46. Клиника, рентгенологические признаки сращения и несращения перелома и ложного сустава.

Ложный сустав

Причины, вызывающие образование ложного сустава, делятся на общие и местные. К общим, как и при замедленной консолидации, относятся ослабление организма после инфекционной болезни, авитаминоз, плохое питание, рахит, эндокринные болезни.

В преобладающем большинстве случаев образование ложного сустава обусловлено местными, или механическими, нарушениями. К ним относится интерпозиция мягких тканей или недостаточная репозиция, плохая или часто прерываемая

Иммобилизация, необоснованное изменение методики лечения (гипсовая повязка, скелетное вытяжение, снова гипсовая повязка и т. д.).

Отмечено, что при некоторых локализациях переломов ложные суставы образуются особенно часто (шейка бедра, нижняя треть голени, нижняя треть диафиза плеча, ладьевидная кость запястья).

Объяснение этому, по-видимому, следует искать как в некоторых анатомических особенностях, заключающихся в своеобразных условиях васкуляризации и иннервации, малом количестве или отсутствии мышц, а также надкостницы вокруг поврежденной кости (нижняя треть голени, шейка бедра, ладьевидная кость запястья и др.), так и в1 статико-механических условиях, создающихся в этих отделах вследствие различного направления плоскостей излома и установки фрагментов (отвесные субкапитальные медиальные переломы шейки бедра, косые переломы голени и др.).

Главным образом надо поставить ложные суставы, которые образуются после открытых переломов и особенно после огнестрельных. В этих случаях образованию ложного сустава способствует обширное разрушение мягких тканей, отслойка надкостницы на значительном протяжении (нарушение питания кости), повреждение нервов, инфекция, осложняющая эти переломы. К образованию ложных суставов приводят обширные разрушении кости или удаление большого количества; отломков кости при хирургической обработке раны.

При ложных суставах пораженная конечность и особенно" сегмент, на котором образовался ложный сустав, атрофированы, в той или иной степени выражена деформация. На месте ложного сустава обнаруживается подвижность, болей: при этом не отмечается. На двукостных сегментах этот симптом не всегда ясно выражен. Конечность больной поднимает, но при этом деформация усиливается. При наличии дефектакости периферический отдел конечности пассивно свисает. Характерен симптом «гармошки» при обширных дефектах, костей, когда активным сокращением мышц больной складывает пораженный отдел конечности вдвое. Функция конечности резко нарушается. Рентгенологически определяется наличие щели между отломками кости или дефект той или иной степени, склероз концов отломков и их атрофии; иногда отмечается, что конец одного отломка закруглен в виде головки, другой имеет вдавление, напоминающее суставную ямку. Самым характерным для ложного сустава является закрытие костномозговых каналов замыкательными пластинками.

Несрастающийся перелом

Несрастающийся перелом, или перелом с замедленной консолидацией, это такой перелом, при котором нет выраженных клинических и рентгенологических признаков сращения отломков костей в максимальные сроки.

Симптомами переломов с замедленной консолидацией являются умеренная боль и подвижность на месте бывшего перелома (подвижность может отсутствовать на двукостном сегменте); больной с большим трудом поднимает конечность, не может на нее наступать. На рентгенограмме обнаруживается щель между отломками, костная мозоль отсутствует или слабо выражена. Костномозговые каналы остаются еще открытыми, а концы отломков не атрофированы.

Замедленное сращение костей могут обусловить следующие причины: интерпозиция мягких тканей между отломками, необоснованная частая смена методов лечения, плохое питание, авитаминоз, перенесенная инфекция. Однако в основном замедленная консолидация отломков вызывается недостаточной их иммобилизацией. В подобных случаях прежде всего следует наложить на длительный срок (2-3 месяца) хорошо отмоделированную гипсовую повязку, создающую необходимую устойчивость и осевое давление фрагментов. Нередко такого мероприятия оказывается достаточно для сращения отломков кости. Это особенно относится к поперечным переломам голени с благоприятным стоянием отломков, когда осевое давление ведет к сращению отломков.

Исходя из многообразия причин замедленной консолидации отломков, лечение должно быть направлено на обеспечение как местных, так и общих благоприятных условий, способствующих ускорению процессов регенерации.

К местным воздействиям при замедленно срастающемся переломе относятся также инъекции крови больного в щель между отломками и в область перелома (5-10 мл), местное введение различных стимулирующих остеогенез средств, грязелечение, применение соллюкса, кварцевое облучение и др. Наряду с мероприятиями местного характера показано применение общеукрепляющих и тонизирующих средств (гемотрансфузия, витаминотерапия, введение препаратов мышьяка, железа, фосфора, кальция и т. д.).

При неблагоприятном положении отломков (невправленные отломки, косые плоскости излома и др.), при котором невозможно осуществить перемежающееся осевое давление, не следует рассчитывать на успех от применения консервативных мероприятий. В таких случаях показано оперативное лечение (освежение фрагментов, вправление, остеосинтез проволочными швами при косых переломах, интрамедуллярный остеосинтез при поперечных переломах, костная пластика и др.). Переломы с замедленной консолидацией заканчиваются или сращением через большой срок, или образованием ложного сустава.

Варианты сращения кости. При

нормальном сращении кости и достижении

идеальной репозиции костных

отломков вначале формируются

периостальная и эндостальная костные

мозоли, которые удерживают костные

отломки в состоянии неподвижности,

пока не сформируется ин-

термедиарная мозоль, а затем редуцируются.

Интермедиарная же мозоль

трансформируется и принимает морфологическую

структуру нормальной

кости. Такой вид сращения оптимален,

происходит в минимальные сроки

и приводит к наилучшему восстановлению

структуры кости.

При сохраняющемся смещении костных

отломков ведущая роль в сращении

перелома принадлежит надкостнице,

за счет которой и происходит

вторичное заживление кости с образованием

выраженной периостальной

мозоли.

В отличие от диафизарных переломов,

где процесс мозолеобразования

проходит стадию хрящевой ткани, при

заживлении губчатой кости (в том числе

и при метаэпифизарных переломах)

соединительнотканная мозоль метапла-

зируется непосредственно в костную,

а периостальная мозоль не выражена.

Клинические стадии костной регенерации.

Первая стадия ( п е р в и ч н о го

с п а я н и я , « с к л е и в а н и я » )

костных фрагментов. Продолжительность

этой стадии 3 — 10 сут соответствует

морфологической фазе формирования

и дифференциации мезенхимальной

ткани. Отмечаются рассасывание

гематомы, снижение отека и

проявлений травматического воспаления.

Костные фрагменты подвижны,

легко смещаются, но боль в месте перелома

стихает. Это позволяет на данной

стадии выполнять репозицию костных

фрагментов, если она ранее не

была исполнена или наступило вторичное

смещение.

Вторая стадия ( м я г к о й к о с т н

о й м о з о л и ) продолжается 10 —