Закрытые травмы сердца

Различают ушибы сердца, разрывы наружные, внутренние и перикарда. Среди собственно ушибов сердца выделяют три формы - инфарктоподобную, стенокардитическую и атипичную и три периода течения: острый (протяженностью до 3 сут), подострый (12-14 сут) и функционально-восстановительный (30-45 сут). При наружном разрыве сердца происходит разрыв волокон сердечной мышцы, образуется сообщение одной из камер сердца с полостью перикарда, поэтому диагностика этих повреждений в сущности сводится к диагностике тампонады сердца. Для тампонады сердца характерно расширение вен шеи (затруднен венозный возврат за счет сдавления предсердия), слабый и частый пульс, расширение границ относительной сердечной тупости. Внутренние травматические разрывы характеризуются симптомами развития порока сердца в результате надрывов створок клапанов или повреждения внутренних перегородок сердца.  Выражены гемодинамические нарушения, систолический шум. В их течении выделяют:  1) период первичного эффекта;  2) травматического миокардита;  3) период стабилизации гемодинамики;  4) период исходов. Разрывы перикарда изолированно встречаются довольно редко и в большинстве случаев сочетаются с другими повреждениями сердца. К тяжелейшим относятся повреждения крупных сосудов: отрыв клапанов аорты, разрыв перешейка дуги аорты.

Разрывы диафрагмы

Разрывы диафрагмы создают сообщение между грудной и брюшной полостью. Органы брюшной полости (желудок, кишечник и т. д.) входят в грудную полость, вызывая тяжелые расстройства дыхания и кровообращения. Повреждения пищевода и грудного протока встречаются редко. Осложнения закрытой травмы груди:  1. Пневмоторакс:  а) закрытый  б) клапанный (напряженный) внутренний.  Клинически - при перкуссии грудной клетки коробочный звук, при аускультации дыхание не прослушивается. 2. Гемоторакс - скопление крови в плевральной полости вследствие повреждений межреберных артерий, легочной паренхимы или крупных кровеносных сосудов легких, перикарда или диафрагмы. Различают гемоторакс малый - кровь в синусах, средний - кровь на уровне угла лопатки, большой - до уровня третьего ребра.. Клинически при перкуссии притупление легочного звука вплоть до полного его отсутствия, при аускультации - ослабление или отсутствие везикулярного дыхания.

Травматическая асфиксия

Это особое патологическое состояние, которое развивается после сильного однократного сдавления туловища, грудной клетки или живота в течение нескольких минут. При этом переломов костного каркаса грудной клетки может и не быть. Резкое сжатие крупных сосудов, в частности, верхней полой вены приводит к внезапному повышению давления в системе верхней полой вены и прекращению дыхания. Наступает цианоз и отечность лица, головы и шеи. Мелкоточечные кровоизлияния распространяются на слизистые оболочки десен, языка, шеи, глотки, надгортанника и голосовых связок. Постоянно наблюдаются субконъюнктивальные кровоизлияния, реже - ретробульбарные и наиболее редко - в сетчатку. Характерным симптомом травматической асфиксии является дисколораж - изменение цвета кожи от пурпурного до черно-синего. Отечный язык иногда не помещается в полости рта, могут быть рвота и выделение пенистой мокроты из дыхательных путей. Таким образом, совокупность морфологических и функциональных изменений при закрытой травме груди в конечном счете приводит к развитию гипоксии, гиперкапнии, травматического шока и кровопотере. Эти изменения вызываются комплексом механических повреждений: створчатыми переломами ребер, баллотированием средостения, парадоксальным дыханием, разрывами легкого, гемотораксом, пневмотораксом, ателектазом легкого, поджатием легкого на неповрежденной стороне, трахеегоронхиальной закупоркой продуктами секреции и аспирации, повреждениями сердца и т. д. Тяжелая закрытая травма груди часто сопровождается развитием острой дыхательной недостаточности. Последняя характеризуется тахипноэ (до 40 дыханий), поверхностным или аритмичным дыханием, втягиванием при вдохе межреберных мышц, участием в дыхательных движениях крыльев носа, ограничением дыхательных экскурсий грудной клетки, акроцианозом, набуханием вен и венозной гипертонией, напряжением шейных мышц, обильным холодным потом, беспокойством и общим тяжелым состоянием пострадавшего.

