31. Клиника, классификация, диагностика переломов костей предплечья (Монтеджи. Галеаци, Коллиса, Смита).

Переломовывихи костей

предплечья

Под переломовывихами костей предплечья

понимают перелом диафиза одной

кости и вывих головки другой кости.

Перелом локтевой кости с вывихом

головки_луцевой_называют переломовы-

ви х о гу ( Монтеджи,’1 перелом лучевой кости

с вывихом головки локтевой — пе-

реломовывихом Галеацци. В литературе

эти переломовывихи часто называют

переломом Монтеджи и п ере л о м ом(Га-

лсаццидрпуская слово «вывих».

27.3.1. Переломовывихи Монтеджи

Классификация. По УКП AO/ASIF

переломовывих Монтеджи шифруется

как 22-А1.3 (с простым переломом

локтевой кости) и 22-В 1.3 (с клиновидным

переломом). По характеру смещения

дистального отломка лучевой

кости различают разгибательный и

сгибательный переломовывихи Монтеджи.

При этом ориентируются на

положение дистального отломка локтевой

кости (рис. 27.8, а, б).

При с г и б а т е л ь н о м п е р е л о -

м е между фрагментами локтевой кости

образуется угол, открытый кпереди

(в ладонную сторону) — дистальный

отломок «сгибается» по отношению

к проксимальному. Лучевая кость

смещается вместе с дистальным отломком

локтевой кости, разрывая при

этом кольцевидную связку и вывихиваясь

кзади (в тыльную сторону).

При р а з г и б а т е л ь н о м п е р е ломе

, наоборот, угол между отломками

локтевой кости открыт кзади (в

тыльную сторону): дистальный фрагмент

«разгибается» по отношению к

проксимальному, увлекая за собой лучевую

кость, головка которой выви-

хается кпереди (в ладонную сторону).

В подавляющем большинстве случаев

встречается разгибательный перелом.

Механизм травмы. Перелом Мон-

теджи обычно возникает при ударе по

предплечью, защищающему лицо —

так называемый «парирующий» механизм

(рис. 27.8, в), при этом возникает

разгибательный перелом. Кроме

того, переломовывих Монтеджи может

произойти при падении с опорой

на руку, ударе предплечьем и т. п.

Диагностика. Отмечается боль в области

перелома локтевой кости и в

локтевом суставе. Локтевой сустав отечен,

его пальпация позволяет определить

вывихнутую кзади головку лучевой

кости при сгибательном переломе.

При разгибательном переломе при

пальпации локтевого сустава головка

лучевой кости определяется в области

локтевой ямки в виде выбухания. Предплечье

деформировано, укорочено. На

тыле определяют углообразно выступающие

фрагменты кости в месте сгибательного

перелома или западение

при разгибательном переломе. Функция

ограничена из-за болей. При разгибательном

переломе больше, чем при

сгибательном, ограничено сгибание

предплечья.

Симптом пружинящего сопротивления,

характерный для вывихов, камуфлируется

за счет движений между отломками

локтевой кости.

При пассивных движениях, осевой

и сближающей нагрузках на кости

предплечья усиливаются боли в месте

перелома и в локтевом суставе.

Радиологическое исследование.

Окончательный диагноз устанавливают

после рентгенографии в двух стандартных

проекциях с захватом локтевого

сустава. Это позволяет подтвердить

наличие не только перелома, но

и вывиха головки лучевой кости.

При переломе локтевой кости

рентгенограммы всегда выполняют с

захватом локтевого сустава.

Рис. 27.8. Перелом Монтеджи:

а — сгибательный; б — разгибательный; в —

механизм «парирующего» перелома

Догоспитальная помощь заключается

в наложении транспортных шин от

пальцев кисти до верхней трети плеча,

дополнительной иммобилизации

косыночной мягкой повязкой и направлении

в стационар.

Лечение. При с г и б а т е л ь н о м

п е р е л о м е Мо н т е д ж и отломки

локтевой кости удается обычно довольно

хорошо репонировать под

внутрикостным, проводниковым или

общим обезболиванием. Вправляет отломки

хирург с двумя помощниками.

