Ответы на задачу (2)

№ 1

1. Клінічна задача. Хвора К. , 46р., звернулася до сімейного лікаря зі скаргами на наявність пухлиноподібного новоутворення у лівій молочній залозі. Менструальна функція збережена, має 2 дорослих дітей. Новоутворення виявила 2 тижні тому. У верхньо-зовнішньому квадранті лівої молочної залози визначається малорухоме безболісне новоутворення розміром 3х2 см, позитивний симптом «площадки». Пахвові лімфатичні вузли зліва збільшені, рухомі.

А) Установіть попередній діагноз.

Б) Які методи обстеження необхідно призначити для верифікації діагнозу?

В) Визначте тактику лікаря загальної практики при виявленні додаткового новоутворення молочної залози.

А) Рак молочної залози.

Б) Мамографія -виявлення пухлини розмірами від 5-10 мм.

Ультразвуковий метод дослідження -для виявлення новоутворень діаметром понад 1 см.Термографія молочних залоз для диференціальної діагностики .

Пункційна (аспіраційна) -діагностика утворень молочної залози.

Трепан-біопсія –для гістологічного дослідження пухлини.

В) Потрібно провести пункційну біопсію утвору, під кондролем УЗД з наступним морфологічним дослідженням

№ 2

1. Клінічна задача. Хвора С. , 52р. у правій молочній залозі два тижні тому виявила новоутворення. Звернулася до лікаря-хірурга. У верхньо-внутрішньому квадранті правої молочної залози біля ареоли пальпується малорухоме, безболісне новоутворення розміром до 2см., сосок дещо втягнутий, пахвові лімфатичні вузли справа щільні, збільшені, рухомі.

А) Установіть попередній діагноз.

Б) Які методи обстеження необхідно призначити для верифікації діагнозу?

В) Визначте лікувальну тактику.

А) Пухлина молочної залози

Б)УЗД (для уточнення розмірів, локалізації, щільності утворення, для проведення диференціальної діагностики з кістами, фіброаденомами та ін), пункційна біопсія ( для цитологічного дослідження). КТ, ПЕТ (для виявлення метастазів).

В) Хірургічне лікування: в залежності від стадії виконують різні види хірургічних втручань( лампектомія, проста мастектомія, модифікована радикальна мастектомія, радикальна мастектомія за Холстедом, велика радикальна мастектомія, операції щодо реконструкції молочної залози виконують одночасно з мастектомією).

Променева терапія може використовуватись як в передопераційному періоді, так і в післяопераційному.

Хіміотерапія ( ад’ювантна хіміотерапія, поліхіміотерапія)

Гормонотерапія ( проводиться блокаторами естрогенів, які виділяє пухлина)

№ 3

1. Гемоторакс: діагностика, перша допомога та лікувальна тактика.

2. Діафрагмальні грижі: етіопатогенез, механізм розвитку, класифікація, клініка, діагностика, диференційна діагностика, лікування.

3. Клінічна задача. До лікаря загальної практики звернулася жінка, 26 р, Вона тиждень тому в правій молочній залозі виявила утвір. У нижньо-зовнішньому квадранті правої молочної залози пальпується рухоме новоутворення розміром 2х2см, безболісне, шкіра над ним не змінена, пахвові лімфатичні вузли не збільшені.

А) Яка тактика лікаря сімейної практики при виявленні новоутворення в молочній залозі?

Б) Установіть попередній діагноз.

В) Які методи дослідження потрібно застосувати для верифікації діагнозу?

А)Хворій необхідно провести пункційну біопсію утвору, під кондролем УЗД з наступним морфологічним дослідженням

Б) Доброякісна пухлина МЗ( фіброаденома правої МЗ)

В) Основним методом діагностики є мамографія. Чутливість до 95%. На маммограмі можна більш точно оцінити розміри новоутворення або пухлинного вузла і в деяких випадках пахвових лімфатичних вузлів, виявити не пальповану злоякісну пухлину молочної залози.

УЗД молочних залоз дозволяє більш чітко визначити розміри первинної пухлини, контури, структуру, наявність інтенсивного кровопостачання пухлини, стан регіонарних лімфатичних вузлів.

