Предварительный диагноз болезни и его обоснование

После окончания субъективного и объективного исследования больного необходимо оценить и проанализировать полученную информацию, итогом чего должен стать сформулированный предварительный диагноз. Он дает право на дальнейшее обследование больного до установления окончатель-ного диагноза, позволяющего начать обоснованное лечение. Построение диагноза проводится в известной последовательности. Определяется система и больной орган (если возможно - локализация процесса в органе), характер заболевания (воспаление, опухоль, травма, язва), его течение (острое, хроническое, рецидивирующее), стадия болезни (обострение, затихание, остаточные явления), осложнения. Каждое положение диагноза обосновывается.

В предварительном диагнозе должно фигурировать одно заболевание. В случае, когда имеются признаки одновременно двух и более патологических процессов, предпочтение необходимо отдать наиболее опасному, так как оно требует более быстрого и целенаправленного исследования с тем, чтобы раньше начать лечение и избежать развития возможных осложнений.

Данный раздел завершается формулированием предварительного диагно-за. Он должен быть развернутым и соответствовать имеющимся современ-ным классификациям.

План обследования больного и данные дополнительных

методов исследования

После установления предварительного диагноза необходимо его уточ-нить, детализировать дополнительными методами исследования, то есть, прибегнуть к тем из них, которые выполняются не самим врачом или куратором, а лабораторией или другой специализированной диагностической службой больницы. Изучение больного проводится по определенному плану. Оно должно быть достаточно полным, современным, но, с другой стороны, из многочисленных методов исследования необходимо выбрать наиболее информативные, необременительные и безопасные для больного. Возможны ситуации, когда ряд методов исследования не проводится совсем или откладывается, если имеются противопоказания к их применению или получаемая информация будет запоздалой при быстром развитии болезни. Как правило, после тщательного изучения больного появляется возможность предвидеть те изменения, которые можно диагностировать с помощью дополнительных методов исследования. Неправильно ожидать установления диагноза только с помощью дополнительных данных, они должны расшиф-ровывать и уточнять уже сформировавшуюся диагностическую позицию. Некоторые анализы и исследования необходимо повторить, так как они позволяют контролировать течение болезни и результаты лечения.

В плане обследования вначале предусматривается комплекс диагности-ческих мероприятий для подтверждения диагноза основного заболевания, его стадии, осложнений. В следующих разделах изучаются изменения в важней-ших органах и системах (сердечно-сосудистой, дыхательной). В хирургичес-кой практике необходимо планировать обследование свертывающей сис-темы крови, определение группы крови и резус фактора. Необходимо помнить, что в хирургии одним из методов постановки диагноза является операция.

Во второй части этого раздела истории болезни приводятся данные дополнительных методов исследования, которые куратор получает из врачеб-ной истории болезни. При этом необходимо точно вносить все обозначения единиц измерения и переписывать протоколы рентгенологических, радио-нуклидных, ультразвуковых и других методов исследования, включая диаг-ностические операции.

Дифференциальный диагноз.

Большинство болезней не имеют патогномоничных, присущих только данному поражению признаков, поэтому необходимо рассматривать все наи-более часто встречающиеся заболевания с похожей клинической картиной. Вначале дифференциальный диагноз проводится с заболеваниями того органа, поражение которого обнаружено при обследовании. Методически необходимо сопоставление основных данных в том порядке, кок они расположены в истории болезни. Начинать надо с общих данных (возраст, пол). Затем учитываются жалобы, темп развития болезни, данные истории жизни. В заключение необходимо остановиться на результатах дополнительных исследований.

Следующая группа заболеваний, с которыми приходится проводить дифференциальный диагноз, относится к возможным поражениям соседних органов. В последнюю очередь рассматриваются отдельные заболевания, имеющие некоторые сходные признаки (по жалобам, объективным данным, дополнительным исследованиям) с основным заболеванием. Бывает так, что имеющихся данных недостаточно для того, чтобы различить некоторые болезни. Иногда требуется дополнительное динамическое наблюдение и исследование или операция. Все это необходимо отразить в заключительной части дифференциального диагноза, высказать свое мнение о том, насколько убедительно исключены другие заболевания.

Окончательный диагноз болезни.

Вначале формулируется развернутый диагноз заболевания и его ослож-нений, а затем приводятся доказательства. Если окончательный диагноз такой же, как и предварительный, то допустимо не повторять приведенные в разделе "обоснование предварительного диагноза" субъективные и объек-тивные данные, а лишь сослаться на этот раздел. Здесь же необходимо проанализировать сведения, полученные при дополнительном исследовании и использовать их для уточнения и подтверждения диагноза. Кроме того, используются выводы, полученные при проведении дифференциального диагноза. При сомнениях в достоверности диагноза куратор приводит возможные варианты и предлагает соответствующие рекомендации по дальнейшей диагностике.