1.2 Анализ нормативно-правовой базы охраны здоровья детей в отечественном законодательстве

Традиционная русская культура не располагала развитыми концепциями детства. Место современного воспитания в средневековом обществе занимала ритуальная практика «очеловечивания» и социализации ребенка (крестьянские обряды, связанные с рождением и первыми годами жизни, формированием половой идентификации, символизировавшие вхождение детей в семейную и общинную трудовую деятельность и др.). После успешного совершения необходимых обрядов ребенок сразу же воспринимался в качестве взрослого, пусть «маленького» и неполноправного [38, с. 15].

Важной вехой в определении статуса ребенка стало принятие в XVI в. таких документов, как «Домострой» и «Стоглав», которые закрепили основной принцип отношений внутри семьи: бесправие, необходимость беспрекословного подчинения детей родительской воле отца патриархального семейства, поддерживавшееся и устным внушением, и телесными наказаниями. Такое отношение к детям, по-видимому, было прямым следствием демографической ситуации того времени, отличавшейся большой рождаемостью и высокой детской смертностью. Холодность в отношении к ребенку со стороны семьи и общества можно объяснить психологической защитной реакцией на частую смерть детей. Однако не все было так однозначно. В «Домострое» подчеркивалась недопустимость «небрежения» к своим детям, нежные, любящие родители были всегда.

Существовало резкое отличие в правовом статусе ребенка, рожденного в браке и вне брака, понятие незаконнорожденности несло на себе печать позора. Дети внебрачные, оставшиеся без попечения родителей, нищенствующие входили в группу риска по отношению к их праву на жизнь. Было распространено убийство матерью таких детей. Уставы великих князей Владимира (ок. 960 - 1015 гг.) и Ярослава (978-1054 гг.) свидетельствуют о довольно мягком наказании за это преступление. Дифференцированный подход к наказаниям за убийство законного и незаконного ребенка отражал и свод законов Московского государства - Соборное уложение 1649 г., объединившее нормы церковного и светского права.

С начала XVIII в. государством предпринимались попытки заложить социально-правовые основы помощи и поддержки института детства. Петр I имел планомерную программу призрения малолетних детей, ряд его указов был направлен на прекращение детоубийства, изменение системы защиты и помощи сиротам, облегчение участи незаконнорожденных (в том числе организация госпиталей для «зазорных», службы «кормилиц»), создание условий для воспитания и обучения детей, сокращение нищенства. Скорость, прагматичность, жестокие методы осуществления реформ раскололи русское общество, не готовое к новому, в том числе к государственному регулированию призрения «сирых», поэтому выполнение его указов было сопряжено с большими трудностями [40, с. 16].

Медико-биологические понятия средневековой Руси включали совокупность представлений о рациональных и ритуальномагических приемах, распространенных в данной местности обычаев по воспитанию, уходу и лечению детей, выраженных в практике народных повивальных бабок и отраженных в рукописных лечебниках, литературных и педагогических сочинениях. Как правило, врачи не лечили детей, особенно детей грудного возраста. Считалось тяжким грехом оставить больного без присмотра и ухода, какого бы возраста он ни был. Отношение к больному ребенку зависело от материального положения, числа детей в семье, пола ребенка и др. Советы по воспитанию здоровых детей отражены в памятниках литературы Древней Руси: «Поучение Владимира Мономаха детям» (XI в.), «Домострой» (XV-XVI в.), «Азбуковники» (XVII в.), «Гражданство обычаев детских» Епифания Славинецкого (XVII в.), «Юности честное зерцало, или показание к житейскому обхождению» (1717 г.), «Регламент или устав духовные коллегии» Феофана Прокоповича (1721 г.).

Основные меры помощи детям-сиротам на Руси, как и вообще все существовавшие тогда виды призрения, были связаны с княжеской защитой и попечительством, милосердием отдельных личностей, а затем в большей степени с монастырско-церковными формами призрения. В приютах при монастырях в большей степени ребенку оказывалась помощь в содержании, воспитании и обучении, лечебная помощь предоставлялась в крайних случаях, и осуществляли ее монахи, знакомые с опытом лечения. Также социальная помощь превалировала в богадельнях, куда помещали детей хронически больных, с дефектами умственного и физического развития. Считалось недопустимым осмеяние, избиение, унижение немощных, больных, инвалидов и юродивых.