Пункційну аспіраційну біопсію освіти виробляють з подальшим дослідженням морфологічних і біологічних параметрів клітин. Чутливість цитологічного методу діагностики досягає 98%.

№ 4

1. Клінічна задача. До лікаря-хірурга звернулася жінка, 36 р., зі скаргами на наявність кров’янистих виділень із соска лівої молочної залози. Лікар зробив мазок-відбиток виділень і направив на цитологічне дослідження, яке виявило елементи крові, злущені клітини протокового епітелію. Клітин злоякісних новоутворень не знайдено. При УЗД лівої молочної залози візуалізувалися кистозно розширена протока з гіперехогенним компонентом 2х5мм.

А) Установіть попередній діагноз.

Б) Визначте лікувальну тактику.

А) Внутрішньопротокова папілома молочної залози

Б) Внутрішньопротокова папілома неспроможна самостійно розсмоктуватися.

Лікування внутрішньопротокової папіломи виконуємо шляхом хірургічного видалення. Для цього роблять невеликий надріз уздовж краю соска, після чого папілому разом з ушкодженою протокою видаляють. Накладають спеціальні косметичні шви, шрами від яких при загоєнні стають практично непомітними.

Медикаментозна терапія показана для попередження рецидивів після видалення новоутворення.

· антибіотики для усунення запального процесу (Азитроміцин).

· стимулювання імунної системи (Вобензим).

· вітаміни (Прегнавит, Компливит-мама).

Прогноз сприятливий.

№ 5

1. Клінічна задача. Жінка, 24 р., звернулася зі скаргами на ущільнення правої молочної залози, за останні три дні турбує біль, підвищення температури тіла до 39⁰С. Пацієнтка 3 місяці годує дитину грудьми. Лікувалася самостійно (прикладала капустяний листок, приймала ібупрофен). При огляді: набряк верхньо-зовнішнього квадранту лівої молочної залози, почервоніння шкіри, при пальпації – біль. При УЗД виявлено гіпоехогенний осередок тканини молочної залози розміром 3х3см.

А) Установіть попередній діагноз.

Б) Визначте лікувальну тактику та обґрунтуйте її.

А)Мастит правої молочної залози.

Б)Лікування:

Радикальна хірургічна обробка гнійного вогнища, адекватне дренування( із застосуванням дренажного промивної системи), закриття рани, застосування шкірної пластики

Хід операції:знеболювання (місцеве: поверхнева інфільтраційна, регіонарна провідникова анестезія), внутрішньовенний наркоз самостійним диханням, інгаляційний масковий самостійним диханням інтубаційний. Проведення розкриття і дренування гнійника. Розріз 7 см радіального напрямку(не доходячи 2 см до ареоли), тканини розсунути пальцем, видалити і промити розчином антисептика. Далі дренувати гумово-трубчастим дренажем(відкритий), накладання мазі(Левомеколь).

№ 6

1. Клінічна задача. Жінка, 32 р., звернулася до лікаря зі скаргами на ущільнення і біль останні 2 дні у верхніх квадрантах правої молочної залози, підвищення температури тіла до 38⁰ С. При огляді: у верхньо-внутрішньому квадранті правої молочної залози – локальне почервоніння шкіри, пальпаторно – біль. При УЗД виявлено поверхнево розташовану гіпоехогенну ділянку розрідження тканини молочної залози з підвищеним кровоплином. Регіонарні лімфатичні вузли не збільшені. У клінічному аналізі крові – лейкоцитоз зі зсувом лейкоцитарної формули вліво.

А) Установіть попередній діагноз.

Б) Інтерпретуйте додаткові методи обстеження.

В) Визначте лікувальну тактику.

А) Гнійний мастит

Б) Додаткові методи обстеження:УЗД(знаходимо поверхнево розташовану гіпоехогенну ділянку з розрідженням тканини молочної залози з підвищеним кровоплином), клінічний аналіз крові(лейкоцитоз з сувом лейкоцитарної формули вліво вказують на запальний інфекційних процес).

В) Консервативне лікування.

1. Антибіотикотерапія під контролем чутливості до флори найчастіше застосовують( Цефалоспорини I-IV покоління). Наприклад при стафілококовій інфекції призначають Цефазолін 1 г, 2 раза на добу, в/в.

2. Застосування ретромаммарних новокаїнових блокад в комплексі з антибіотиком широкого спектра дії.

