Ответы на задачу (2)

№ 16 Білет7

1. Клінічна задача. Із залізничної станції доставлено потерпілого 24 років, який був затиснутий між вагонами. Скарги на сильний кашель, біль у грудях . При огляді: верхня частина грудної клітки спереду, шия та обличчя роздуті, наявний симптом крепітації – підшкірна емфізема. Пальпація ділянки грудини і ребер болюча. Перкуторно в ділянці межистіння та над правою легенею – тимпаніт, легеневий звук не визначається. Клінічний аналіз крові: Нв – 135 г/л, ер. – 4,9х10 ¹²/л, Л. – 5,7х10 ⁹/л.

А) Установіть діагноз.

Б) Які додаткові методи обстеження потрібно провести для уточнення діагнозу? Обґрунтуйте їх.

А) Посттравматичний клапанний пневмоторакс правої легені.

Б) Діагностика: Візуалізаційні дослідження

1) РГ грудної клітки показує зміщення легені від стінки грудної клітки

2) КТ грудної клітки є придатною для диференційної діагностики пневмотораксу та емфізематозної булли, підтвердження пневмотораксу у випадках, коли оцінку РГ у задньо-передній проекції утруднює підшкірна емфізема, та для визначення місцезнаходження дренажу у грудній клітці;

3) УЗД підтвердження руху листків плеври відповідно до дихальних рухів та наявності симптому «хвоста комети»

5) Пульсоксиметрія та газометрія артеріальної крові: зменшення SpO2 і гіпоксемія (особливо при напруженому та великому пневмотораксі), інколи виникає гіперкапнія та дихальний ацидоз (особливо при вторинному пневмотораксі).

6) Діагностична пункція плевральної порожнину.

№ 17 Білет2

1. Клінічна задача. Рядовий Н., у бою отримав сліпе осколкове поранення стегна по передній поверхні середньої третини. Виникла інтенсивна кровотеча: шкірні покриви бліді, холодні на дотик, АТ – 70/40 мм рт.ст. Пульс 136 уд. за хв.., дихання 34 д.р. за 1 хв..

А) Установіть діагноз.

Б) Надайте першу допомогу на полі бою.

В) У чому полягає медична допомога в медико-санітарному батальйоні?

А) Осколкове поранення стегна. Постгеморагічний гіповолемічний шок

Б) 1)Важливо перш за все потурбуватися про особисту безпеку. при відсутності свідомості рекомендовано положення потерпілого на боці чи животі (попередження аспірації чи западіння язика).

2)Накладається джгут якомога ближче до місця приєднання кінцівки до тулуба.

3) евакуація хворого з "червоної" зони в "жовту" проводиться за можливості, окрім пораненого в умовах бойових дій слід забирати з поля боя його оснащення та зброю

В) 1. Проведення інфузійної терапії. Внутрішньовенно струйно інфузія : ізотонічний розчин натрій хлориду 400-800мл.,розчин глюкози 10%-250-400мл.

Для підвищення АТ - вв. крап. допамін зі швидкістю 2-10 мкг/кг/хв. під контролем частоти серцевих скорочень та АТ,

2. Знеболення(тяжкі випадки). 1-2 мл декскетопрофену, 1 мл 0,005% розчину фентанілу, 1 мл 2% р-ну морфін в/в, в/м.

3. Судоми – діазепам 2-4 мл 0,5% р-ну в/в.

4. Первинна хірургічна обробка рани.

№ 18 Білет 10

1. Клінічна задача. У приймальне відділення лікарні через 45 хв після травми (був притиснутий до стіни автомобілем) доставлено потерпілого М., 45 р.. Скарги на сильний біль у грудях, особливо при кашлі, задишку, загальну слабкість, головокружіння. При огляді: шкіра бліда, дихання поверхневе, оскільки глибоко вдихнути через біль не може. Пальпаторно: по передній аксилярній лінії на рівні V-VII ребер зліва визначається різка болючість і симптом крепітації – підшкірна емфізема. При перкусії – над лівою половиною грудної клітки тимпаніт, в нижніх відділах – притуплення звуку. Клінічний аналіз крові: Нв – 100г/л, ер. – 3,0х10 ¹²/л, Л. – 6,0х10 ⁹/л.

А) Який попередній діагноз?

А) Закритий післятравматичний гемопневмоторакс зліва , ускладнений обмеженою підшкірною емфіземою.