Ранения груди

Классификация ранений груди

Все ранения груди делятся на огнестрельные (99,9 %) и неогнестрельные (0,1 %). Среди огнестрельных ранений различают пулевые (37,9 %) и осколочные (62,1 %)., непроникающие (57,5 %) и проникающие (42,5 %). Наиболее полной является классификация П. А. Куприянова (1952). Непроникающие ранения 1. По характеру раневого канала:  а) сквозные,  б) касательные,  в) слепые.  2. По глубине распространения - с повреждением только грудной стенки (непроникающие).  3. По характеру повреждения тканей грудной стенки:  а) без повреждения костей,  б) с повреждением костей. Проникающие ранения 1. Проникающие ранения груди, не осложненные.  2. Проникающие ранения груди, осложненные:  1) вхождением воздуха в полость плевры:  а) пневмоторакс закрытый,  б) пневмоторакс открытый,  в) пневмоторакс клапанный;  2) вхождением воздуха в клетчатку  а) эмфизема подкожная,  б) эмфизема медиастинальная;  3) кровотечением в полость плевры - гемоторакс. Особую группу составляют сочетанные ранения груди и других анатомических областей тела, например, торакоабдоминальные ранения, ранения груди и позвоночника и т. д. Ранения груди вызываются тремя видами огнестрельных ранящих снарядов:  1) мелкими осколками или пулями с малой скоростью;  2) снарядами со сверхзвуковой скоростью (современное оружие). Они вызывают большие разрушения, далеко выходящие за пределы макроскопических повреждений. Характерны дополнительные повреждения вторичными снарядами из отломков ребер. Входное отверстие небольшое, выходное - большое и деформированное;  3) крупными осколками снарядов, бомб или мин. Крупные осколки вызывают большие повреждения грудной стенки с образованием открытого пневмоторакса.