3. Фізіотерапевтичне лікування( УВЧ терапія, ультразвукова терапія).

4. Дезінтоксикаційна терапія( 5 % розчин глюкози 200 мл, в/в краплинно, 1 раз на добу).

5. Вітамінотерапія( вітаміни групи В і С, полівітаміни).

6. Симптоматична терапія.

При відсутності позитивної динаміки консервативного лікування, показано хірургічне втручання( розкриття, дренування, санація гнійника). Доступи: радіальний, періареораолярний, субмаммарний)

№ 7 Білет5

1. Клінічна задача. Під час вибуху бомби бортом автомобіля, який перевернувся, чоловіку Х., 27 р., була придавлена ліва гомілка в середній третині. Кінцівка постраждалого звільнена через 5 годин. Гомілка на рівні здавлення деформована, з патологічною рухливістю. Нижче місця здавлення збережена тактильна і больова чутливість, активні рухи ступні можливі.

А) Сформулюйте діагноз.

Б) Надати першу допомогу на полі бою.

В) Яка особливість евакуації?

1. Діагноз : Кататравма, закритий перелом середньої третини лівої гомілки .

2. Перша догоспітальна допомога :

1) переконатися у відсутності небезпеки; 2) провести огляд постраждалого, визначити наявність свідомості, дихання; 3) викликати бригаду екстреної (швидкої) медичної допомоги; 4) якщо у постраждалого відсутнє дихання, розпочати серцево-легеневу реанімацію;

а) допомогти постраждалому прийняти зручне положення (таке, яке завдає найменше болю); б) іммобілізувати (знерухомити) пошкоджену кінцівку за допомогою стандартного обладнання (шин) чи підручних засобів; в) вкрити постраждалого термопокривалом/покривалом; г) забезпечити постійний нагляд за постраждалим до прибуття бригади екстреної (швидкої) медичної допомоги; 7) при погіршенні стану постраждалого до приїзду бригади екстреної (швидкої) медичної допомоги повторно зателефонувати диспетчеру екстреної медичної допомоги.

забезпечення спокою і нерухомості пошкодженої частини тіла під час евакуації до медичного закладу (або безпечне місце для надання медичної допомоги).

3.Евакуація : Для проведення іммобілізації постраждалої кінцівки в умовах бойових дій при евакуації в зелену зону використовуються підручні засоби (за винятком наявних у санітара або медика спецзасобів). Пошкоджену ногу фіксуємо до здорової, з метою забезпечення нерухомості пошкоджених кісток і суглобів. Для забезпечення більшої жорсткості - розмістіть автомат потерпілого у нього між ногами. Замість автомата можуть бути застосовані інші підручні засоби з достатньою жорсткістю (палиці, дошки, тубуси використаних РПГ і тд). Фіксацію краще проводити з використанням еластичного бинта, за відсутності такого - медичний бинт, ремені, одяг і тд.

№ 8 Білет1

1. Клінічна задача. Боєць АТО доставлений до приймального відділення лікарні з пораненням грудей в стані середньої важкості. На задній поверхні грудей по linea paravertebralіs на рівні 9 хребця виявлена округла рана діаметром 0,6 см., навколо якої – циркулярна полоска садна червоно-бурого кольору шириною 0,2 см. По краю рани відмічається забруднення чорного кольору.

А) Визначте характер поранення.

Б) Установіть дистанцію пострілу.

В) Які додаткові методи потрібно використати для уточнення діагнозу, обґрунтуйте їх.

А)Характер поранення: Сліпе,одиничне, ізольоване, проникаюче кульове поранення;

Б)Дистанція пострілу: близька відстань(близько 1-3 метрів);

В)Додаткові методи діагностики:

-ОГК,КТ(пряма і бокова проекції):визначення місця локалізації кулі,наявності ускладнень(пневмо-,гемоторакс…);

-Узд-визначення траєкторії раньового каналу,ураження структур(судин,кісток,нервових стовбурів).

№ 9 Білет 11

Клінічна задача. У пацієнтки П., 33 р., після перенесеного стресу на фоні повного здоров`я з`явилась дисфагія, біль за грудиною після прийому їжі, відригування неперетравленою їжею. Їжа краще проходить після запивання її теплою водою, або молоком. При різкому запрокидуванні голови та нахилі тулубу назад хвора іноді відчувала як їжа «провалювалась» до шлунку. Об`єктивно: ротова порожнина, шия, грудина, епігастральна ділянка без особливостей.