Б) Які додаткові методи обстеження необхідні для уточнення діагнозу? Обгрунтуйте їх.

На рентгенограмі – колапс легені, наявність рідини (крові), повітря в плевральній порожнині.

КТ грудної клітки є придатною для диференційної діагностики пневмотораксу та емфізематозної булли, підтвердження пневмотораксу у випадках, коли оцінку РГ у задньо-передній проекції утруднює підшкірна емфізема.

УЗД — підтвердження руху листків плеври відповідно до дихальних рухів та наявності симптому «хвоста комети» (артефакт, який виникає на межі правильно прилягаючих листків плеври), дозволяє виключити пневмоторакс. Також можна відстежити кількість рідини в плевральній порожнині.

Кінцевий діагноз встановлюється за допомогою плевральної пункції, під час якої одержують кров або повітря. Після одержання крові з плевральної порожнини виконуються проби Рувілуа–Грегуара, М.П. Петрова і Ф.А. Ефендієва.

В) Якою повинна бути лікувальна тактика?

Дренування плевральної порожнини через міжреберний проміжок: дренаж, введений у плевральну порожнину, під’єднайте до трьохампульного набору і залишіть до повного розправлення легені або припинення проходження повітря через дренаж. Якщо, незважаючи на дренування, легеня не розправляється, застосуйте активну аспірацію.

Хірургічне лікування:

плевродез (найчастіше тальком, спричиняє облітерацію плевральної порожнини), найкраще відеоторакоскопічним методом; плевректомія — повне видалення парієтальної плеври, що спричиняє тривалу облітерацію плевральної порожнини та майже повністю попереджує рецидив пневмотораксу.

1. Антибактеріальні засоби широкого спектру дії, з урахуванням чутливості місцевої мікрофлори : Ванкоміцин 1 г в/в; Цефазолін 2 г в/в.

2. Гемостатичні засоби: Кислота транексамова 1 г (2 ампули по 5 мл) 2-3 рази на добу, внутрішньовенно повільно (швидкість введення – 1 мл/хв)

3. Для знеболення: Кетамін 2-6 мг/кг маси тіла на годину ,500 мг Кетаміну додати до 500 мл 0,9 % розчину натрію хлориду або 5 % розчину глюкози , Лідокаїн, Морфін.

4. Кровозамінники та перфузійні розчини: Натрію хлорид + Калію хлорид + Кальцію хлорид + Натрію лактат (розчин Рінгера лактат) 1 л на добу; максимальна доза залежить від стану водно-електролітного балансу, серцево-судинної системи та нирок.Швидкість інфузії - 60-80 крапель/хвилину або струминно.

5. Протиблювотні засоби: Ондансетрон 8–32 мг в/в повільно .

№ 19 Білет 12

1. Клінічна задача. Хвора 29 років скаржиться на виражену дисфагію (проходить лише вода), загальну слабкість, схуднення, підвищену салівацію. Рік тому з метою суїциду випила оцтову есенцію. Допомога надана вчасно дома, потім у стаціонарі. З лікарні виписана через 1 місяць у задовільному стані, їжа проходила вільно. Через 3 місяці після виписки виникла дисфагія, яка постійно посилюється. Схудла на 11 кілограмів.

А) Ваш попередній діагноз?

Б) З якими захворюваннями слід проводити диференційний діагноз?

В) Які додаткові методи обстеження слід виконати? Обгрунтуйте їх.

Г) Визначте лікувальну тактику.

А) Стриктура стравоходу

Б)Диференційна діагностика стрик­тури стравоходу:

- з пухлиною стравоходу;

- з ахалазією кардії.

В)Iнструментальна діагностика:

а) рентгеноконтрастне до­слід­­жен­ня стравоходу (ви­зна­­чається рівень, вираз­ність і дов­жина стриктури)

б) ендоскопічне дослідження стравоходу з виконанням біопсії в ділянці стриктури.

Г)Лікувальна тактика при стриктурах стравоходу:

А) Бужування стриктури:

- наосліп через рот;

- рентгенконтрастними бужами по провіднику;

- при наявності гастростоми - "бужування без кінця" по провіднику.

Б) Хірургічне лікування:

- при сегментарних стриктурах - пластика стриктури;

- при протяжних стриктурах - видалення стравоходу і його пластика тонкою або товстою кишкою.

