История болезни

Занятия на кафедре хирургических болезней традиционно складываются из ежедневной курации больных, изучения наиболее часто встречающихся хирургических заболеваний, работы в поликлинике, перевязочной, операционной.

Задача клиники - дать студентам знания по наиболее часто встречающей-ся хирургической патологии. Перед куратором стоит задача - самостоятель-но (при необходимости с помощью преподавателя) решить основную лечебно-тактическую задачу у обследуемого больного - поставить правильный диагноз и разработать план лечения так, как это делает хирург.

Ежедневная курация больного способствует развитию практических навыков, необходимых при исследовании отдельных систем организма, учит правильно расшифровывать и обобщать полученные данные в сопоставлении с известными клиническими схемами, позволяет сделать обоснованное заключение и назначить современное лечение, соответствующее последним достижениям медицинской науки. Для этого студент должен уметь найти необходимые исходные данные в специальной литературе и сопоставить их с имеющимися у реального пациента.

Таким образом, работа с больным и над историей болезни учит не только практике исследования, но и анализу клинического материала, ориентации в медицинской литературе, способствует развитию клинического мышления.

История болезни - основной первичный и юридический документ, составляемый на каждого поступающего в стационар больного независимо от цели госпитализации, диагноза заболевания и длительности пребывания в стационаре. В неё заносятся жалобы больного, сведения о развитии болезни и из истории жизни, данные субъективного, объективного и дополнительных методов исследования, результаты ежедневного осмотра больных, консилиумов, проводимых диагностических и лечебных, в том числе оперативных, пособий. В истории болезни формулируется диагноз основного и сопутствующих заболеваний, разрабатывается план обследования и лечения пациента. Она содержит рекомендации по дальнейшему ведению больного после выписки его из стационара, диспансерному наблюдению, вопросам трудовой экспертизы.

В клинике студенты работают над академической и клинической историями болезни. Академическая история болезни является учебной. Она шире обычной, клинической, и содержит часть разделов, которых в последней нет. Ряд иссле-дований описывается подробно, как это не делается на практике. Однако в практической деятельности врач проводит все этапы исследования и анализа, но не оформляет их в виде записей. Студентам необходимо овладевать рядом навыков и исследований прежде, чем они станут выполнять их почти автомати-чески. Поэтому академическая история болезни является необходимой ступенью в подготовке и развитии умения и навыков практической врачебной деятельности. Она формирует главное - умение работать с больным. Отсутствие педантичности, неукоснительной последовательности, тщательности в исследовании, анализе и лечении приводит к трагическим ошибкам, исправить которые иногда невозможно. В изучении больного нет второстепенных, незначительных моментов.

Академическая история болезни является своеобразной дипломной работой. Она должна оформляться соответствующим образом. Надписи следует делать разборчиво, с выделением разделов. Все листы (вкладыши, схемы, рисунки, анализы) аккуратно подклеиваются или прошиваются. Не должно быть зачеркиваний и пропусков, все внесенные данные тщательно выверяются куратором. История болезни сдается на проверку за 2-3 дня до окончания цикла. На последнем занятии проводится ее защита с анализом допущенных ошибок.

Ниже приводится образец оформления титульного листа и подробная схема по составлению академической и клинической историй болезни, которой студент может пользоваться дома при самостоятельной подготовке к курации и у постели больного в клинике.

Расспрос по системам органов.

Этот раздел истории болезни является одним из самых трудных не только для студентов, но и для врачей. Однако работа над ним полностью окупается полученными ценными сведениями о больном. Фактически с помощью только слова производится последовательная проверка состояния большинства систем организма. Трудность состоит в том, что многие изменения в органах сопровождаются однотипными жалобами и только детальная их разработка в сопоставлении с другими признаками позволяет отнести те или иные расстройства к определенной системе органов.