А) Ваш попередній діагноз?

Б) Які додаткові методи дослідження слід виконати? Обгрунтуйте їх.

В) Визначте лікувальну тактику?

А) Попередній діагноз: Ахалазія стравоходу.

Б) 1. Рентгеноконтрастне дослідження стравоходу - звуження термінального відділу стравоходу з чіткими рівними еластичними контурами (“мишачий хвіст”). Складки слизової оболонки в ділянці звуження збережені.

2. Езофагоскопія - на початку захворювання стравохід розширен незначно, в міру прогресування захворювання просвіт стравоходу розширюється і може бути звивистим. Слизова оболонка має ознаки запалення: складки потовщені, артерії і вени розширені, видно ділянки гіперемії, ерозії.

3. Езофагоманометрія ( для діагностики порушення скоротливої здатності стравоходу і вимірювання внутрішньо стравохідного тиску). При ахалазії тиск в кардії не змінений або незначно вище норми.

4. Фармакологічна проба з нітрогліцерином (у хворих з ахалазією знижується тонус стравоходу і фізіологічного кардіального сфінктеру, що полегшує проходження вмісту стравоходу в шлунок).

В) Консервативна терапія.

Їжа повинна бути механічно і термічно щадить, багатої білками, вітамінами. Харчування дробове, останній прийом їжі за 3-4 год до сну.

Зменшення дисфагії в I-II стадіях захворювання можна домогтися шляхом застосування препаратів нітрогрупи - нітрогліцерину, амілнітріта.

При явищах застійного езофагіту застосовують промивання стравоходу слабким розчином антисептиків.

Фізіотерапевтичні процедури: електрофорезу (іонофореза) з новокаїном, глибокої діатермії на область кардії, довгохвильової діатермії .

Основний метод лікування ахалазії кардії - кардіоділатація, яка полягає в розтягуванні і частковому надриві мускулатури дистального ділянки стравоходу і кардії.

№ 10

1. Клінічна задача.. Хворий, 45 р., протягом 3 тижнів лікується з приводу правобічної вогнищевої нижньодольової пневмонії. Стан погіршився. Скарги на загальну слабкість, біль у правій половині грудної клітки, посилення кашлю. Термометрія: гектична температурна крива з підвищенням до 39,5⁰ С. Лабораторні дослідження: Л. – 16,8х10 ⁹/л., ЛІІ – 4,2, загальний білок – 62 г/л, альбумінова фракція 35 г/л.

А) Сформулюйте попередній діагноз.

Б) Які додаткові методи дослідження треба виконати, з якою метою?

В) Визначте лікувальну тактику.

А) Гострий абсцес правої легені .

Б) Рентгенологічне дослідження-

в першому періоді-інфільтрація легеневої тканини у вигляді округлої тіні, у другому-дренування абсцесу-одна обо декілька порожнин деструкції з горизонтальним рівнем рідини та перифокальною запальною інфільтрацією навколо.

При дренуванні абсцесу через бронх -макроскопічно мокротиння при відстоюванні розшаровується на три рівні:нижній-осад гною, середній-жовта прозора рідина, верхній пінистий.

При бактеріологічному дослідженні мокротиння можемо виявити збудника.

В)Дренування порожнини абсцеса, промивання розчином антисептика (Декасан), місцева та внутрішньовенна (Аміцил-1,0 в 100 мл фіз розчину 1 раз/добу), внутрішньо Амоксицилін 0,5 по 2 таб 2 рази/добу) антибіотикотерапія, дезінтоксикаційна терапія (Реосорбілакт, вітамін С+ фіз. розчин).