№ 20 Білет 13

1. Клінічна задача. Хвора 58 р. протягом 2-х років скаржиться на біль у ділянці мечоподібного відростка, нижньої третини грудини з іррадіацією в ліве плече та ліву руку, печію, зригування кислим шлунковим вмістом, кашель. Біль посилюється після прийому їжі, особливо у горизонтальному положенні та при піднятті важких предметів, нахилах тулуба вперед. Під час профілактичного огляду виявлена анемія.

А) Сформулюйте попередній діагноз.

Б) Які додаткові методи обстеження необхідно виконати? Обгрунтуйте їх.

В) Визначте тактику лікування.

А) Діафрагмальна Грижа

Б)Діагностична програма:

1.Рентгенографія органів грудної порожнини в 2 проекціях,

при застосуванні сульфату барію у вертикальному та горизонтальному положенні(на фоні тіні серця спостерігається просвітлення і горизонтальний рівень рідини , газовий пузир з горизонтальним рівнем рідини у боковій проекції, з контрастом спостерігається частина шлунка з типовими складками слизової оболонки , розташовану над діафрагмою ).

В положенні Тренделенбурга з дозованою компресією відстежується недостатність кардії.

2.ФЕГДС - стравохідно-шлункове з’єднання вище діафрагми , недостатнысть замикання кардії,затікання шлункового вмісту в стравохід .

В) Хірургічне лікування має на меті з одного боку - усунення недостатності кардії, з іншого – усунення власне грижі, низведення та фіксування шлунка в черевній порожнині.

Лікування ковзних гриж СОД передбачає консервативний підхід: зміна способу життя ,регулювання дієти, режиму і способу харчування, звичок, одягу, поведінки, сну, режиму праці, які б попереджали навіть епізодичне підвищення внутрішньо шлункового і внутрішньо-черевного тиску.

Медекаментозно:

1. Н2- гістаміноблокатори (ранітидін 150 мг/д)

2. ІПП (омепразол 40 мг/д),

3. Антациди і сорбенти(натрію бікарбонат, кальцію бікарбонат, окис магнію, гідрат окислу алюмінію, гідрат окисі магнію і трисилікат магнію)

4. При вираженому больовому синдромі призначають метацин, папаверин, но-шпу (по 2 мл 2% розчину в/м 2-3 р/д).

5. При різко вираженому езофагіті і пептичній виразці стравоходу за 1-1,5 години до їди можна призначити всередину 1 столову ложку рослинної олії або 30-40 гр. вершкового масла.

6. Безпосередньо перед їжею призначаються місцево анестезуючі препарати – новокаїн (0,5 % розчин по 15-20 мл 3-4 рази в день)

7. При анемії призначаються препарати заліза (сорбіфер-дурулес по 1 табл 2 р/д, вітамін В12, фолієва кислота по 1 табл 3р/д

8. В післяопераційному періоді призначають знеболюючі: Дексалгін (декскетопрофен трометамол) 50 мг в 2 мл в/м 2-3 р/д, Інфузійна терапія післяопераційна:

Глюкоза розчин 5% 200-400 мл в/в 2 рази на день,

Натрію хлорид розчин 0,9% 200-400 мл в/в 1-2 рази на день,

Рінгера лактат р-н 200-400 мл в/в 1 р/д.

№ 21 Білет4

1. Клінічна задача. Поранений осколком у грудну клітку. Накладено пов`язку. Загальний стан важкий. Дихання утруднене, задуха, кровохаркання. Шкірні покриви бліді. Пульс 100 уд. за 1 хв. На рівні IV ребра по боковій поверхні правої половини грудної клітки є рана розміром 3х2 см, в яку під час вдиху засмоктується повітря. При кашлі з-під пов`язки виділяється піниста кров.

А) Установити діагноз.

Б) Надайте першу долікарську і лікарську допомогу.

В) У чому полягає допомога на полковому медичному пункті (МПП).

А) Осколкове вогнепальне поранення грудної клітки. Правобічний відкритий пневмогемоторакс, ушкодження правої легені.

Б) Перша долікарська допомога:

- Контроль і виправлення асептичних і оклюзійних пов'язок;

- всередину 0,2 доксицикліну гідрохлориду і для профілактики ранової інфекції - в/в сульфален 0,2.

- Знеболення: в/в 1,0-2% розчин промедолу.

- Корекція СС розладів: в/м 1,0-2% розчин кофеїну-бензонату натрію, 2,0 кордіаміну і 1,0-5% розчин ефедрину гідрохлориду.