Расспрос проводится в определенной последовательности, системно, в том же порядке, как будет проводиться объективное исследование. В этом логика работы с больным - сначала изучение органов по субъективным ощущениям, затем их объективное изучение куратором, в заключении - дополнительное обследование с помощью лабораторных и инструментальных методов. В результате возникает целостное и объективное представление о состоянии той или иной системы.

Приходится расспрашивать пациентов различного возраста, характера, темперамента, образовательного уровня. Вопросы больному следует задавать точно, кратко и конкретно. Разговор с больным должен быть корректным и тактичным. Пациент только тогда сообщит все необходимые данные, когда поверит в то, что врачу они безусловно необходимы.

Схема расспроса по системам органов.

Общее состояние - настроение, слабость, повышенная утомляемость, сон, аппетит, головокружение, одышка, сердцебиение, озноб, чувство жара.

Покровы и подкожно-жировая клетчатка. Кожа - изменения окраски, пиг-ментация, высыпания, кровоизлияния, зуд, жжение, боль, язвы, рубцы, уплотнения, раны. Волосы - выпадение, поседение, ломкость. Ногти - ломкость, неправильный рост, растрескивание, помутнение. Слизистые - жжение, кровоточивость, уплотнения, язвы. Подкожно-жировая клетчатка - уплотнения, болезненные участки, особенности развития и отложения.

Опорно-двигательный аппарат. У больного выясняют, нет ли болезненных ощущений в костях и суставах, их деформаций, ограничений подвижности, опухолеподобных образований. Затем расспрашивают об утомляемости и мышечной слабости при ходьбе, физической нагрузке; нет ли нарушения тех или иных движений, болей и неприятных ощущений в различных группах мышц, судорог. Указывают условия их возникновения.

Лимфатическая система, система крови, селезенка. Боль и припухлость в местах расположения лимфоузлов, боли в костях, неприятные ощущения (чувство тяжести) в левом подреберье. Признаки малокровия, повышение температуры, кровоточивость, высыпания и кровоизлияния на коже и слизистых.

Система органов дыхания - одышка, приступы удушья, затруднение вдо-ха и выдоха, боль в грудной клетке, охриплость голоса, кашель, выделение мокроты, ее количество и характер, кровохарканье.

Молочные железы - уплотнения, выделения из сосков, болезненные ощущения.

Сердечно-сосудистая система. Сердце - одышка, боли в области сердца, сердцебиения, перебои и замирание, отеки в отлогих местах, тяжесть в правом подреберье, головные боли, ощущение прилива к голове, пульсации, мелькание мушек.

Артерии конечностей - утомляемость при ходьбе и работе, зябкость и онемение пальцев кистей и стоп, похолодание конечностей, изменения кожи, перемежающаяся хромота. Вены конечностей - утомляемость, чувство тяжести, кожный зуд, судороги, отеки, расширение вен, изменения цвета кожи, образование язв голени и стопы.

Система органов пищеварения.

Полость рта, глотка, пищевод - сухость, слюнотечение, кровоточивость десен, состояние зубов, акт жевания и глотания, проходимость пищи, пище-водная рвота, боль при глотании в области позвоночника и грудины, рвота кровью.

Желудок и двенадцатиперстная кишка - аппетит, изжога, тошнота, отрыжка, рвота, сухость во рту, жажда, неприятный запах изо рта. Тяжесть в подложечной области после приема пищи и вздутие, шум плеска, боль в области желудка и двенадцатиперстной кишки, время ее появления, связь с приемом пищи, иррадиация.

Кишечник - боль в животе, тошнота, рвота, урчание, вздутие живота; характер стула - консистенция, примесь слизи, гноя, крови, зловонность. Чувство тяжести, боль в нижних отделах живота, промежности, выпадение прямой кишки, наличие геморроидальных узлов, ложные позывы на низ, полнота опорожнения кишечника, боль и зуд в области заднего прохода, форма каловых масс, примесь крови, слизи, гноя.

Печень и желчевыводящие пути - слабость, похудание, горечь во рту, возникновение боли после приема острой и жирной пищи, тошнота, рвота, желтушность кожи, кожный зуд, повышенная кровоточивость, изменения окраски мочи и кала, тяжесть и боль в правом подреберье.