Боевые повреждения груди и их лечение ЧАСТОТА РАНЕНИЙ В ГРУДЬ По данным Великой Отечественной войны — 7—12% сре¬ди всех раненых (второе место после ранений конечностей). Среди убитых —25—30%. В условиях применения термоядерного оружия возрастает частота закрытых повреждений груди. КЛАССИФИКАЦИЯ 1. Закрытые повреждения груди: —— без повреждения костей, — с повреждением костей; — без повреждения внутренних органов; — с повреждением внутренних органов; — ушибы грудной стенки; — переломы ребер простые; — переломы ребер клапанные; — сдавление груди; — ушибы сердца; — закрытые повреждения сосудов средостенья; — разрывы диафрагмы. .2. Открытые повреждения груди: — неогнестрельные и огнестрельные; — одиночные и множественные; — проникающие и непроникающие; — сквозные, слепые, касательные, опоясывающие; — без повреждения и с повреждением костей; — без повреждения и с повреждением внутренних органов; — только торокальные, торокоабдоминальные, торакоспи-«альные. ОГНЕСТРЕЛЬНЫЕ РАНЕНИЯ ГРУДНОЙ СТЕНКИ И ОРГАНОВ ГРУДИ При проникающих ранениях всегда повреждается легкое,. язрн непроникающих огнестрельных ранениях легкое повреж¬дается так же часто. Тяжесть состояния раненого определяется: — обширностью повреждения тканей грудной стенки; • — наличием гемоторакса, пневмоторакса; — повреждением органов груди (сердце, легкое, пищевод). НЕПОСРЕДСТВЕННЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ ОГНЕСТРЕЛЬНЫХ РАНЕНИЙ ГРУДИ 1. Внутриплевральное кровотечение (у 50—70% всех ра-ясных). Источник — сосуды грудной стенки (чаще); — сосуды легкого (реже). Виды гемоторакса: — малый (кровь в синусе); — средний (до средины лопатки); — большой (до 2—3 ребра); —тотальный (вся плевральная полость), проба Рувилуа-Грегуара — если полученная при плевральной пункции кровь сворачивается, то кровотечение в плевральную полость продолжается. Клиника гемоторакса: кровопотеря; признаки накопления жидкости в плевральной полости перкуториаго звука, смешение средостения в здо-ровую сторону, отсутствие дыхания); рентгенография (уровень горизонтальный при гемопневмотораксе Признаки свернувшегося гемоторакса -клиника гемоторакса, -при пункции крови нет или ее очень мало -в толстой игле - "червячки" сгустков Открытый пневматоракс - плевральная полость через рану сообщается с внешней средой Воздух во время вдоха попадает в плевральную полость и легкое на стороне повреждения спадается вместо того, что¬бы расправиться (парадоксальное дыхание). Одновременно при вдохе возникает смещение средостенья в здоровую сто¬рону — баллотирование или флотация средостенья. При открытом пневмотораксе часто бывает плевро-пуль-мональный шок. Он обусловлен болевой афферентной импуль-сацией, кровопотерей, баллотированием средостенья, парадок¬сальным дыханием. 3. Закрытый пневмоторакс — воздух в плевральной по¬лости, но она не сообщается с внешней средой через рану грудной стенки. Признаки закрытого пневмоторакса: — перкуторно коробчатый звук, — уменьшение границ средостенья, — ослабление дыхания, — подкожная эмфизема, — рентгенография — коллабирование части или всего лег¬кого. Тяжесть клинической картины зависит от величины закры¬того пневмоторакса. 4. Клапанный пневмоторакс («клапан> чаще расположен з легком): — нарастающий, — напряженный, — перемежающийся. Признаки напряженного клапанного п н е 8-м о т о р а к с,а: — тяжелое состояние раненого за счет легочно-сердечкой недостаточности, — часто сами наружные повреждения незначительные, — быстро нарастающая подкожная эмфизема, — отсутствие дыхания при аускультации, — смещение средостенья в противоположную сторону, ча¬сто над средостением коробчатый звук. Состояние раненого при клапанном пневмотораксе критическое. Помощь (пункция плевральной полости толстой иглой) должна быть оказана там, где поставлек диагноз! 5. Эмфизема: — подкожная, — средостенная. Признаки средостенной эмфиземы: сердечно-легочная недостаточность, эмфизема шеи, газ в средостении на рентгенограмме. '6. Повреждение легкого (часто бывает я при непроникаю¬щих ранениях груди). Признаки: — кровохаркание, — подкожная эмфизема при закрытой травме, — кашель, — одышка и цианоз при дыхательной недостаточноетп. 7. Ранения сердца: — сквозные, слепые, касательные, — проникающие и непроникающие в полость сердца, — с тампонадой и без тампонады. Признакн тампонады сердца: — рана в проекции сердца, — тяжелое состояние раненого — нарастают явления сер¬дечно-сосудистой недостаточности. — бледность или синюшность кожи, — слабый и частый пульс, — увеличение границ сердечной тупости, — глухость токов сердца, — расширение тени сердца, исчезновение талии на левой границе при рентгенографическом исследований,

При тампонаде сердца помощь раненому должна быть оказана немедленно (даже не в условиях операционной) - пункция перикарда!!!

8. При непроникающих ранениях груди могут быть: — повреждения ребер, лопатки, грудины, — гематома грудной стенки, — повреждение легкого, (кровохаркание), — кровотечение в плевральную полость, — пневмоторакс (и клапанный). 9. Торакоабдоминальные ранения — сочетанные ранения груди к живота. Признаки: — локализация раны часто в нижних отделах грудной стенки, — выпадение органов брюшной полости через рану груди (сальник), — признаки кровотечения в живот, — признаки повреждения полых органов живота, — признаки выхождения органов живота в плевральную полость (укорочение перкуторного звука, кишечная перисталь¬тика, газовые пузыри на рентгенограмме груди, введение по зонду, бария) РАННИЕ ОСЛОЖНЕНИЯ ОГНЕСТРЕЛЬНЫХ РАНЕНИЙ ГРУДИ 1. Нагноение раны грудной стенки и вторично открывший¬ся пневмоторакс. 2. Ателектаз легкого (возникает в результате ослабления дренажной функции бронхов и закупорки их слизью из-за бо¬лей при кашле и поверхностного дыхания). Признаки ателек¬таза: высокая температура, тахипное, укорочение перкуторно¬го ааука, смещение средостенья в больную сторону (!), отсут¬ствие дыхания при аускультации. 3. Перикардит (серозный, гнойный, слипчивый). 4. Гнойный плеврит. 5. Пневмония. 6. Абсцесс и гангрена легкого. Признаки гнойного плеврита: — ухудшение состояния раненого, — высокая температура, — ознобы с явлением интоксикации, — укорочение перкуторного звука и дыхания па стороне рачения, — при пункции мутная гемморагнческзя или гнойная жид¬кость, гной со зловонным запахом при анаэробно-гнилостной микрофлоре. ПОЗДНИЕ ОСЛОЖНЕНИЯ ОГНЕСТРЕЛЬНЫХ РАНЕНИЙ ГРУДИ 1. Хроническая эмпиема плевры. Причины: — недостаточно эффективное лечение острой эмпиемы, — наличие бронхо-плевральиых свищей, — наличие инородках тел. 2. Остеомиелит и хондрит.