Перша лікарська допомога:

- в/м 2,0-2% розчину промедолу.

-Заміна пов'язок на багатошарові марлево-бальзамічні пов'язки за Банайтісом. Використати великі стерильні серветки, перші прошарки яких просочують індиферентними мазями. Зафіксувати до грудей турами бинта і зміцнити лейкопластирем.

- Провести штучну вентиляцію легень.

- в/м 1,0 Цефтріаксону кожні 12 годин протягом 7 днів і 0,5 правцевого анатоксину п/ш.

- Протишокові заходи: фізіологічний розчин 400 мл, розчин Рінгера 400 мл і 400 мл реосорбілакту. В/в 2,0-2% розчину промедолу, 2,0-2% розчину кофеїну, 4,0 кордіаміну, 60 мл - 40 % глюкози, 10 мл-10% розчину хлористого кальцію.

В) Допомога на полковому медичному пункті полягає:

- в прийомі та медичному сортуванні потерпілих, а також зосередження потерпілих, які підлягають евакуації на наступні ЕМЕ.

- в проведенні санітарної обробки потерпілого, дезінфекція, дезактивація та дегазація обмундирування та знаряддя.

- в наданні першої лікарської медичної допомоги потерпілому в перев'язочній на МПП.

№ 22 Білет 6

1. Клінічна задача. Водій автобуса 40 р. 1 годину тому в автомобільній аварії отримав травму (ударився грудьми об руль). Скаржиться на дуже сильний біль в ділянці грудини при рухах, особливо при кашлі, що з`явився після травми. Свідомість не втрачав. Об`єктивно: середня третина грудини деформована – видно припухлість, імбібіцію кров`ю м`яких тканин, шкіри. Пальпація цієї ділянки дуже болюча, натискання на ребра парастернально майже безболісне. Пульс 96 за 1 хв., дихання прослуховується без хрипів. Аналіз крові: Нв – 125 г/л, ер. – 3,5х10 ¹²/л, Л. – 4,5х10 ⁹/л.

А) Установіть попередній діагноз?

Б) Визначте діагностичну і лікувальну тактику.

А) Перелом грудини.

Б) Діагностика: Зовнішній огляд. При об'єктивному обстеженні звертають увагу на наявність і розташування синців. Пальпують грудину для виявлення уламків і крепітації (кісткового хрускоту).

При пальпації визначається різка болючість в місці травми. При переломах зі зміщенням є деформація грудей, вкорочення грудини. Рентгенографія грудної клітини в двох проекціях - визначається лінія перелому і вид зміщення відламків, супутні пошкодження грудної клітини. Робиться ЕКГ для виключення удару серця.

Лікування: При першій медичній допомозі для знеболювання в ділянку перелому вводять 10 мл 2% прокаїну і 0,5 мл 70% спирту. Також призначають анальгетики, кисневу терапію. Хворого укладають на ліжко зі щитом, в міжлопаткову ділянку підкладають валик-реклінатор на 2-3 тижні, при цьому тулуб перерозгинається і відбувається репозиція уламків. При неефективності консервативного лікування виконують металевий остеосинтез. Повне зрощення грудини наступає через 5-6 тижнів.

№ 23

1. Клінічна задача. Пацієнт 45 р., хворіє на бронхоектатичну хворобу понад 10 р. Годину тому після сильного кашлю відчув біль у грудній клітці зліва, з`явилася задишка. Викликав лікаря швидкої допомоги. Під час огляду: частота дихальних рухів 25 за хвилину. АТ – 120/80 мм.рт.ст. Пульс 78 уд. за хв. перкуторно – коробковий звук зліва, при аускультації – відсутність дихальних шумів зліва. Після ретгенологічного дослідження виявлено прошарок повітря у плевральній порожнині зліва.

А) Сформулюйте попередній діагноз та обґрунтуйте його.

Б) Які діагностично-лікувальні маніпуляції потрібно виконати?

А. Спонтанний пневмоторакс зліва( на основі скарг- після сильного кашлю, відчув біль в грудній клітці може вказувати на розрив альвеол, а на рентгенограмі виявлено прошарок повітря що вказує на пневмоторакс, таким чином можемо дійти висновку що в даного пацієнта спонтинний пневмоторакс зліва).