Больного укладывают на стол, конечность

разогнута. Один помощник выполняет

вытяжение за кисть, другой —

противотягу за плечо. Хирург одной рукой

давит на головку лучевой кости

сзади наперед и сверху вниз, а другой

оказывает противодействие, придавливая

область локтевой ямки. Головка

лучевой кости обычно легко вправляется,

что сопровождается легким щелчком.

При продолжающемся вытяжении

давлением на дистальный отломок в

направлении сзади наперед репониру-

ют отломки локтевой кости. Предплечью

придают положение супинации.

Некоторые травматологи предпочита10

Кавалерский 289

ют начинать манипуляцию с репозиции

перелома локтевой кости. При

этом головка лучевой кости может

вправиться без дополнительных усилий.

Конечность фиксируют гипсовой

лонгетой в разогнутом положении

руки с супинированным предплечьем

от пястно-фаланговых сочленений до

подмышечной ямки. Со 2—3-го дня

назначают активные движения пальцев

кисти и в плечевом суставе. Необходимо

также научить больного ритмичным

мышечным сокращениям в

течение всего срока иммобилизации —

10—12 нед. В целях профилактики раз-

гибательной контрактуры целесообразно

через 4 нед перевести предплечье в

согнутое до прямого угла положение.

К концу второго месяца глухую повязку

заменяют на съемную для осторожной

разработки движений в локтевом

и лучезапястном суставах. Трудоспособность

восстанавливается через

12—16 нед.

При р а з г и б а т е л ь н о м п е р е л

о м е Мо н т е дж и вправлять головку

лучевой кости и отломки локтевой

кости можно вручную или с помощью

дистракционного аппарата. Предплечье

в положении супинации согнуто в

локтевом суставе до 90°. Помощники

осуществляют тягу за кисть и проти-

вотягу за плечо. Репозицию начинают

с сопоставления отломков локтевой

кости давлением на отломки с ладонной

стороны предплечья. После устранения

смещения отломков лучевая

кость вправляется самостоятельно.

Если этого не происходит, на ее головку

надавливают в направлении спереди

назад. После репозиции от пяст-

но-фаланговых сочленений до верхней

трети плеча накладывают гипсовую

повязку, сохраняя тягу предплечья в

положении супинации и дополнительно

надавливая на область головки лучевой

кости до застывания гипса. Со

2—3-го дня назначают активные движения

пальцами и в плечевом суставе.

Больной должен выполнять ритмичные

сокращения мышц предплечья в

течение всего срока иммобилизации.

Через 4—5 нед гипсовую повязку снимают,

предплечье переводят в среднее

между пронацией и супинацией

положение, которое фиксируют новой

повязкой. Иммобилизацию продолжают

до 10—12 нед с момента репозиции

(как и при сгибательном переломе).

После снятия повязки назначают

активные и пассивные движения в

суставах.

Если одномоментная репозиция не

удалась (что случается достаточно часто),

повторных попыток не проводят,

а прибегают к о п е р а т и в н о м у

в п р а в л е н ию лучевой кости и о с т

е о с и н т е з у отломков локтевой кости.

Головку лучевой кости пробуют

вправить консервативно, после чего

выполняют металлоостеосинтез локтевой

кости (накостной пластиной или

интрамедуллярным штифтом). Если

головка лучевой кости после этого не

вывихивается при сгибательно-разги-

бательных и супинационно-пронаци-

онных движениях предплечья, операцию

на этом заканчивают. Если головка

не удерживается на месте, осуществляют

ее открытое вправление (устраняя

интерпозицию фрагментами разорванной

кольцевидной связки) и

фиксацию спицей Киршнера, проведенной

поперечно через головку лучевой

кости и локтевую кость. Спицу

сохраняют 3 — 4 нед. При застарелых

вывихах лучевой кости у взрослых показана

ее резекция. Дальнейшее ведение

такое же, как и при консервативном

лечении.