№ 11

1. Клінічна задача. Хворий 59 р., скаржиться на задишку, швидку втомлюваність, кашель, який з`явився тиждень тому, без харкотіння, при зміні положення тіла. Рік тому переніс інфаркт міокарда. Страждає на серцеву недостатність І-ІІ ст., ФК А-В ІІст. За останні 2 тиждні самопочуття погіршилось: постійний дискомфорт, помірний біль в грудній клітці зліва. Температура 36,8 -37,0 ⁰ С. Ліва половина грудної клітки відстає в акті дихання. Аускультативно – зліва дихання нижче кута лопатки не прослуховується, перкуторно – вкорочення звуку. Виконана плевральна пункція, евакуйовано 350 мл рідини. При цитологічному дослідженні: невелика кількість еритроцитів, поодинокі клітини мезотелія. Атипові клітини та мікобактерії не виявлені, еозинофіли на все поле зору, лімфоцити – 40-60 в полі зору, поодинокі клітини Пирогова-Лангханса; реакція Рівольта позитивна, відносна щільність рідини – 1012, білок – 12,4 г/л., рН – 7,4.

А) Установіть попередній діагноз.

Б) Які діагностично-лікувальні маніпуляції потрібно виконати? Обгрунтуйте їх.

Затверджено на засіданні кафедри хірургії та онкології

А). Попередній діагноз: Туберкульоз легень.

Ускладнення: Лівосторонній гідроторакс.

Обгрунтування: за даними результатів: відносна щільність рідини – 1012, білок – 12,4 г/л вказує на те, що отримана рідина під час плевральної пункції є транссудатом, що свідчить про кардіогенний (застійний) набряк легень. Але за туберкульоз свідчить: позитивна проба Рівольта, клітини Пирогова-Лангханса, еозинофіли на все поле зору ( еозинофільний плеврит) , та той факт, що в даного хворого односторонній процес.

Б) - посів ексудату, харкотиння на селективні середовища Левенштейна-Йенсена для виявлення мікобактерій.

- Дренування плевральної порожнини за методом Бюлау яку проводять під місцевою анестезією в II міжреберному проміжку по середньоключичній лінії. З постановкою дренажної трубки. Виконують місцеву анестезію шкіри р-н новокаїну 0,5% та підшкірної клітковини до паріетальної плеври, роблять розріз, вводять троакар, після пункції плевральної порожнини троакаром, через його гільзу заводять поліхлорвінілову трубку, трубку герметично підшивають до шкіри. До зовнішнього кінця трубки прив’язують палець від рукавички, верхівку якого розрізають з утворенням двох пелюсток. Вільний кінець дренажу з латексними пелюстками занурюють у флакон з фурациліном, або пелюстки змазують вазеліном. Під час вдиху тиск у дренажі падає і пелюстки злипаються, на видиху – залишки повітря з плевральної порожнини під тиском виходять між пелюстками дренажу назовні.

№ 12

1. Клінічна задача. Військовослужбовець отримав мінно-вибухове поранення. При огляді свідомість сплутана, дезорієнтований. Шкірні покриви бліді. Частота дихальних рухів до 30 за хвилину.На поверхні грудної клітки по передньо-аксилярній лінії справа рана 1,5 см х 1,0 см., не кровоточить. Під час вдиху чутно засмоктування повітря в рану. При перкусії: у підключичній ділянці справа – коробковий звук. Аускультативно – відсутність дихальних шумів справа. Нижче місця поранення – притуплення звуку. На шиї контуруются вени. АТ 90/60 мм.рт.ст. Пульс 100 уд. за хв. Ретгенологічного виявлено інтенсивне гомогенне затемнення до IV ребра, вище ІІІ ребра справа легеневий малюнок відсутній. Лабораторно: Нв – 100 г/л; ер. – 2,4 х 10¹²/л; Нt – 0,30

А) Сформулюйте попередній діагноз

Б) Які діагностично-лікувальні маніпуляції потрібно виконати? Обгрунтуйте їх.

А)Відкритий пневмоторакс

Б) Методи обстеження:

1)Рентгенографія грудної клітки(,вільне повітря в плевральній порожнині, парадоксальні рухи середостіння)

2)КТ грудної клітки (придатна для диференційної діагностики пневмотораксу та емфізематозної булли)

3)УЗД(підтвердження руху листків плеври відповідно до дихальних рухів)

Лікування: накладення оклюзійної пов’язки за допомогою лейкопластиря,введення знеболювальних,ушивання раньового дефекта, дренування плевральної порожнини(в ділянці другого-третього міжребер′я по середньоключичній лінії пасивним дренажем типу Бюлау. Для цього після пункції плевральної порожнини троакаром, через його гільзу заводять поліхлорвінілову трубку, трубку герметично підшивають до шкіри. До зовнішнього кінця трубки прив’язують палець від рукавички, верхівку якого розрізають з утворенням двох пелюсток. Вільний кінець дренажу з латексними пелюстками занурюють у флакон з фурациліном, або пелюстки змазують вазеліном. Під час вдиху тиск у дренажі падає і пелюстки злипаються, на видиху – залишки повітря з плевральної порожнини під тиском виходять між пелюстками дренажу назовні.)