Б. 1)Рентгенографія в двух проекціях(вільне повітря в плевральній порожнині)

2)Компьютерна томографія органів грудної порожнини(придатною для диференційної діагностики пневмотораксу та емфізематозної булли)

3)Пульсоксиметрія та газометрія артеріальної крові: зменшення SpO2 і

гіпоксемія (особливо при напруженому та великому пневмотораксі), інколи

виникає гіперкапнія та дихальний ацидоз.

4)Дренування плевральної порожнини:

Плевральну порожнину слід дренувати дренажем діаметром не менше 14

Fr -18 Fr з активною аспірацією з розрядженням 20-40 см. Вод. ст. або по

Бюлау яку проводять під місцевою анестезією в II міжреберному проміжку по середньоключичній лінії. З постановкою дренажної трубки. Виконують місцеву анестезію шкіри р-н новокаїну 0,5% та підшкірної до паріетальної плеври, роблять розріз, вводять троакар, після пклітковини ункції плевральної порожнини троакаром, через його гільзу заводять поліхлорвінілову трубку, трубку герметично підшивають до шкіри. До зовнішнього кінця трубки прив’язують палець від рукавички, верхівку якого розрізають з утворенням двох пелюсток. Вільний кінець дренажу з латексними пелюстками занурюють у флакон з фурациліном, або пелюстки змазують вазеліном. Під час вдиху тиск у дренажі падає і пелюстки злипаються, на видиху – залишки повітря з плевральної порожнини під тиском виходять між пелюстками дренажу назовні.

№ 24

1. Клінічна задача. Чоловік 46 р., поступив зі скаргами на постійний сильний біль за грудиною з іррадіацією до міжлопаткового простору, який посилюється при ковтанні (симптом Редінгера), слиновиділення, температуру тіла до 40⁰ С, лихоманку. Вважає себе хворим біля 3-х діб, коли з`явився помірний боль у ділянці шиї зліва, Напередодні захворювання їв рибу. Доставлений бригадою швидкої допомоги. Об`єктивно: стан важкий, риси обличчя загострені. При огляді визначається набряк шиї. Пальпаторно у лівій надключичній ділянці визначається крепітація. Перкусія остистих відростків С₇ –Тh₆ різко болюча.

А) Сформулюйте попередній діагноз?

Б) Складіть план обстеження хворого, обґрунтуйте доцільність кожного з методів.

В) Визначте тактику лікування хворого.

А) На основі скарг та об’єктивного обстеження (сильний біль за грудиною з іррадіацією до міжлопаткового простору, який посилюється при ковтанні (симптом Редінгера (втягнення в процес медіастинальної плеври)), температуру тіла до 40⁰ С, лихоманку, риси обличчя загострені. При огляді визначається набряк шиї. Пальпаторно у лівій надключичній ділянці визначається крепітація, перкусія остистих відростків С₇ –Тh₆ різко болюча) Можна встановити попередній діагноз: Задній медіастеніт.

Б) План обстеження: Лаборатоне дослідження (ЗАК здвиг лейкоцитарної формули вліво, ШОЕ 40-70мм/год. Біохімія крові гіпопротеїнемія. ЗАС міркогематурія, лейкоцитурія, бактеріоурія. Бактеріологічний аналіз посів гною н ачутливість до антибіотику) Інструментальний метод: Рентгенографія (розширення тіні середостіння з рівнем рідини, або наявність повітря в меріастинумі у вигляді бульбашок).

В) Тактика лікування: Хірургічне лікування позаплевральна задня медіастинотомія по Насилову та дренування порожнини. Не медикаментозне лікування: постільний режим, дієта багата калоріями. Медикаментозне лікування: знеболення після операції промедол 2% 1 мл. в/м або аналгін 50% 2мл в/м з димедролом. Інфузійна терапія р-н електролітів. Антибактеріальна терапія Цефепім 1г 2р/д в/в протягом 7 днів. Місцеве лікування – промивання середостіння через дринажі розчинами антисептиків під тиском 10-40см.вод.ст. р-н фурациліну 1:5000 або хлоргексидин 0,05%. Об’єм р-ну залежить від обширності процесу. Фізіопроцедури: УВЧ, електрофорез, магнітотерапія.

№ 25

1. Клінічна задача. Хворому 42 р. у ЛОР-відділенні розкрито і дренувано паратонзилярний абсцес справа. Наступного дня з`явилися осиплість голосу, набряк шиї, утруднення дихання. До вечора температура піднялася до 40<sup>0</sup> С, набряк збільшився, виник біль за грудиною. Доставлений бригадою швидкої допомоги. Об`єктивно: стан важкий, хворий загальмований, риси обличчя загострені. При пальпації на шиї та у яремній ямці визначається підшкірна крепітація. Перкусія верхньої третини грудини різко болюча, позитивний симптом Герке.