Классификация. По УКП AO/ASIF

переломовывих Галеании шифруется

как 22—А2.3 (с простым переломом

290

Переломовывихи

Галеацци встречаются реже, чем Монтеджи,

и также могут быть с г и б а т

е л ь н ы м и (угол при переломе лучевой

кости открыт в ладонную сторону,

головка локтевой кости смещена

в тыльную сторону) или р а з г и -

б а т е л ь н ы м и (угол при переломе

лучевой кости открыт в тыльную сторону,

головка локтевой кости смещена

в ладонную сторону). В подавляю-

Т а б л и ц а 27.4

Диагностика переломовывихов костей предплечья

Признаки

Переломовывихи

Монтеджи Галеацци

Механизм травмы Удар по предплечью или падение на руку

Сломана кость Локтевая в верхней или на

границе со средней третью

Лучевая в нижней или на

границе со средней третью

Вывих головки кости Лучевой (кпереди или

кзади)

Локтевой (кпереди или

кзади)

Максимальная боль В месте перелома и

локтевом суставе

В месте перелома и

лучезапястном суставе

Деформация В верхней половине

предплечья и локтевом

суставе

В нижней половине

предплечья и

лучезапястном суставе

Подвижность отломков кости Локтевой в верхней

половине

Лучевой в нижней

половине

Головка локтевой кости

определяется

На месте Вывихнутой кпереди или

кзади и в локтевую

сторону

Головка лучевой кости

определяется

Вывихнутой кпереди или

кзади

На месте

Болезненность при пальпации,

осевой и сближающей

нагрузке

В месте перелома и

локтевом суставе

В месте перелома и

лучезапястном суставе

Движения предплечья ограничены,

болезненны

В локтевом суставе и верхней

половине предплечья

В лучезапястном суставе и

нижней половине предплечья

Информативные рентгенограммы

в 2 стандартных

проекциях с захватом

Локтевого сустава Лучезапястного сустава

291

щем большинстве случаев встречается

разгибательный переломовывих

(рис. 27.9).

Механизм травмы. Переломовывих

Галеацни может произойти при ударе

по предплечью или, реже, при падении

на выпрямленную руку. Лучевая

кость обычно ломается в области кривизны.

Дистальный отломок при этом

не только смещается под углом по

ширине и длине, но и пронируется

под действием ротаторов.

Диагностика. Отмечается боль в лучезапястном

суставе и на протяжении

предплечья в месте перелома. Боль

резко усиливается при попытке движений,

осевой и сближающей кости

нагрузке. Осмотр и пальпация позволяют

выявить характерную деформацию

нижней трети предплечья и лучезапястного

сустава. Головка локтевой

кости пальпируется вне сустава,

легко смещается при надавливании,

но затем при прекращении давления

вновь занимает патологическое положение.

При разгибательном переломе на

тыльной поверхности предплечья с

лучевой стороны имеется западение,

а на ладонной — выпячивание, обусловленное

угловым смещением костных

отломков. На ладонно-локтевой

поверхности лучезапястного сустава

наблюдается выбухание при соответРис.

27.10. Алгоритм лечения переломовывихов костей предплечья

292

ствующем западении на тыльной стороне,

что обусловлено ладонным смещением

головки локтевой кости. При

сгибательном переломе, наоборот,

выпячивание выявляют на тыльной

стороне предплечья и лучезапястного

сустава, а западение — на ладонной.

Радиологическое исследование.

Окончательный диагноз устанавливают

после рентгенографии в двух стандартных

проекциях с захватом лучезапястного

сустава. Это позволяет подтвердить

наличие не только перелома,

но и смещения головки локтевой

кости.

При переломе лучевой кости рентгенограммы

всегда выполняют с захватом

лучезапястного сустава.

Догоспитальная помощь заключается

в наложении транспортных шин от

пальцев кисти до средней трети плеча,

дополнительной иммобилизации

косыночной мягкой повязкой и направлении

в стационар.

Лечение. Репозиция отломков и

вправление локтевой кости — трудная

задача в связи с имеющимся предрасположением

к рецидиву вывиха

головки. После репозиции на конечность

от основания пальцев до верхней

трети плеча накладывают глухую

гипсовую повязку на 6 — 8 нед, которую

заменяют на съемную до общего

срока иммобилизации 10—12 нед. При

неудавшейся попытке вправления и

удержания головки локтевой кости, а

также репозиции отломков лучевой

кости показано оперативное лечение.

Наиболее рациональным вариантом

операции является открытая репозиция

лучевой кости с накостным остеосинтезом

пластиной и фиксация головки

локтевой кости (после ее закрытого

или открытого вправления)

спицами. При невозможности открыто

вправить головку (чаще при застарелых

повреждениях) ее резецируют.

Последующее ведение в гипсовой повязке,

как и при консервативном лечении.

