикоагулянтов, консервантов, поэтому консервированная кровь отличается от обычной крови, циркулирующей по кровяному руслу в организме человека, наличием гиперкалиемии, гипергликемии, повышенной кислотностью, уровнем аммиака, фосфатов.Конечно же, при массивных кровопотерях быстрое и большое введение консервированной донорской крови в сосудистое русло реципиента чревато развитием различных осложнений. Цитратная и калиевая перегрузка являются последствиями быстрого введения донорской крови; гипотермия может возникнуть как от быстрой трансфузии, так и от большого объема перелитой крови.Массивное переливание одного полного ОЦК (3,5..5 л для взрослых) в течение суток сопровождается метаболическими нарушениями, которые сравнительно легко поддаются корректирующей терапии. Однако, переливание такого объема крови в течение короткого времени (4..5 ч) может вызвать метаболические нарушения, которые весьма трудно поддаются коррекции.Методы, применяемые в лечебной практике, для предупреждения синдрома массивных трансфузий:согревание реципиента и поддерживание стабильной нормальной гемодинамики;учет патогенетических процессов при назначении фармакологических средств, направленных на терапию синдрома массивных трансфузий;лабораторное мониторирование показателей гомеостаза для своевременного выявления и лечения проявлений синдрома массивных трансфузий.Цитратная интоксикацияДанное осложнение предупреждается назначением препаратов кальция внутривенно, согреванием реципиента, поддержанием нормального кровообращения.Нарушение гемостазаГемостатическя активность тромбоцитов донорской консервированной крови резко снижается уже через несколько часов хранения - тромбоциты становятся функционально неактивными. Это обстоятельство является причиной развития ДВС-синдрома при переливании больших количеств консервированной крови в сочетании с кровопотерей реципиента.Характерным признаком ДВС-синдрома вследствие массивных трансфузий является диффузная кровоточивость из хирургических ран и мест прокола кожи иглами.Лечебные мероприятия при ДВС-синдроме по причине массивных трансфузий основаны на заместительном принципе. Наилучшими трансфузионными средами для восполнения компонентов системы гемостаза являются свежезамороженная плазма и тромбоцитный концентрат.ГиперкалиемияУровень калия во внеклеточной жидкости в процессе хранения цельной крови (эритроцитной массы) повышается к 21 дню хранения, в то же время уровень натрия снижается. Это следует принимать во внимание при быстрой и объемной гемотрансфузии - необходим лабораторный контроль калия в плазме крови реципиента, ЭКГ-мониторинг с целью своевременного введения препаратов глюкозы, кальция, инсулина для коррекции возможной гиперкалиемии.