Поджелудочная железа - тошнота, рвота, опоясывающие боли в верхних отделах живота, похудание, урчание в животе, поносы. Брюшная стенка -уплотнения, наличие дефектов, появление выпячивания при натуживании.

Мочевыделительная и половая системы - жажда, сухость во рту, отеки, боли в поясничной области, подвздошных областях, над лоном, в промеж-ности. Мочеиспускание - частота, болезненность, затруднения, полнота, характер струи, недержание мочи. Количество мочи, цвет. У мужчин - боль и жжение в уретре, мошонке, увеличение яичек, расширение вен. У женщин - боли в промежности, над лоном, выделения из половых органов.

Эндокринная система - следует изучить жалобы, указывающие на изме-нения функции щитовидной железы (раздражительность, плаксивость, дрожание конечностей, сердцебиение, похудание, утомляемость, вялость, ожирение, зябкость, повышение температуры); гипофиза (головные боли, сухость кожи, выпадение волос, боли в костях, жажда, полиурия). Обратить внимание на функцию паращитовидных желез (судороги, ломкость костей), надпочечников (утомляемость, слабость, потеря аппетита, тошнота, рвота, понос, пигментация кожи, похудание, парестезии, сердцебиение, расстройства менструального цикла, потенции, либидо). Необходимо провести расспрос о состоянии островкового аппарата поджелудочной железы (признаки возникновения гипер- или гипогликемии) и функции половых желез (вторичные половые признаки, половое влечение, половой акт, бесплодие, менструальный цикл).

Нервная и психическая сферы - головные боли, головокружение, сла-бость, память, сон. Боли в спине, пояснице, крестце, подреберьях, груди. Судороги, дрожание конечностей и головы, речь, письмо, парезы, параличи. Настроение, эмоциональная возбудимость, раздражительность, обидчивость, неуживчивость, ослабление воли, эксцентричность поступков, извращение влечений, отношение к окружающим, врачу, куратору, к своей болезни и проводимому лечению.

Схема академической истории болезни

1. Общие сведения о больном (паспортная часть).

2. Жалобы больного и их подробная характеристика.

3. История заболевания.

4. История жизни.

5. Данные общего объективного исследования.

6. Данные исследования местного статуса.

7. Предварительный диагноз и его обоснование.

8. План и методы обследования больного, данные дополнительных методов исследования.

9. Дифференциальный диагноз.

10. Окончательный диагноз болезни, ее осложнений, обоснование.

11. Диагноз сопутствующих заболеваний с кратким обоснованием.

12. Этиология и патогенез основного заболевания.

13. План и методы лечения больного.

14. Дневник.

15. Прогноз.

16. Эпикриз.

17. Список литературы, использованной при работе над историей болезни.

Общие сведения о больном (паспортная часть)

Фамилия, имя, отчество больного, пол, возраст, профессия, место работы и занимаемая должность, семейное положение, адрес, дата поступления в клинику (для экстренно госпитализированных больных указывается точное время).

Здесь же отмечаются: а) диагноз больного при направлении в отделение; б) диагноз при поступлении; в) клинический диагноз, поставленный куратором. Последний включает в себя диагноз основного заболевания и его осложнений, а также диагноз сопутствующих заболеваний.

Жалобы больного

Начав работу с больным, куратор выясняет, что беспокоило пациента на момент поступления в стационар. Каждая жалоба описывается подробно, то есть, указывается выраженность изменений, начало и предвестники, связь с чем-либо, быстрота нарастания, периодичность или постоянство. Жалобы больного нередко разнообразны и многочисленны, об одних говорит он сам, другие выявляются при активном расспросе. Среди них есть жалобы, относящиеся к основному и сопутствующим заболеваниям. В данном разделе описываются только те из них, которые относятся к заболеванию, ставшему поводом к госпитализации в хирургическое отделение.