Возможны также репозиция и

иммобилизация с помощью компрессионно-

дистракционного аппарата,

что не требует дополнительной внешней

фиксации.

Алгоритм диагностики переломовы-

вихов Монтеджи и Галеацци представлен

в табл. 27.4, алгоритм лечения —

на рис. 27.10.

27.4. Переломы дистального

отдела костей предплечья (25)

Наиболее частым (10—15% всех

переломов) и определяющим тяжесть

и прогноз повреждений дистального

отдела костей предплечья является

п е р е л о м д и с т а л ь н о г о м е т а э

п и ф и з а л у ч е в о й к о с ти .В д а л ь -

нейшем будет рассмотрено именно это

повреждение, которое в большей степени

характерно для лиц, страдающих

остеопорозом (пожилой и старческий

контингент), и встречается у пожилых

женщин в 2 — 3 раза чаще, чем у мужчин.

Классификация. Среди переломов

дистального отдела костей предплечья

различают внесуставные — тип А;

внутрисуставные неполные переломы —

тип В и внутрисуставные полные —

тип С. Среди них выделяют переломы

дистального метаэпифиза лучевой кости

на 2—3 см проксимальнее суставной

поверхности (23-А2 или 23-A3) с

линией перелома, проходящей в поперечном

или косопоперечном направлении,

получившие общее название

« п е р е л о м л у ч е в о й к о с т и

в т и п и ч н о м месте». В зависимости

от характера углового смещения,

возникающего при таких переломах,

различают переломы экстензионные {Кол-

лиса) с углом, открытым в тыльную сторону

(23-А2.2), и флексионные {Смита)

с углом, открытым в ладонную сторо293

(рис. 27.11). У лиц старшего

возраста часто отмечается много-

оскольчатый (раздробленный) перелом

дистального конца лучевой кости

(С2 или СЗ). Эти переломы часто сочетаются

с переломом шиловидного

отростка локтевой кости (особенно

переломы Коллиса — свыше 50 %).

Механизм травмы. Переломы дистального

м етаэпифиза лучевой кости

чаще всего возникают при падении на

вытянутую руку, кисть которой находится

в положении разгибания (перелом

Коллиса: дистальный отломок

смещается в тыльную и лучевую сторону

и несколько супинируется) или

сгибания (перелом Смита: дистальный

отломок несколько пронируется и смещается

в ладонную сторону). Частота

этих переломов имеет сезонную зависимость:

зимой, особенно в гололед,

количество переломов лучевой кости

в типичном месте резко возрастает.

Диагностика. При наружном осмотре

при переломах лучевой кости в типичном

месте со смещением отломков

определяется вилкообразная или

штыкообразная деформация. При переломе

К о л л и с а на тыльной поверхности

предплечья можно пальпировать

дистальный отломок, а на ладонной —

проксимальный; кисть вместе с дистальным

отломком смещена в лучевую

сторону. При переломе См ит а , наоборот,

дистальный отломок пальпируется

на ладонной поверхности предплечья,

а проксимальный — на тыльной.

Пальпация лучевой кости с тыль-

ш

нои или ладонной поверхности предплечья

и шиловидного отростка локтевой

кости при наличии его перелома

резко болезненна. Движение в лучезапястном

суставе существенно ограничено

и болезненно. Проверять

подвижность между отломками и костную

крепитацию не следует.

Радиологическое исследование. Рентгенограммы

в двух проекциях обычно

достаточны для точной диагностики.

Иногда необходим третий снимок в

проекции 3/ 4 (определяют наличие перелома

и осколков, оценивают смещение

дистального отломка). Для

оценки величины с м е щ е н и я на

р е н т г е н о г р а м м е в б о к о в о й

п р о е к ц и и проводят ось лучевой кости

по центральному отломку, а на

уровне лучезапястного сустава — линии:

перпендикулярную к оси лучевой

кости и соединяющую края ее суставной

поверхности. В норме линия,

соединяющая края суставной поверхности

лучевой кости, должна совпадать

с перпендикуляром, проведенным

к ее оси, или может отклоняться

от перпендикуляра в ладонную сторону

до 10°, т. е. на боковой рентгенограмме

угол между осью и линией, соединяющей

края суставной поверхности

лучевой кости, должен составлять

80—90° (рис. 27.12, а). Угол больше 90°

(дистальный отломок смещен к тылу)

указывает на перелом Коллиса (рис.