64.Транспортная иммобилизация при переломах костей верхней конечности.

Транспортная иммобилизация при повреждении верхних конечностей

Повреждения плеча. При переломах плечевой кости в верхней трети руку сгибают в локтевом суставе под острым углом так, чтобы кисть легла на сосок противоположной стороны. При туловище, согнутом в сторону поврежденной конечности, в подмышечную ямку кладут ватно-марлевый валик и прибинтовывают его через грудь к здоровому предплечью.

Предплечье подвешивают на косынке, а плечо фиксируют к туловищу бинтом.

При переломах диафиза плечевой кости иммобилизация производится лестничной шиной. Лестничную шину обертывают ватой и моделируют по неповрежденной конечности больного или по здоровому человеку такого же роста, что и больной. Шина должна фиксировать два сустава - плечевой и локтевой. Для моделирования шины на расстоянии, равном длине предплечья пострадавшего, шину изгибают под прямым углом, а другой рукой захватывают второй конец шины и пригибают его к спине. В подмышечную впадину поврежденной конечности вкладывают ватно-марлевый валик. Бинтами шину фиксируют к конечности и туловищу (рис. 35). При локализации перелома в области локтевого сустава шина должна охватывать плечо и доходить до пястно-фаланговых сочленений.

Иммобилизацию фанерной шиной производят наложением ее по внутренней стороне плеча и предплечья. Шину прибинтовывают к плечу, локтю, предплечью, кисти, оставляя свободными только пальцы.

При иммобилизации подручными средствами (палки, ветки, дощечки и т. д.) необходимо соблюдать определенные условия: с внутренней стороны верхний конец импровизированной шины должен доходить до подмышечной впадины, другой конец с наружной стороны должен выступать за плечевой сустав, а нижние концы - за локоть. После наложения шины их привязывают ниже и выше места перелома к плечевой кисти, а предплечье подвешивают на косынке.

Повреждение предплечья. При иммобилизации предплечья необходимо исключить движения в локтевом и лучезапястном суставах. Иммобилизация осуществляется лестничной или сетчатой шиной после того, как она выгнута желобом и обложена мягкой подстилкой. Шину накладывают по наружной поверхности пострадавшей конечности от середины плеча до пястно-фаланговых сочленений. Локтевой сустав сгибают под прямым углом, предплечье приводят в среднее положение между пронацией и супинацией, кисть немного разгибают и приводят к животу. В ладонь вкладывают плотный валик, шину прибинтовывают к конечности, и руку подвешивают на косынке.

При иммобилизации фанерной шиной во избежание образования пролежней обязательно подстилают вату. Для иммобилизации предплечья можно использовать и подручный материал, соблюдая основные положения для создания неподвижности поврежденной конечности.

Повреждение лучезапястного сустава и пальцев кисти. При повреждениях в области лучезапястного сустава кисти и пальцев широко пользуются лестничной или сетчатой шиной, изогнутой в виде желоба, а также фанерными шинами в виде полос от конца пальцев до локтя. Шины обкладывают ватой и накладывают с ладонной стороны, а при значительном повреждении добавляют шину и с тыльной стороны. Шину прибинтовывают к руке, оставляя пальцы свободными для наблюдения за кровообращением.

Кисти придают среднее физиологическое положение, а в ладонь вкладывают плотный валик.