А) Сформулюйте попередній діагноз, обґрунтуйте механізми виникнення даної патології.

Б) Які додаткові методи обстеження необхідно виконати? Обгрунтуйте їх.

В) Визначте лікувальну тактику.

А. Передній медіастиніт, механізм виникнення: первинна локалізація патологічного вогнища була у верхньому середостінні ( паратонзилярний абсцес праворуч), після цього патологічний процес поширився у нижнє середостіння, а саме у передній його відділ.

Б. План обстеження: багатоосьове рентгенологічне дослідження, КТ. Дані дослідження дозволяють констатувати розширення тіні переднього середостіння, іноді наявність в ньому газу з рівнем рідини. Параклінічні дані: лабораторна діагностика, а саме: у клінічному аналізі крові виявляють високий лейкоцитоз зі зрушенням лейкоцитарної формули вліво, збільшення ШОЕ.

В. Хірургічне лікування: промивання середостіння через дренажі розчинами антисептиків під тиском 10-40см.вод.ст. р-н фурациліну 1:5000 або хлоргексидин 0,05%. Об’єм р-ну залежить від поширеності процесу. Фізіопроцедури: УВЧ, електрофорез, магнітотерапія. Подальша тактика лікування: постільний режим, дієта багата калоріями. Медикаментозне лікування: знеболення після операції промедол 2% 1 мл. в/м або аналгін 50% 2мл в/м з димедролом. Інфузійна терапія р-н електролітів. Антибактеріальна терапія Цефепім 1г 2р/д в/в протягом 7 днів.

№ 26 Білет 3

Клінічна задача. Під час вибуху міни військовий отримав удар твердим предметом по голові. Короткочасно втрачав свідомість. Поранений загальмований, в`ялий. Скарги на сильний головний біль, нудоту. Пульс 60 ударів за хв., напружений. У лобно-тім`яній ділянці справа значний підшкірний крововилив, садна. Анізокорія, права зіниця розширена. Сухожилкові рефлекси знижені зліва.

А) Сформулюйте попередній діагноз.

Б) Надайте першу допомогу на полі бою.

В) Як будете евакуювати хворого з поля бою?

А) Черепно-мозкова травма, гематома лобно-тімяної ділянки.

Б)

1)переконатися у відсутності небезпеки;

2) зафіксувати шийний відділ хребта (шийний комірець, м’яка шина, фіксація руками);

3) провести огляд постраждалого, визначити наявність свідомості, дихання;

4) викликати бригаду екстреної (швидкої) медичної допомоги;

5) якщо у постраждалого відсутнє дихання, розпочати проведення серцево-легеневої реанімації;

6) накласти пов’язки на рани;

7) вкрити постраждалого термопокривалом/ковдрою;

8)забезпечити постійний нагляд за постраждалим до прибуття бригади екстреної (швидкої) медичної допомоги;

9) підтримувати основні життєві функції до прибуття медичної допомоги.

10)за наявності небезпеки евакуювати постраждалого на довгій транспортувальній дошці.

В)При підозрі на травму хребта, особливо шийного відділу, при пальпації необхідно обережно пропустити руку під задню поверхню шиї або обережно за допомогою асистента перевернути постраждалого на бік, підтримуючи голову. Необхідно провести детальний огляд і пальпацію шиї пацієнта для виявлення саден, забоїв, набряку, болючості і т.п. Необхідно звернути увагу на наявність крепітації при деформації по лінії остистих відростків і на рихлість тканин та збільшення проміжків між остистими 13 відростками (пальпаторно може виникнути відчуття провалювання між відростками). Ці ознаки можуть свідчити про нестабільний перелом шийного відділу хребта. В такому випадку необхідно негайно накласти тимчасовий жорсткий шийний комір, без якого не можна проводити транспортування пацієнта. При необхідності забезпечити прохідність дихальних шляхів, респіраторну та гемодинамічну підтримку.