27.12, б), меньше 80° (ладонное смещение

дистального отломка) — на перелом

Смита (рис. 27.12, в). Неустра-

ненное угловое смещение дистального

отломка ограничивает ладонное сгибание

кисти при переломах Коллиса и

тыльное — при переломах Смита.

Оценка с м е щ е н и я о т л о м к о в

на р е н т г е н о г р а м м е в п е р е д н

е з а д н е й п р о е к ц и и также имеет

значение. Суставная «фасетка» головки

локтевой кости расположена на

0,5 — 1 см проксимальнее суставной

поверхности лучевой кости. Радиоулъ-

нарный угол (между суставной поверх-

295

ностью лучевой кости и перпендикуляром

к оси ее диафиза) в норме составляет

30° (рис. 27.12, г). Смещение

головки локтевой кости в дистальном

направлении и изменение радиоуль-

нарного угла приводит к ограничению

локтевого отведения кисти и ротационных

движений предплечья.

Алгоритм диагностики переломов

дистального метаэпифиза лучевой кости

представлен на рис. 27.13.

Догоспитальная помощь заключается

в наложении транспортной шины

от пальцев кисти до локтевого сустава

и дополнительной иммобилизации

косыночной мягкой повязкой. До рентгенологического

исследования попытки

репозиции проводить не следует.

Лечение. При п е р е л о м а х л у ч е вой

к о с т и в т и п и ч н о м м е с те

б е з с м е щ е н и я о т л о м к о в

достаточна фиксация кисти и предплечья

глубокой ладонной или тыльной

гипсовой лонгетой от основания пальцев

до верхней трети предплечья. Предплечью

придают среднее положение

между пронацией и супинацией, кисти

— положение легкого тыльного сгибания

(рис. 27.14). С первых дней больному

назначают активные движения

пальцами кисти. Иммобилизация длится

4 нед, трудоспособность восстанавливается

через 5 — 6 нед.

При п е р е л о м а х л у ч е в о й

к о с т и в т и п и ч н о м м е с т е со

с м ещ е н и е м о т л о м к о в проводят

296

репозицию перелома под местной или

проводниковой анестезией с помощью

дистракционного аппарата (во время

дистракции хирург оказывает давление

на отломки в направлении, обратном

их смещению, и накладывает гипсовую

повязку) или вручную. Наиболее распространен

ручной способ репозиции.

Техника ручной репозиции отломков

лучевой кости при переломе Коллиса

(рис. 27.15). Больной сидит на стуле

боком к столу. Рука, отведенная в плечевом

и согнутая в локтевом суставе

до 90°, лежит на столе так, чтобы дистальный

отдел предплечья и кисть

свисали с края стола. Вытяжение осуществляет

помощник, который одной

рукой захватывает I палец, другой —

II, III и IV пальцы поврежденной конечности.

Противотягу за плечо проводит

второй помощник. Помощники

3—5 мин плавно и медленно растяги-

При непрек-

ращающемся вытяжении хирург надавливает

на сместившийся дистальный

отломок обоими большими пальцами.

В то же время первый помощник переводит

кисть в положение ладонного

сгибания и ульнарного отведения с

легкой пронацией. После репозиции

отломки фиксируют пальцами, а кисти

придают положение умеренного

тыльного сгибания и ульнарного отведения.

Не ослабляя тяги, наклад

вают глубокую тыльную гипсовую лонгету

от основания пальцев до верхней

трети предплечья на 4—5 нед с фиксацией

I пястно-фалангового сустава.

Тягу прекращают после застывания

гипса.

При затрудненной репозиции или

вторичном смещении тыльную гипсовую

лонгету можно сначала (на 2—

3 нед) наложить в положении умеренного

ладонного сгибания кисти. В таких

случаях через 2 — 3 нед повязку

снимают, кисть осторожно выводят в

положение умеренного тыльного сгибания

и фиксирррт предплечье новой

гипсовой повязкой до общего срока

5 — 6 нед. Для предупреждения неврологических

и сосудистых расстройств

за больным необходимо наблюдать 12 ч.

Техника ручной репозиции отломков

лучевой кости при переломе Смита.