Е.Г. Азарова отмечает, что эпоха Екатерины II не оказала сильного влияния на такие принципы отношения к детям, как приоритет родительской власти, высокая роль религии и института церкви. Отдавая дань просвещению и гуманным началам, она уделяла большое внимание административно-организационным вопросам в сфере общественного призрения, в частности, развитию институтов опеки и попечительства. Особое место занимает ее забота об устройстве осиротевших детей. Установление уровня детской смертности и осознание общественностью ее последствий (М.В. Ломоносов, Г.Л. Аттенгофер, К. Герман) привело к созданию акушерских школ, а также специальных учреждений - воспитательных домов в Москве (1763 г.) и Санкт-Петербурге (1771 г.; И.И. Бецкой), в которых появились элементы медицинской стационарной помощи детям (лазареты). Воспитательные дома, призванные сохранить жизни детей и воспитать из них граждан, «способных служить отечеству делами рук своих в различных искусствах и ремеслах», не выполнили полностью заявленные цели, однако нравственно готовили российское общество к изменению взглядов на незаконнорожденных детей. Скученность, несовершенная медицинская помощь, некачественное питание обусловливали высокую детскую смертность [31, с. 64].

Деятельность Приказов общественного призрения, созданных в ходе широкомасштабной реформы местного управления 1775 г., а также Городового сиротского суда была направлена на охрану интересов несовершеннолетних, лишенных родительского попечения. В комплекс учреждений Приказов входили сиротские и воспитательные дома, городские начальные школы и др.

С именем императрицы Марии Федоровны связана важная страница в истории России - становление благотворительности как системы, включающей три направления: народное просвещение, социальное обеспечение и здравоохранение. При ее непосредственном участии в России было создано более 30 благотворительных учреждений, большинство из них для детей. Считается, что и само понятие «благотворительность» в России появилось благодаря деятельности Марии Федоровны. Ее заслугой и нововведением было открытие первых школы для глухонемых (1806 г.) и слепых (1807 г.), где дети получали образование и обучались разным ремеслам в соответствии с их недугом. Отношение российского общества к детям с физическими недостатками постепенно становилось более гуманным.

В 1802 г. учреждается Филантропическое общество, впоследствии переименованное в Императорское человеколюбивое общество, - одно из самых крупных благотворительных обществ, с целью доставления бедным людям пособий всякого рода, а также открытия домов для сирот и детей бедных родителей. К 1825 г. в ведении общества только в Санкт-Петербурге было 10 благотворительных заведений, в их числе для бедных и детей- сирот. Увеличение числа учреждений для детей потребовало привлечения врачей для оказания их питомцам медицинской помощи и постановки в них гигиенического режима, что способствовало накоплению опыта и знаний о здоровом и больном ребенке.

В 1838 г. по инициативе Николая I в ведении IV отделения началось формирование обширной сети бесплатных детских приютов разных категорий, дающих дневное и ночное призрение приходящим детям. Для руководства был образован Комитет Главного попечительства для учреждения детских приютов и управления ими (Г.А. Строганов, В.Ф. Одоевский). Детские учреждения, предназначенные для осиротевших детей, возникают также и за счет частной благотворительности, церквей и монастырей. Вопросы здравоохранения, в том числе детского, находились в поле зрения Вольно-экономического общества, вокруг которого объединялись передовые общественные деятели.

Произошедший в этот период скачок в развитии отечественной педиатрии позволил ей выйти на мировой уровень и установить приоритеты в ряде исследований по анатомии и физиологии ребенка (Н.П. Гундобин и его школа), в клинике детских болезней (Н.Ф. Филатов и его школа), новых подходах к организации детских учреждений (К.А. Раухфус, Д.А. Соколов).

Получившие свое начало в предыдущие периоды благотворительные проекты и учреждения для детей продолжили свое развитие. Отражая нравственный настрой общества, появляются многочисленные благотворительные организации, на средства которых, в основном, создаются многие социальные механизмы и институты, обеспечивающие практическую помощь детям, больным или с дефектами развития и интеллекта, а также находящимся в трудной жизненной ситуации (сиротство, бродяжничество, беспризорность, проституция, алкоголизм и др.), вводится всеобщее начальное образование. В этот период научно обосновывается организация разных типов детских учреждений.