№ 13

1. Клінічна задача. Хворий С., 38 р., зловживає алкоголем. Протягом 10 днів лікується з приводу аспіраційної пневмонії. Стан погіршився, температура 39,7⁰ С, посилення кашлю без відходження мокроти. Сьогодні вночі після нападу надсадного кашлю з`явилося виділення водянистого з неприємним запахом харкотиння шоколадного кольору. Температура на ранок знизалася до 37,5⁰ С. Лабораторні дослідження: Л. – 17,5х10 ⁹/л., ЛІІ – 4,5, загальний білок – 58 г/л.

А) Установіть клінічний діагноз.

Б) Які додаткові методи дослідження потрібно виконати, з якою метою?

В) Визначте лікувальну тактику.

А) Гострий постпневмонічний абсцесс легені(прорив абсцесу).

Б) -На оглядових рентгенограмах органів грудної клітки на початковій стадії помітний округлий інфільтрат із нечітким контуром. На другій стадії на його тлі виявляються просвітлення - порожнина округлої форми з горизонтальним рівнем рідини (симптом Кордина).

-При томографії діагностуються легеневі секвестри.

-При фібробронхоскопії - в фазі дренування абсцесу через бронх визначаються явища гнійного трахеобронхіту, можливо визначення локалізації абсцесу по гирлу дренуючого бронха.

В) Медикаментозна терапія включає:

- антибіотики цефтріаксон по 1,0 2р\д - внутрішньом'язово ;

- НПЗП - моваліс перорально 1 таблетка 1 р/д.

-дезінтоксикаційна терапія - сорбілакт 200-400 мл. 2р\д внутрішьовенно крапельно;

-іммунокорегуюча терапія (левамізол / декаріс по 0,15 на добу 3 дні з перервами по 14 днів, протягом 4-6 місяців);

-прямі антикоагулянти - гепарин підшкірно по 5000 МО кожні 6-8 годин;

-препарат, що покращує евакуаторну функцію легенів - лазолван по 1 таб. 2р\д .

У другому періоді застосовують метод «постурального дренажу» («дренажу положенням»), метод мікротрахеостомію для регулярного введення антибіотика, протеолітичного ферменту і бронхолітика, лікувальну бронхоскопію, метод лікувального дренування порожнини периферичного абсцесу за методом Сельдингера або через мікротрахеостому

№ 14

1. Клінічна задача. Хворий Н.,37 р., отримав травму у дорожньо-транспортній пригоді півгодини тому. У свідомості, збуджений. Шкіра обличчя та шиї бліда з цианотичним відтінком. Ліва половина грудної клітки відстає в акті дихання. Пальпаторно у ділянці грудної клітки зліва в проєкції середньої-аксілярної лінії – підшкірна емфізема. Дихання 30/хв. При перкусії – коробковий звук, при аускультації – відсутність дихальних шумів зліва. АТ – 110/80 мм.рт.ст., пульс 88 уд. за хв. Ретгенологічне дослідження – виявлено колабування легені на 1/3 об`єму.

А) Установіть та обгрунтуйте попередній діагноз

Б) Які діагностично-лікувальні маніпуляції потрібно виконати?

А) Напружений пневмоторакс лівої легені. Основним підтвердженням діагнозу є дані ОГК:виявлено колабування легені на 1/3 об`єму і звісно дані об’єктивного дослідження, анамнеза в сукупності дали підставу постивити саме цей діагноз.

Б) Діагностично- лікувальні маніпуляції :

При рентгенографії легень на стороні пневмотораксу визначається зона просвітлення, позбавлена легеневого малюнка на периферії і відокремлена чіткою межею від спавшої легені; зміщення органів середостіння в здорову сторону, а купола діафрагми донизу.