Положение больного идентично положению,

которое было определено во

время репозиции отломков при переломе

Коллиса. Так же вначале проводят

вытяжение предплечья вдоль его

оси, кисти придают положение локтевого

отведения. При смещении дистального

отломка в ладонном направлении

кисть, не прекращая вытяжения,

переводят в положение тыльного

сгибания, одновременно хирург

большими пальцами надавливает на

дистальный отломок, смещая его в

тыльную и локтевую сторону. Гипсовую

лонгету накладывают от основания

пальцев до верхней трети предплечья

в положении умеренного тыльного сгибания кисти. Тягу прекращают

после затвердевания гипса.

Дальнейшее ведение такое же, так

и при переломе Коллиса.

Оперативное лечение показано при

неудовлетворительном результате репозиции,

вторичном смещении, а также

некоторых внутрисуставных переломах

со значительным разрушением

суставных поверхностей (особенно —

типа 23-С2 или 23-C3). В ряде случаев

удовлетворительного результата удается

добиться с помощью дистракци-

онного аппарата с проведением спиц

на уровнях пястных костей и границы

средней и нижней трети предплечья.

В последнее время все чаще применяют

открытую репозицию и погружной

остеосинтез специальными

пластинами.

Алгоритм лечения переломов лучевой

кости в типичном месте представлен

на рис. 27.16.

Осложнения переломов костей предплечья.

После внутрисуставных переломов

возможно развитие посттравма-

тического остеопороза лучезапястного

сустава, а также постиммобилиза-

ционных контрактур.

Весьма опасно развитие нейротро-

фических нарушений, получивших название

«синдром Зудека» (чаще может

встречаться после переломов Коллиса).

Этот синдром проявляется «тугим

отеком» пальцев и кисти; кожа на тыле

кисти истончена, лоснится, иногда

синюшна.

Движения пальцев и кисти ограничены,

болезненны. На рентгенограмме

опр едел яет ся н ер авн ом ерны й

(«пятнистый») остеопороз. Синдром

Зудека трудно поддается лечению, при

его развитии назначают новокаиновые

блокады, витамино- и гормонотерапию,

прозерин, тиреокальцитонин,

физиотерапевтическое лечение.

Переломы предплечья

Переломы предплечья являются одними из наиболее частых травм опорно-двигательного аппарата. Сам по себе термин "перелом предплечья", не особо корректен. Предпочтительнее говорить о травмах или повреждениях предплечья. Ведущий принцип лечения такой патологии - сберегательный. Это обусловлено сложностью строения сегмента и функцией предплечья для деятельности человека. Не существует ни одной методики лечения в травматологии, которая бы не находила применения при травмах предплечья. Существенным является не только устранение переломов и вывихов, но и всех поврежденных тканей сегмента с восстановлением функции предплечья и кисти.

Классификация переломов костей предплечья

1. Перелом локтевого отростка локтевой кости

Внесуставной (линия излома проходит через верхушку локтевого отростка)

Внутрисуставной (линия излома проходит через середину полулунной вырезки и основание)

2. Перелом венечного отростка локтевой кости

3. Перелом головки и шейки лучевой кости

4. Перелом диафиза локтевой кости

5. Перелом диафиза лучевой кости

6. Перелом лучевой кости в типичном месте

Разгибательный перелом (Коллеса)

Сгибательный перелом (Смита)

Смотрите, так же: Классификация переломов предплечья по AO/ASIF

Классификация переломо-вывихов предплечья

Повреждение Монтеджи (Monteggia) - сочетание перелома локтевой кости в проксимальной трети с вывихом головки лучевой кости.

Повреждение Галеацци (Galeazzi) - сочетание перелома диафиза лучевой кости (обычно в дистальной трети) с вывихом локтевой кости в дистальном лучелоктевом суставе.

Дивергирующий (расходящийся) радио-ульнарный вывих - разделение лучевой и локтевой костей с разрывом и проксимальным смещением запястья, с вывихом концов локтевой и лучевой костей в дистальном лучелоктевом суставе.

Перелом локтевого отростка локтевой кости

Составляет от 1 до 1,5% переломов. Чаще наблюдается у взрослых и детей старшего возраста.