Ведомство учреждений императрицы Марии превратилось в особый государственный орган по управлению самыми насущными направлениями жизни людей: народного просвещения, социального обеспечения и здравоохранения. Особенное внимание уделялось призрению, воспитанию детей и предоставлению им медицинской помощи. В ведении IV управления к 1881 г. насчитывалось 459 учреждений, а к началу ХХ в. - более 500.

В 1880-е годы в крупных городах России была создана специальная служба школьносанитарных врачей. В сельской местности наблюдение за санитарным состоянием школ осуществляли земские врачи. Развивается амбулаторная помощь детям: основными учреждениями были амбулатории при детских больницах, амбулатории думских врачей, начавших практиковать в Петербурге в 1882 г. Возникают новые поликлинические учреждения, оказывающие разнообразную помощь детям младшего возраста - консультации и «Капли молока». Появляются новые типы детских учреждении, такие как приют для недоношенных детей, стационары для грудных детей, детские санатории, в основном для больных туберкулезом, детские сады.

В начале XX в. в России действовало 11400 благотворительных учреждений, 19 108 попечительских советов. Тем не менее, число детей, нуждавшихся в защите их права на жизнь, медико-социальную помощь, было огромным. Проблема особенно обострялась в связи с голодом в неурожайные годы, эпидемиями, революциями, войнами и другими тяжелыми общественными потрясениями. Права детей, как правило, рассматривались в контексте существующих проблем использования детского труда, торговли детьми, проституции несовершеннолетних, произвола родителей, экономической эксплуатации [41, с. 51].

Новая власть, пришедшая в октябре 1917 г., провозгласила официальное отношение к детям как часть государственной политики, взяв на себя всю заботу о детях (материальное обеспечение, воспитание, образование, здоровье и др.). Филантропически-благотворительная деятельность была запрещена, одни учреждения были закрыты, другие переданы в ведение Народных комиссариатов здравоохранения, просвещения, социального обеспечения, единственным источником финансирования стал госбюджет. В 1919 г. вводится бесплатное детское питание (бесплатный отпуск пайков на детей до 14-летнего возраста) независимо от социального положения родителей.

Влияние экономических и идеологических факторов вызвали к жизни в 1920-1930-е годы особый тип системы помощи детям - изоляции ребенка в особом социуме, так называемое закрытое призрение, вследствие чего преобладающим детским учреждением становится дом ребенка, детский дом и школа- интернат. С течением времени постепенно был взят курс на открытое призрение.

Осознание социальной значимости здоровья детей, составляющих треть населения страны, для обороноспособности и развития промышленного производства, с одной стороны, и быстро развивающаяся педиатрическая сеть - с другой - определяли необходимость введения специальной системы подготовки педиатров на специальных педиатрических факультетах, активизации деятельности научных обществ детских врачей, систематический созыв съездов и конференций.

Переломным моментом в развитии системы охраны материнства и детства в СССР стал 1936 год, когда было принято знаменитое постановление от 26 июля о запрещении абортов. В действительности оно носило более широкий характер и называлось: «О запрещении абортов, увеличении материальной помощи роженицам, установлении государственной помощи многосемейным, о расширении сети родильных домов, детских яслей и детских домов, об усилении наказания за неплатеж алиментов и некоторых изменениях в законодательстве об абортах».

После этого постановления в развитии системы начинается настоящий бум: с 1936 по 1938 год было развернуто 52,5 тыс. коек в родильных домах, в том числе 41,3 тыс. в сельской местности. Было открыто 14,4 тыс. акушерских пунктов на селе, создано более 1 млн. мест в постоянных детских яслях и около 5 млн. во временных сезонных яслях в сельской местности, открылось 800 новых молочных кухонь. Особое значение придавалось так называемым колхозным роддомам, число мест в которых увеличилось с 1936 по 1938 год почти в два раза [33, с. 8].

Внимание государства к проблемам детей, государственный характер созданной в 1940- 1950-е годы системы охраны материнства, младенчества (ОММ) и детства, подкрепленной законодательно, а также официальное признание приоритета профилактического направления, были среди ведущих факторов, способствующих развитию охраны здоровья детей в нашей стране.