Консервативне лікування застосовують у хворих із частковим пневмотораксом. При цьому в ІІ міжребер’ї по l. medioclavicularis проводять пункцію плевральної порожнини з аспірацією повітря. Перед проведенням пункції виконується знеболення 0,5 % рн новокаїну; пункція проводиться голкою з тупим кінцем .Вміст плевральної порожнини відсмоктують звичайним шприцом, шприцом Жане або різними спеціальними відсмоктувальними апаратами.Шприц або відсмоктуючий апарат з’єднують з голкою (троакаром), введеної в плевральну порожнину, за допомогою крана або гумової трубки. Евакуація великої кількості повітря або рідини з плевральної порожнини повинна проводитися повільно, щоб не викликати швидкого зміщення середостіння.

Коли ефект відсутній, а також при субтотальному, тотальному та напруженому пневмотораксі, необхідне дренування плевральної порожнини з активною аспірацією повітря.

Оперативне втручання потрібне, коли відсутній ефект від активної аспірації (при недорозправленні легені), рецидивному перебігу процесу, наявності великих субплевральних бул і ригідному пневмотораксі. Об’єм операції залежить від поширення процесу: ліквідація альвеолярної нориці, сегментарна резекція легень або лобектомія.

№ 15

1. Клінічна задача. Хворий А., 48 р., протягом 3 тижнів знаходився на лікуванні в торакальному відділенні з приводу гострого абсцесу легені периферійної локалізації. Стан раптово погіршився: виник інтенсивний біль в грудній клітці, задуха. Частота дихання 27 за 1 хв.

А) Установіть попередній діагноз.

Б) Які додаткові методи дослідження потрібно призначити, з якою метою?

В) Визначте лікувальну тактику.

А) Попередній діагноз: гострий абсцес легені, прорив абсцесу.

Б) Діагностика:

1.Загальний аналіз крові - помірна анемія, лейкоцитоз зі зсувом формули вліво, збільшення ШОЕ.

2.Біохімічний аналіз крові - зниження загального білка, диспротеїнемія.

3.Дослідження мокротиння - при огляді мокротиння ділиться на 3 шари: нижній - гній, середній - жовтувата рідина, верхній - пінистий. Проводиться також для виявлення збудника і визначення чутливості до антибіотиків.

4.Рентгенографія ОГК: при дренуванні у бронх визначається одна або декілька порожнин деструкції з горизонтальним рівнем рідини, перифокальною запальною інфільтрацією легеневої тканини навколо порожнини.

5.При томографії діагностуються легеневі секвестри.

6.При фібробронхоскопії - в фазі дренування абсцесу через бронх визначаються явища гнійного трахеобронхіту, можливо визначення локалізації абсцесу по гирлу дренуючого бронха.

В) Лікувальна тактика:

Медикаментозна терапія включає:

- антибіотики цефтріаксон по 1,0 2р\д - внутрішньом'язово ;

- НПЗП - моваліс перорально 1 таблетка 1 р/д.

-дезінтоксикаційна терапія - сорбілакт 200-400 мл. 2р\д внутрішьовенно крапельно;

-іммунокорегуюча терапія (левамізол / декаріс по 0,15 на добу 3 дні з перервами по 14 днів, протягом 4-6 місяців);

-прямі антикоагулянти - гепарин підшкірно по 5000 МО кожні 6-8 годин;

-препарат, що покращує евакуаторну функцію легенів - лазолван по 1 таб. 2р\д .

Останнім часом у зв'язку зі стійкістю мікрофлори до антибіотиків і розвитком дисбактеріозу деякі автори рекомендують проводити лікування антибіотиками спільно з димексидом (суміш 15-20 мл 20% димексиду і 200000-300000 ОД антибіотиків) вводять в трахею і бронхи з інтервалами 4-5 днів при бронхоскопічной санації.

У другому періоді для поліпшення дренування порожнини абсцесу і підвищення ефективності антибіотикотерапії застосовують метод «постурального дренажу» («дренажу положенням»), метод мікротрахеостомію для регулярного введення антибіотика, протеолітичного ферменту і бронхолітика, лікувальну бронхоскопію, метод лікувального дренування порожнини периферичного абсцесу за методом Сельдингера або через мікротрахеостому.