Механизм травмы. Как правило - прямой ( удар по локтевому отростку при согнутой в локтевом суставе руке), реже при чрезмерном сокращении трехглавой мышцы плеча. Смещение отломков происходит при разрыве надкостницы и сухожилия трехглавой мышцы. Как указано в классификации выше - перелом локтевого отростка может быть вне- и внутрисуставной.

Клиническая картина. Прежде всего необходимо выяснить механизм травмы. Перелом локтевого отростка характеризуется болью, появлением припухлости, гемартрозом локтевого сустава. Пальпаторно определяется локальная болезненность, а при переломе со смещением — щель между фрагментами локтевого отростка. Движения (активные) в локтевом суставе ограничены и болезненны. Попытки пассивного разгибания предплечья также резко болезненны.

Диагностика. Проведение рентгенографического исследования в боковой проекции уточняет характер перелома. Так же необходимо учитывать возрастные особенности окостенения верхнего эпифиза локтевой кости. Ядро окостенения в локтевом отростке появляется на 10—12-м году жизни. Часто ошибочно принимают за перелом эпифизарную линию, которая исчезает к 18 - 20 годам.

Лечение. В случае перелома без смещения - накладывают глубокую заднюю гипсовую лонгету от плечевого сустава до основания пальцев. При гипсовании руку необходимо согнуть в локтевом суставе до 150—160°. Благодаря этому производится расслабление трехглавой мышцы плеча. Срок фиксации достигает 3 - 4 нед. Начиная с первых дней лечебной иммобилизации назначают ЛФК в свободных суставах. Так-же показана физиотерапия. Аналогично проводится лечение при переломах с незначительным смещением отломков, которое устраняется при разгибании предплечья. Фиксацию проводят в том положении, в котором достигнута репозиция отломков. Трудоспособность восстанавливается через 6—8 нед. При легко устранимых смещениях фрагментов локтевого отростка для удержания их в правильном положении применяют различные виды закрытого остеосинтеза (спицы с упорами в дуге Киршнера, закрытый чрескостный шов и т. п.). Последующее ведение больных такое же, как и при переломах без смещения. Переломы с выраженным смещением отломков подлежат оперативному лечению.

Показания к оперативному лечению перелома локтевого отростка:

Расхождение отломков на 2—3 мм и более.

Нарушение конгруэнтности суставной поверхности (при смещении отломков в сторону),

Многооскольчатые переломы со смещением отломков при наличии достаточно крупных фрагментов.

Оптимальным при внутрисуставных переломах является остеосинтез "стягивающей петлей". Данный метод лечения позволяет начать ранние движения в суставе. Его производят сразу при поступлении больного или после заживления ссадин в области оперативного вмешательства.

Перелом венечного отростка локтевой кости

Сравнительно редкое повреждение. Перелом венечного отростка обычно сопровождает задний вывих предплечья или множественные переломы костей, образующих локтевой сустав.

Механизм травмы. Обычно - непрямой. Происходит при падении на вытянутую руку или тыльную поверхность согнутого предплечья. Этот перелом является внутрисуставным. Смещение фрагментов, как правило, небольшое.

Клиническая картина. Наблюдается припухлость (отёк) в области локтевого сгиба, пальпаторно - разлитая болезненность, нарушение сгибания локтевого сустава.

Диагностика. При подозрении на перелом венечного отростка локтевой кости - рентгенографическое исследование обязательно. Однако, в обычных проекциях не всегда удается распознать это повреждение. С целью выведения отростка из наложения тени головки лучевой кости руку следует уложить так, чтобы локтевой отросток и медиальный надмыщелок плеча соприкасались с кассетой. Предплечье устанавливают в положении, среднем между пронацией и супинацией, и сгибают под углом 160°. Так же необходима боковая проекция.

Лечение. Если перелом венечного отрстка не сопровождается клинически значимым смещением - осуществляют иммобилизацию локтевого и лучезапястного суставов задней лонгетной гипсовой повязкой в положении сгибания. Иммобилизацию проводят под прямым углом в течение 2 недель. Затем на 1-2 недели накладывают съемную лонгету. Показаниями к оперативному лечению являются:

Невозможность закрытой репозиции при большом смещении.

Ущемление костного фрагмента между суставными поверхностями.

Многооскольчатый перелом.

Конечным результатом оперативного лечения является пришивание отростка и удаление мелких осколков.