№ 27

1. Клінічна задача. У лікарню доставлено потерпілого 18 р., який при падінні з велосипеда вдарився животом об руль. Відчуває біль у верхній половині живота зліва, головокружіння, загальну слабкість, шум у вухах. Об`єктивно: хворий лежить на лівому боці з підтягнутими до живота ногами, блідий, пульс слабкого наповнення, ЧСС 106, АТ – 105/65 мм рт.ст. Живіт не збільшений, визначається незначна ригідність м`язів у лівому підребер`ї. Перкуторно: позитивні симптоми Де-Кервена, Галанса. Симптоми подразнення очеревини слабо виражені, позитивний симптом Хедрі зліва. Клінічний аналіз крові: Нв – 80 г/л, ер. – 2,5х10 ¹²/л, Л. – 7,0х10 ⁹/л.

А) Сформулюйте попередній діагноз?

Б) Який план обстеження потерпілого та лікувальна тактика.

А)Травма селезінки :Розрив селезінки

Ускладнення - абдомінальна кровотеча

Б)ОГЛЯД-характерним є вимушене положення у ліжку на лівому боці з піджатими до живота ногами. При зміні положення тіла посилюються болі в животі, симптом “ванька-встанька”.

ЗАК - лейкоцитоз з нейтрофільним зсувом формули вліво

При ОГК та черевної порожнини відмічають високе розташування лівого купола діафрагми, з обмеженням його рухомості під час дихання, гомогенне затемнення в місті селезінки за рахунок крововиливу та згустків, затемнення по ходу лівого латерального каналу до клубової ділянки та зміщення повітряного міхура шлунку медіально або донизу.

УЗД.

Лікування.

Лікування. Основна мета це зупинка кровотечі.

часткова або повну екстракцію органу(спленектомія) або усунення розриву без застосування хірургічних методик.

Безопераційне лікування передбачає:переливання крові та її компонентів. Але це не зовсім ефективно. Операція буває двох видів – лапароскопічна і відкрита.Зазвичай проводиться геміспленектомія.

№ 28

1. Клінічна задача. Чоловік упав з висоти двоповерхового будинку. Скаржиться на постійний кашель, задишку, біль у грудній клітці справа, запаморочення, загальну слабкість. При огляді: шкірні покриви бліді, дихання поверхневе 24 д.р. за хв., пульс 100 ударів за хвилину, АТ – 110/60 мм.рт.ст. На рентгенограмі виявлено інтенсивне гомогенне затемнення з косим верхнім рівнем нижче кута правої лопатки. Реберно-діафрагмальний синус справа не візуалізується. Легеневий малюнок вище лінії Дамуазо збережений.

А) Установіть попередній діагноз.

Б) Які діагностично-лікувальні маніпуляції потрібно виконати?

А. Гемоторакс, односторонній, середній, посттравматичний

Б. 1. Загальний аналіз крові ( зниження Hb, еритроцитів);

2. Визначити ступінь крововтрати;

3. Пункція плевральної порожнини : у другому міжребер’ї по середньоключичній лінії( в положенні хворого сидячи) або в четвертому- п’ятому міжребер’ї по середній пахвовій лінії ( в положенні хворого лежачи на здоровому боці з відведеною за голову рукою) або при гемотораксі в восьмому - дев’ятому міжребер’ї по задній аксілярній лінії у положенні хворого сидячи з нахиленою вперед головою і піднятою рукою на боці пункції - виявляємо кров.

4. Проба Петрова та Ефандієва - диф. стерильного і інфікованого гематорокса;

5. Проба Рувілуа - Грегуара: згортання отриманої крові в пробірці свідчить про тривалу кровотечу, відсутність коагуляції - припинення;

6. УЗД плевральної порожнини ( наявність тромбоцитарних згустків, що представляють собою середнє- або гіпоехогенні ділянки невизначенною форми, з нерівними, нечіткими контурами місцями які зливаються між собою);

7. Рентгенографія ребер : виявити перелом ребер;

8. КТ грудної клітини;

9. Діагностична торакоскопія;

10. Лікування: перша допомога на догоспітальному етапі: анальгезія при вираженому больовому синдромі аналгін 50% 2 мл, по 2 мл в/м ; киснева терапія ( через маску); при АТ < 100 мм.рт.ст. - інфузія гемостатичними та замісна терапія: 1% розчин хлористого кальція 200,0 мл або 5% розчин епсилон-амінокапронової кислоти 150,0-200,0 мл або етамзилат 1,0-2,0 мл; кровозамісники гемодинамічної дії реополіглюкін 200,0 мл в/в крапельно.