Запись врача приемного отделения.
Күні:(Число:) 25.07.2014г.
Сағаты:(Время: 12.36
T°- 36,0 С°
PS- 96 в 1 минуту.
ЧД- 28 в 1 минуту.
Сопровождение: родителей.
Шағымы: На боль, отек, деформацию правого предплечья, беспокойство ребенка.
Anamnesis morbi: со слов родителей за 2 часа поступления ребенок неудачно упал на правую руку, в дет. саде. С выше указанными жалобами доставлена в травм, пункт ОДБ, оказана помощь и направлен в т\о.
Anamnesis vitae: Со слов мамы ребенок от 2 беременности, 2 срочных родов. Роды – естественным путем.
Беременность протекал – гладко.
Привит согласно по календарю.
Аллергия на мед. препараты - нет. Аллергия пищевая – нет.
Эпидемический паротит, коревая краснуха гепатит, скарлатина не переносила.
Перенес – ОРВИ, ветреная оспа.
На диспансерном учете не состоит.
Эпид. анамнез:
Контакт с инфекционными больными со слов сопровождающего лица отрицает.
Стул оформленный, без патологических примесей.
Status presents: Состояние ребенка средней тяжести за счет полученной травмы.
Правильного телосложения, умеренного питания. Периферические лимфоузлы не увеличены.
Кожный покровы и видимые слизистые чистые, бледно-розовые, влажные.
Глотка умеренно гиперемирована, налетов нет.
В легких дыхание проводятся, хрипов нет, проводится по всем полям
Сердечные – тоны ясные, ритмичные. Пульс – правильный, удовлетворительного наполнения и напряжения.
Живот мягкий, безболезненный, в акте дыхания участвует, не вздут. Печень и селезенка не увеличены, безболезненны. Симптом поколачивания отрицателен, стула не было, моча светлая.
Трансфузионный анамнез: Со слов родителей, переливание препаратов и компонентов крови не проводилось.
Status localis: В области нижней трети правого предплечья определяется отек, болезненность при пальпации и осевой нагрузке, деформация. Движения в лучезапястном суставе ограничены. Конечность в вынужденном положении. Осевая нагрузка болезненна.
Описание R-графии: На рентгенографии правого предплечья в 2-х проекциях определяется: переломом нижней трети обеих костей предплечья со смещением.
Обоснование предварительного диагноза.
На основании жалоб: на боль, отек, деформацию нижней трети правого предплечья, на факт получения травмы, анамнеза: травма – уличная: отек, деформация, ограничение подвижности, болезненность; R-графия. Выставлен диагноз:
Закрытый переломом нижней трети обеих костей правого предплечья со смещением.
Врач: Алипбаев Д.Д.
В приемном покое произведено: Осмотр деж.травматологом , диагноз согласован, определена тактика:
Закрытая репозиция под наркозом.
Госпитализация в стационар.
Взяты общие анализы крови, мочи, соскоб на яйца гельминтов.
Врач:Алипбаев Д.Д.
Обоснование госпитализации.
На основании жалоб, анамнеза, клиники травмы, данных лабораторных и инструментальных методов обследования, показана закрытая репозиция под наркозом и госпитализация в травматологическое отделения.
Врач: Алипбаев Д.Д.
25.07.2014г. 12.45 Осмотр в отделений.
Общее состояние ребенка средней тяжести, за счет полученной травмы. Правильного телосложения, умеренного питания. Периферические лимфоузлы не увеличены.
Кожный покровы бледные, чистые от сыпи. Видимые слизистые чистые, бледно-розовые, влажные.Глотка не гиперемированна. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет, проводится по всем полям Сердечные – тоны ясные, ритмичные. Пульс ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения.Живот мягкий, безболезненный, в акте дыхания участвует, не вздут. Печень и селезенка не увеличены, безболезненны. Симптом поколачивания отрицателен стул ана момент осмотра нет, моча со слов матери светлая.
Statuslocalis: Область правого предплечья отечная, деформирована, болезненная при пальпации. Сосудистых и неврологических нарушений не выявлено.
На R-графии: определяется перелом с\3 обеих костей правого предплечья со смещением костных отломков
Планируется закрытая репозиция под общей анестезией.
Осмотр анестезиолога
Вр. Алипбаев