Одновременно, утвердилось понимание, что медицина болезней не единственная форма сохранения здоровья. Сформировалось направление, изучающее состояние риска и конституционального предрасположения к различным заболеваниям, выявлены маркеры многих заболеваний детского возраста, появились возможности прогнозирования риска по совокупностям наследственно-семейных особенностей, анализа жизни и внешнего окружения. Выделяют популяционный, семейный, индивидуальный уровни профилактики, а также первичную, вторичную и третичную профилактику. Их основные элементы (профилактические прививки, диспансерное наблюдение, скрининг-программы, абилитация и реабилитация и др.) доказали свою действенность.

Знание возрастных особенностей, увеличение возможностей диагностики и терапии, результаты клинико-социальных исследований создали научную основу организации лечебно-профилактической помощи детям, привели к расширению сети разных типов учреждений, призванных сохранить здоровье ребенка, способствовали совершенствованию поликлинической и стационарной помощи детям, расширению специализированной помощи, совершенствованию системы ухода за больными детьми, что привело к значительному снижению заболеваемости и летальности. Создаются новые типы учреждений: многопрофильные детские больницы, скорая помощь для детей, специализированные центры по лечению отдельных заболеваний у детей (пульмонологический, аллергологический, гастроэнтерологический и др.), организуются отделения для детей, страдающих эндокринными, гематологическими и онкологическими заболеваниями, медико-генетические консультации, для лечения и воспитания детей с психоневрологическими заболеваниями, с органическим поражением центральной нервной системы и нарушением психики и др.

В 1978 г. на Алма-Атинской конференции мировой медицинской общественностью признана уникальность организации системы охраны материнства и детства в нашей стране, принципы медико-санитарной помощи выделены как образец для подражания странам-членам Всемирной организации здравоохранения, тем не менее, эта система не сопровождалась достижениями таких показателей здоровья женщин и детей, которые соответствовали бы высокому международному статусу признания, в первую очередь, показателя младенческой смертности [39, с. 9].

Основы законодательства СССР и союзных республик о здравоохранении от 19 декабря 1969 г. № 4589-VII (ст. 38) рассматривали организацию широкой сети санаториев и домов отдыха для матерей с детьми, яслей, садов и других детских учреждений как обеспечение охраны здоровья детей [28]. Статья 64 Основ законодательства СССР и союзных республик о народном образовании от 19 июля 1973 г. № 4536-VIII [29] закрепляла право родителей и лиц, их заменяющих, определять детей на воспитание в детские дошкольные учреждения по месту их жительства. Статья 26 указанных Основ в целях расширения общественного воспитания, создания благоприятных условий для всестороннего развития учащихся и оказания помощи семье в их воспитании предусматривала организацию школ и групп продленного школьного дня, общеобразовательных оздоровительных санаторно-лесных школ, санаторных школ-интернатов, санаторных детских домов для детей, нуждающихся в длительном лечении, а ст. 52 - организацию государственными предприятиями, колхозами, кооперативами, профсоюзами и другими общественными организациями пионерских лагерей и других внешкольных учреждений.

В начале 90-х годов ХХ в., ко времени образования Российской Федерации на ее современных социально-экономических принципах, из-за отсутствия национальных законов, регулирующих отношения в области охраны здоровья детей, большую позитивную роль сыграли нормы международных документов по правам ребенка. Поэтому не случайно первые российские нормативные правовые акты, направленные на решение проблем детства, апеллировали именно к международным соглашениям, в первую очередь к Всемирной декларации об обеспечении выживания, защиты и развития детей [7] и Конвенции о правах ребенка [6]. В последующий период, по мере пополнения корпуса федеральных и региональных нормативных правовых актов, охватывающих проблемы детства, значение указанных международных документов не снижалось, что будет более подробно рассмотрено в следующем параграфе.

Таким образом, ретроспективный анализ правового обеспечения охраны здоровья детей в отечественном законодательстве свидетельствует о том, что на протяжении всей истории русской государственности проводилась целенаправленная политика по его совершенствованию. Сохраняя данную общую стратегическую линию, государство меняло тактические приемы для его реализации, опираясь на особенности норм права в различные исторические периоды, в том числе в сфере семейно-брачных отношений. Государственная политика выражалась в изменении положения детей в сторону увеличения правовых, экономических и социальных гарантий, в привлечении внимания общественности к проблемам материнства и детства, создании детям благоприятных условий для их выживания и развития.